肝衰竭診療指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肝衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群,病死率極高。多年來,各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索,但迄今尚無一致意見。2005 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議1 ,國(guó)內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診斷治療指南。為適應(yīng)臨床工作需要,規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療活動(dòng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家,制訂了我國(guó)第一部肝衰竭診療指南(以下簡(jiǎn)稱指南) 。本指南的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則,借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果,力求與國(guó)際接軌。其中推薦意見所依

2、據(jù)的證據(jù)共分為3 個(gè)級(jí)別5 個(gè)等級(jí)(表1) ,文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本指南旨在指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)肝衰竭的診斷治療作出比較合理的決策,并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過程,本指南不可能包括或解決肝衰竭診斷治療中的所有問題。因此,在針對(duì)某一具體患者時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)參照本指南,并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源,在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,制訂合理的診斷治療方案。隨著對(duì)肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深,本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。一、肝衰竭的定義和病因(一) 定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能

3、發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。國(guó)際胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)肝性腦病命名的建議見表2 。注:A :急性(acute) ;B :分流(bypass) ;C:肝硬化(cirrhosis)(二) 病因在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒) ,其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等) 。在歐美國(guó)家,藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病(表3) 。二、肝衰竭的分類和診斷(一) 分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度,肝衰竭可被分為四類(表4) :急性肝衰竭(acut

4、e liver failure ,ALF) 、亞急性肝衰竭( subacute liver failure ,SALF) 、慢加急性(亞急性) 肝衰竭(acute-on-chronic liver failure ,ACLF) 和慢性肝衰竭(chronic liver failure ,CLF) 。急性肝衰竭的特征是起病急,發(fā)病2 周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群;亞急性肝衰竭起病較急,發(fā)病15d26 周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群;慢加急性(亞急性) 肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償;慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病

5、等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 (二) 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1. 早期1) 極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。2) 黃疸進(jìn)行性加深( 血清總膽紅素171mol/ L 或每日上升17. 1 mol/ L) 。3) 有出血傾向, 30 % < 凝血酶原活動(dòng)度( prothrombin activity ,PTA) 40 %。4) 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2. 中期:在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)以下兩條之一者。1) 出現(xiàn)度以下肝性腦病和(或) 明顯腹水。2) 出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)

6、 ,且20 % < PTA 30 %。3. 晚期:在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)以下三條之一者。1) 有難治性并發(fā)癥,例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重2) 感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。3) 出現(xiàn)度以上肝性腦病。4) 有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等) ,PTA 20 %。(三) 診斷1. 臨床診斷:肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。1) 急性肝衰竭: 急性起病,2 周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分) 并有以下表現(xiàn)者。極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。出血傾向明顯,PTA 40 % ,且

7、排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。2) 亞急性肝衰竭:起病較急,15d26 周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者: 極度乏力,有明顯的消化道癥狀。黃疽迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10 倍或每日上升17. 1mol/ L 。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),PTA 40 %并排除其他原因者。3) 慢加急性(亞急性) 肝衰竭:在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。4) 慢性肝衰竭: 在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為: 有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)?？捎懈涡阅X病。血清總膽紅素升高,白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙,PTA 40 %。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn):組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及

8、預(yù)后判定上具有重要價(jià)值,但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低,實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn),在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)(慢性肝衰竭除外) ,肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死,壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度,可分為大塊壞死(壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/ 3) ,亞大塊壞死(約占肝實(shí)質(zhì)的1/ 22/ 3) ,融合性壞死(相鄰成片的肝細(xì)胞壞死)及橋接壞死(較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)) 。在不同病程肝衰竭肝組織中,可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前,肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒( HBV

9、) 感染所致的肝衰竭最為多見,因此本指南以HBV 感染所致的肝衰竭為例,介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。1) 急性肝衰竭: 肝細(xì)胞呈一次性壞死,壞死面積肝實(shí)質(zhì)的2/ 3 ;或亞大塊壞死,或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性,肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。2) 亞急性肝衰竭:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷,或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生,并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。3) 慢加急性(亞急性) 肝衰竭:在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。4) 慢性肝衰竭:主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成,可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死

10、。3. 肝衰竭診斷格式:肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷,而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中,完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期,建議按照以下格式書寫,例如:1) 藥物性肝炎急性肝衰竭2) 病毒性肝炎,急性,戊型亞急性肝衰竭(中期)3) 病毒性肝炎,慢性,乙型病毒性肝炎,急性,戊型慢加急性(亞急性) 肝衰竭(早期)4) 肝硬化,血吸蟲性慢性肝衰竭5) 亞急性肝衰竭(早期)原因待查(人院診斷)原因末明(出院診斷) (對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào))三、肝衰竭的治療(一) 內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療,針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施,并積極防治各種并

11、發(fā)癥。1. 一般支持治療1) 臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)( ) 。2) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)( ) 。3) 高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食;進(jìn)食不足者,每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素,保證每日6272 千焦耳(1500 千卡) 以上總熱量( ) 。4) 積極糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補(bǔ)充凝血因子( ) 。5) 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒( ) 。6) 注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生( ) 。2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療1) 針對(duì)病因治療或特異性治療: . 對(duì)HBV DNA 陽(yáng)性的肝衰竭患者,在知情同意的基

12、礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等( ) ,但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。. 對(duì)于藥物性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者,給予NO乙酰半胱氨酸(NAC) 治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC 靜脈滴注( ) 。. 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G ( ) 。2) 免疫調(diào)節(jié)治療:目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎) 等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌

13、情使用 ( ) 。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥,可酌情使用胸腺素1 等免疫調(diào)節(jié)劑( ) 。3) 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療:為減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1 脂質(zhì)體等藥物( ) ,但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。4) 其他治療:可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥;酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑,如NAC 和還原型谷胱甘肽等治療( O2) 。3. 防治并發(fā)癥1) 肝性腦病: 去除誘因,如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等( ) 。限制蛋白質(zhì)飲食( ) 。應(yīng)用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌腸,可酸化腸道,促進(jìn)氨的排出,減少腸

14、源性毒素吸收( ) 。視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物( ) 。酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡( ) 。人工肝支持治療( 參見本指南人工肝部分) 。2) 腦水腫: 有顱內(nèi)壓增高者,給予高滲性脫水劑,如20 %甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用( ) ; 襻利尿劑,一般選用呋塞米,可與滲透性脫水劑交替使用( ) ; 人工肝支持治療(參見本指南人工肝部分) 。3) 肝腎綜合征: 大劑量襻利尿劑沖擊,可用呋塞米持續(xù)泵入( ) ; 限制液體人量,24h 總?cè)肓坎怀^尿量加500700ml ( ) ;腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容

15、或加用特利加壓素( terlipressin) 等藥物,但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素,以免因腦血流量增加而加重腦水腫( ) ; 人工肝支持治療(參見本指南人工肝部分) 。4) 感染: 肝衰竭患者容易合并感染,常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素,同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn),并根據(jù)藥

16、敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥( O2) 。同時(shí)注意防治二重感染。5) 出血: 對(duì)門靜脈高壓性出血患者,為降低門靜脈壓力,首選生長(zhǎng)抑素類似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物) ( / ) ;可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時(shí),可急診手術(shù)治療( ) 。對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者,可給子新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子,血小板顯著減少者可輸注血小板( ) ,可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素,對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物( ) 。(二) 人工肝支持治療1. 治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置

17、,清除各種有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法,能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效( -2)。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange , PE) 、血液灌流( hemoperfusion , HP) 、血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption ,PBA) 、血液濾過( hemofilt ration ,HF) 、血液透析( hemodialysis , HD) 、白蛋白透析( a

18、lbumin dialysis ,AD) 、血漿濾過透析plasmadiafilt ration , PDF) 和持續(xù)性血液凈化療法(continuousblood purification ,CBP) 等。由于各種人工肝的原理不同,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用:伴有腦水腫或腎衰竭時(shí),可選用PE 聯(lián)合CBP、HF 或PDF ;伴有高膽紅素血癥時(shí),可選用PBA 或PE;伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí),可選用HD或AD( ) 。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且。還具備部分合成和代謝功能,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階段。2. 適應(yīng)證( )1) 各種原因引起的肝衰竭早、中期,PTA 在20 %-40 %之間和血小板> 50 ×109 / L 為宜;晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療,但并發(fā)癥多見,應(yīng)慎重;未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預(yù)。2) 晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。3. 相對(duì)禁忌證 ( )1) 嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。2) 對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。3) 循環(huán)功