讀書報告-急性胰腺炎

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 讀書報告-急性胰腺炎 2017級兒科規(guī)培醫(yī)師 向韻因為在血液兒科輪轉期間，接觸了數例急性胰腺炎。最近學習了急性胰腺炎的幾個經典指南，有些收獲，總結如下：急性胰腺炎是最常見的一種消化道疾病之一，據統計，美國每年有超過27萬人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了巨大的負擔。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病。飲酒與膽石癥是其最常見的病因，約占所有急性胰腺炎的80%。其他少見病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應大于1000m

2、g/dl；2. 腫瘤; 3. 藥物（如呋塞米、四環(huán)素、少數化療藥物等）；4. 外傷；5. ERCP術后；6. 遺傳；7. 感染8.自發(fā)性等。診斷標準（滿足下面任意兩個條件）：1.典型的腹痛癥狀（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側）2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍3.B超、CT或MRI等影像學檢查提示有胰腺炎表現一、 嚴重程度分級根據最新指南急性胰腺炎診治指南，將AP嚴重度分為以下3級：輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具備AP的臨床表現和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內恢復，病死率極低。中度AP（moderatel

3、y severe acute pancreatitis，MSAP）：具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內不能自行恢復）。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器），SAP病死率較高，為36%50%，如后期合并感染則病死率極高。器官功能衰竭診斷標準參考改良的Mars

4、hall評分（其中某個系統評分大于等于2為器官功能衰竭）。如下圖：根據修訂后的亞特蘭大標準（如下圖）：1.輕度（mild）：胰腺僅僅出現間質水腫樣改變，沒有局部或系統的并發(fā)癥出現，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。2.中重度（moderately severe）：局部并發(fā)癥（胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等）或者一過性（<48小時）的器官功能衰竭3.重度（severe）：持續(xù)性（>48小時）的器官功能衰竭二、AP臨床表現特點腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于全身炎性反應綜合征（SIRS）、

5、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者僅表現為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮狀呈暗灰藍色，稱Grey-Tumer征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。全身并發(fā)癥主要包括器官功能障礙/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內高壓（IAH）或腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦病等。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）、胰腺假性囊腫、包裹性壞死（W

6、ON）和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據。三、輔助檢查1.血清酶學檢查強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶在起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35d血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。但血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥（如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超過正

7、常值2倍。血清脂肪酶常在起病后2472h開始升高，持續(xù)710d血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關。2.血清標志物  C反應蛋白（CRP）：CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評估與監(jiān)測AP的嚴重性。發(fā)病72h后CRP150mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平增高提示預后不良。3.腹部超聲：是急性胰腺炎在發(fā)病初期2448小時的常規(guī)初篩影像學檢查?？梢娨认倌[大及胰內、胰周回聲異常，同時有助于判斷有無膽道

8、疾病。因常受胃腸道積氣的影響，對AP不能作出準確判斷。當胰腺發(fā)生假性囊腫時，常用腹部超聲診斷、隨訪及協助穿刺定位。4.腹部CT：平掃有助于確定有無胰腺炎；增強CT一般應在起病5天后進行，有助于區(qū)分液體積聚和了解壞死的范圍，旨在對胰腺炎程度進行分級。四治療早期治療：1.目標指導性補液：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過補液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說來，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉（可能增加腎功能衰竭以及死亡率）。補液速度宜5-10ml/kg/h（但應注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全）。補液目標

9、是使心率<120次/分，平均動脈壓65-85mmHg，尿量>0.5-1ml/kg/h，血細胞比容HCT在35%-44%之間。通常來說，第一個24小時的補液量在2500-4000ml之間。2.抗生素的使用即便對于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來說，所有指南均不推薦預防性的使用抗生素。因為根據目前的十余個隨機對照研究來看，并沒有證據認為預防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。3.膽源性胰腺炎的治療多個隨機對照實驗表明，早期ERCP及括約肌切開并不會降低局部/系統并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒有出現進行性膽道梗阻（膽總管擴張，膽紅素升高）或

10、膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進行治療。此外，對于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進行膽囊切除術以避免胰腺炎復發(fā)。而對于壞死性膽源性胰腺炎患者來說（存在局部并發(fā)癥），為避免繼發(fā)感染，應推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進行手術治療。4.營養(yǎng)支持過去認為急性胰腺炎的患者應該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對胰腺的進一步刺激。而目前多項隨機對照試驗表明，早期開始腸內營養(yǎng)有助于保護腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早（24小時內）開始經口進食，如經口進食困難者可經腸內營養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持。5.其他類型胰腺炎的處理對于酒精性胰腺炎

11、來說，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時也要接受酒精戒斷的治療。而ERCP術后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對于這類人群來說，預防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率：（1）導絲引導下操作；（2）胰管支撐引流管；（3）直腸應用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。并發(fā)癥的處理1.腹腔室間隔綜合癥（ACS, abdominal compartment syndrome）腹腔內高壓（IAH，intra-abdominal hypertension）是急性重癥胰腺炎的常見并

12、發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應性下降等都是導致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內壓力持續(xù)高于20mmHg同時伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括：（1）鼻胃管引流、肛管排氣；（2）利尿劑治療，同時防止過度補液（3）使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時進行神經肌肉阻滯。如果上述治療方式無效，可考慮進行開腹減張。2.胰腺/胰周壞死通常情況下，胰腺/胰周無菌性壞死的處理同前，同時也不需要常規(guī)應用抗生素。而對于壞死組織繼發(fā)感染處理起來就不太一樣了。診斷：（1）有感染的表現發(fā)熱、白細胞升高；（2）CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見游離氣體；（3）FNA穿刺證實感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結果僅作參考。治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應考慮進一步干預治療。干預治療主要遵循兩個原則：1）延遲（delay）：大量證據表明，早期干預將增加患者并發(fā)癥發(fā)