讀書(shū)報(bào)告-急性胰腺炎

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 讀書(shū)報(bào)告-急性胰腺炎 2017級(jí)兒科規(guī)培醫(yī)師 向韻因?yàn)樵谘簝嚎戚嗈D(zhuǎn)期間，接觸了數(shù)例急性胰腺炎。最近學(xué)習(xí)了急性胰腺炎的幾個(gè)經(jīng)典指南，有些收獲，總結(jié)如下：急性胰腺炎是最常見(jiàn)的一種消化道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有超過(guò)27萬(wàn)人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過(guò)26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病。飲酒與膽石癥是其最常見(jiàn)的病因，約占所有急性胰腺炎的80%。其他少見(jiàn)病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應(yīng)大于1000m

2、g/dl；2. 腫瘤; 3. 藥物（如呋塞米、四環(huán)素、少數(shù)化療藥物等）；4. 外傷；5. ERCP術(shù)后；6. 遺傳；7. 感染8.自發(fā)性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足下面任意兩個(gè)條件）：1.典型的腹痛癥狀（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側(cè)）2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍3.B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查提示有胰腺炎表現(xiàn)一、 嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)最新指南急性胰腺炎診治指南，將AP嚴(yán)重度分為以下3級(jí)：輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP（moderatel

3、y severe acute pancreatitis，MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器），SAP病死率較高，為36%50%，如后期合并感染則病死率極高。器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考改良的Mars

4、hall評(píng)分（其中某個(gè)系統(tǒng)評(píng)分大于等于2為器官功能衰竭）。如下圖：根據(jù)修訂后的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（如下圖）：1.輕度（mild）：胰腺僅僅出現(xiàn)間質(zhì)水腫樣改變，沒(méi)有局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，80%左右的急性胰腺炎均為此類(lèi)型。2.中重度（moderately severe）：局部并發(fā)癥（胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等）或者一過(guò)性（<48小時(shí)）的器官功能衰竭3.重度（severe）：持續(xù)性（>48小時(shí)）的器官功能衰竭二、AP臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、

5、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮狀呈暗灰藍(lán)色，稱(chēng)Grey-Tumer征；可致臍周?chē)つw青紫，稱(chēng)Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。全身并發(fā)癥主要包括器官功能障礙/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH）或腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦病等。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）、胰腺假性囊腫、包裹性壞死（W

6、ON）和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。三、輔助檢查1.血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶在起病后612h開(kāi)始升高，48h開(kāi)始下降，持續(xù)35d血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍可確診為本病。但血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥（如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超過(guò)正

7、常值2倍。血清脂肪酶常在起病后2472h開(kāi)始升高，持續(xù)710d血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。2.血清標(biāo)志物  C反應(yīng)蛋白（CRP）：CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)AP的嚴(yán)重性。發(fā)病72h后CRP150mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。3.腹部超聲：是急性胰腺炎在發(fā)病初期2448小時(shí)的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查?？梢?jiàn)胰腺腫大及胰內(nèi)、胰周回聲異常，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道

8、疾病。因常受胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能作出準(zhǔn)確判斷。當(dāng)胰腺發(fā)生假性囊腫時(shí)，常用腹部超聲診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。4.腹部CT：平掃有助于確定有無(wú)胰腺炎；增強(qiáng)CT一般應(yīng)在起病5天后進(jìn)行，有助于區(qū)分液體積聚和了解壞死的范圍，旨在對(duì)胰腺炎程度進(jìn)行分級(jí)。四治療早期治療：1.目標(biāo)指導(dǎo)性補(bǔ)液：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過(guò)補(bǔ)液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說(shuō)來(lái)，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉（可能增加腎功能衰竭以及死亡率）。補(bǔ)液速度宜5-10ml/kg/h（但應(yīng)注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全）。補(bǔ)液目標(biāo)

9、是使心率<120次/分，平均動(dòng)脈壓65-85mmHg，尿量>0.5-1ml/kg/h，血細(xì)胞比容HCT在35%-44%之間。通常來(lái)說(shuō)，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量在2500-4000ml之間。2.抗生素的使用即便對(duì)于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來(lái)說(shuō)，所有指南均不推薦預(yù)防性的使用抗生素。因?yàn)楦鶕?jù)目前的十余個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)看，并沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。3.膽源性胰腺炎的治療多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，早期ERCP及括約肌切開(kāi)并不會(huì)降低局部/系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性膽道梗阻（膽總管擴(kuò)張，膽紅素升高）或

10、膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進(jìn)行治療。此外，對(duì)于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎復(fù)發(fā)。而對(duì)于壞死性膽源性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)（存在局部并發(fā)癥），為避免繼發(fā)感染，應(yīng)推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。4.營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)去認(rèn)為急性胰腺炎的患者應(yīng)該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對(duì)胰腺的進(jìn)一步刺激。而目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，如經(jīng)口進(jìn)食困難者可經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。5.其他類(lèi)型胰腺炎的處理對(duì)于酒精性胰腺炎

11、來(lái)說(shuō)，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時(shí)也要接受酒精戒斷的治療。而ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對(duì)于這類(lèi)人群來(lái)說(shuō)，預(yù)防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率：（1）導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作；（2）胰管支撐引流管；（3）直腸應(yīng)用NSAIDs類(lèi)藥物，如吲哚美辛。并發(fā)癥的處理1.腹腔室間隔綜合癥（ACS, abdominal compartment syndrome）腹腔內(nèi)高壓（IAH，intra-abdominal hypertension）是急性重癥胰腺炎的常見(jiàn)并

12、發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應(yīng)性下降等都是導(dǎo)致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內(nèi)壓力持續(xù)高于20mmHg同時(shí)伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見(jiàn)ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括：（1）鼻胃管引流、肛管排氣；（2）利尿劑治療，同時(shí)防止過(guò)度補(bǔ)液（3）使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯。如果上述治療方式無(wú)效，可考慮進(jìn)行開(kāi)腹減張。2.胰腺/胰周壞死通常情況下，胰腺/胰周無(wú)菌性壞死的處理同前，同時(shí)也不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。而對(duì)于壞死組織繼發(fā)感染處理起來(lái)就不太一樣了。診斷：（1）有感染的表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高；（2）CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見(jiàn)游離氣體；（3）FNA穿刺證實(shí)感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結(jié)果僅作參考。治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應(yīng)考慮進(jìn)一步干預(yù)治療。干預(yù)治療主要遵循兩個(gè)原則：1）延遲（delay）：大量證據(jù)表明，早期干預(yù)將增加患者并發(fā)癥發(fā)