三度房室傳導(dǎo)阻滯VIP

1、病例討論病例討論病例介紹病例介紹。姜某，女，74歲，農(nóng)民。n 主訴：主訴：不能平臥1天，n 患者3年前出現(xiàn)雙下肢指凹性浮腫，無夜間憋醒及胸痛，曾住院治療，出院后未按醫(yī)囑服用藥物，癥狀時好時壞。近1年出現(xiàn)勞力性呼吸困難，反復(fù)住院治療。1天前不能平臥，胸悶氣短，無胸痛，4月8日急入院。既往史和個人史既往史和個人史n 既往：高血壓病史7年，血壓最高240/120mmhg，間斷口服硝苯地平緩釋片及替米沙坦，收縮壓常大于200mmhg。糖尿病史7年，皮下注射諾和靈30R胰島素，偶測指尖血糖大致正常。n 無煙酒嗜好史。入院體格檢查入院體格檢查n 脈搏：80次/分，血壓200/120mmHg,神志清，頸靜脈

2、怒張，雙肺底可聞及細濕啰音，心率80次/分，律齊。心界心尖部及主動脈第二聽診區(qū)可聞及舒張期3/6級雜音。肝肋下5cm，雙下肢指凹性水腫。n 輔查：入院時隨機血糖：3.4mmol/L入院時心電圖：輔助檢查輔助檢查n 肌紅蛋白 81.24ng/ml肌鈣蛋白：0.041ng/mln CK:76.88 U/L CK-MB:12.5U/L LDH:162.19U/Ln BNP：2215ng/ml 離子：鉀：5.37mmol/L 鈉：145mmol/L 鎂：1.2mmol/L n 氯：106mmol/L CO2：26.4mmol/Ln TC:7.24mmol/LTG:2.71mmol/Ln LDL-C:4

3、.45mmol/Ln BUN:13.9mmol/L CR:116.76mmol/Ln 胱抑素C：2.33mg/L n 尿微量白蛋白：6171.22mg/Ln 胸片:x xn 心臟彩超：入院診斷入院診斷n 1、冠心病 心功能4級 n 2、 2型糖尿病 糖尿病腎病n 3、高血壓病3級（極高危）診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 吸氧3L/分n 利尿強心（速尿20mg 2次/日 地高辛0.125mg1次/日）n 擴血管（單硝酸異山梨酯10mg 7小時泵入）n 諾和靈30R胰島素調(diào)整血糖（空腹5-9mmol/L餐后8.3-13.8mmol/L）n 控制血壓:硝苯地平緩釋片、替米沙坦（血壓波動于130-150/70-8

4、0mmHg）n 抗血小板（拜阿司匹林）調(diào)脂：辛伐他汀 等對癥治療診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 4月9日- 4月10日患者憋悶好轉(zhuǎn)，無胸痛，可平臥，查雙肺底啰音消失，血糖及血壓可以接受，未復(fù)查離子及心電圖。n 4月10日9:30行動態(tài)心電圖檢查。n 4月11日9時查房時患者出現(xiàn)暈厥，約5-7秒，未吐，無抽搐，清醒后述自昨夜起出現(xiàn)胸悶、頭暈，無暈厥，未報告值班醫(yī)生。急查心電圖如下：n 無P波，心室率27次/分，考慮交界區(qū)逸搏心律，給予心電監(jiān)護，予以阿托品0.5mg靜推，連續(xù)3次，心室率改善不理想，心室率最高39次/分。復(fù)查肌鈣蛋白：0.01ng/ml,肌紅蛋白 104.7ng/ml CK-MB:3.0ng/ml (0.25-5)n 10時予以氯化鈉100ml+異丙腎上腺素1mg緩慢靜點，維持心律于40次/分左右，并做好除顫準備，聯(lián)系上級醫(yī)院。n 隨診：已安置起搏器。靜點異丙腎后的心電圖如下：補充材料補充材料靜推阿托品后心電圖：心室率39次/分補充材料補充材料轉(zhuǎn)院后部分動態(tài)心電圖回報：疑問？疑問？n 為什么心衰已緩解而出現(xiàn)心