腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護理個案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Dixon)護理個案 一、直腸癌的概述1、定義：直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。 2、病因： （1）飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。 （2）直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎 （3）癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。 （4）遺傳因素以及遺傳易感性。 3、流行病學(xué)的變化： 中國人VS西方人 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75 （通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3）青年人（30

2、歲）直腸癌約占1015 （4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠側(cè) （5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)< 美國白人(69.8歲) 4、病理分型 （一）大體分型： (1).潰瘍型：約占50，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早 (2).腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好 (3).浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 潰瘍型 腫塊型（二）組織學(xué)分型： (1) 腺癌：約占7585，可分為乳頭狀和管狀腺癌。 (2)黏液腺癌：約占1020，惡性程度較高。 (3)未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 (4)其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。 5、擴散與轉(zhuǎn)移 (1)直接浸潤：浸潤

3、腸壁一周約需要12年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有13，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實，遠端切緣2 cm已足夠，1 cm亦可達到根治 ）。 (2)淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉(zhuǎn)移。 (3)血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。 (4)種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機會較少。 6、臨床表現(xiàn) （1）早期 直腸癌多數(shù)無癥狀。 （2）直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 （3）大便 逐漸變細，晚期

4、則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 （4）腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。二、患者基本資料姓名：某某 性別：男年齡：67歲 婚姻：已婚出生地：揚州 民族：漢【主訴】大便帶血二十天余【現(xiàn)病史】患者二十余天前無明顯誘因下出現(xiàn)大便表面帶血，鮮紅色，無粘液、膿液，伴大便次數(shù)增多，最多約2-3次/日，伴大便帶血，為暗紅色，量不多，無全身乏力，后至當?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡提示：直腸病變，考慮Ca，病理示：(直腸)中分化腺癌。今患者來我院要求進一步診治，門診擬“直腸癌”收入我科，病程中患者無畏寒發(fā)熱，無頭昏頭痛，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，精神狀態(tài)一般，食

5、納可，睡眠可，近期感無明顯消瘦。【既往史】 患者既往有高血壓病史,自服硝苯地平片，血壓控制可。有糖尿病病史，用胰島素控制血糖，平時控制尚可，否認“肝炎、結(jié)核”史，15年前有闌尾炎手術(shù)史，2年前有大隱靜脈曲張手術(shù)史，有“頭孢”類過敏史，否認重大外傷輸血史，否認藥物食物過敏史【個人史】 生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認飲酒及吸煙史，無特殊嗜好。【家族史】 否認有相關(guān)家族性遺傳病史。直腸指檢：肛門外觀正常，距肛緣約3cm，直腸后壁可及隆起型腫塊，2*3cm，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，腸腔無明顯狹窄，指端染血。腸鏡示:直腸病變，考慮Ca，病理示：(直腸)中分化腺癌實驗室檢查陽性指標：D-二聚體1.38mg

6、/l 血型：A型RH陽性三、手術(shù)步驟及配合 一、術(shù)前準備 敷料準備：剖腹包、直腸敷料包、手術(shù)衣 器械準備：大包、直腸專用包、腹腔鏡胃腸包 儀器準備：電刀、超聲刀（或Ligasure）、腹腔鏡系統(tǒng) 二、麻醉氣管插管全身麻醉 三、手術(shù)體位：患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。器械護士位于主刀對面。顯像系統(tǒng)位于手術(shù)床尾。 四、手術(shù)步驟 1. 建立通路Trocar位置：腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺

7、孔作為輔助操作孔。 2.探查腹腔：人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。 3.處理腸系膜下血管：向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合

8、筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。 4.游離乙狀結(jié)腸：將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。 5.游離直腸后壁：遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平 6.游離直腸后壁：遵循后方為先，側(cè)方

9、為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平 7.游離直腸側(cè)方：由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達盆底。 8.游離直腸前壁：顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。 9.處理直腸系膜：以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸

10、管。 10.切斷直腸：腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸，為達到1次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。 11.切除病變腸段：中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。 12.重建腸段連續(xù)性：遠端直腸擴肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。 13.沖洗及引流：生理鹽水沖洗創(chuàng)

11、面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出。 14.關(guān)閉切口圍術(shù)期護理術(shù)前訪視手術(shù)前一日訪視病人，了解患者病史，填寫術(shù)前訪視單，與患者交流后患者表示擔心術(shù)后疼痛，還有擔心手術(shù)效果，怕腫瘤侵犯其他器官，術(shù)后效果不理想，還有擔心術(shù)后肛門排便效果不好護理診斷排便習(xí)慣的改變 與直腸腫瘤有關(guān)焦慮 腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，患者擔心手術(shù)后的效果知識缺乏 缺乏直腸癌疾病方面的知識護理措施1. 向患者自我介紹，介紹手術(shù)室環(huán)境，幫助患者減輕顧慮2. 鼓勵患者樹立信心，配合手術(shù)術(shù)中護理護理診斷1有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中體位安置有關(guān)，與手術(shù)時間過長，患者年齡大有關(guān)護理措施

12、1.術(shù)前為病人安置舒適的體位，受壓部位墊襯墊，保持床鋪清潔、平整干燥。2.定時按摩皮膚受壓部位，術(shù)中體位安置牢靠，必要時調(diào)整手術(shù)床方向評價術(shù)后未發(fā)生皮膚完整性受損護理診斷2有感染的風(fēng)險：與術(shù)中免疫機制下降有關(guān)護理措施1.做好層流手術(shù)室的人員管理，減少人員流動2.嚴格執(zhí)行無菌操作3.術(shù)中應(yīng)該預(yù)防低體溫4.術(shù)前必要時預(yù)防性應(yīng)用抗生素評價術(shù)后未發(fā)生感染護理診斷3低體溫的風(fēng)險：與術(shù)中輸入大量液體，麻醉造成全身代謝減慢有關(guān)護理措施1.調(diào)高室溫2.術(shù)中用溫水沖洗3.病人上半身使用保溫墊，靜脈輸液使用加溫液體4.術(shù)中做好病人體溫監(jiān)測評價術(shù)后未發(fā)生低體溫五、術(shù)中注意事項：（1）注意無菌、無瘤操作。（2）腔鏡器械需檢查其功能完好性，使用前可用石蠟油抹一下，減少阻力，使器械使用時更順暢。（3）備好大中小鎖扣夾及鈦夾，保持隨時可以取用狀態(tài)，以備術(shù)中出血時能迅速取用。腔鏡下閉合器能迅速上釘取釘。（4）時刻關(guān)注病人病情變化，觀察有無皮下氣腫等狀況的發(fā)生，觀察手術(shù)進程，做好經(jīng)腹的準備。（5）術(shù)中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗布必須記清楚個數(shù)，并提醒