中醫(yī)治未病思想在糖尿病預(yù)防的價(jià)值和應(yīng)用

1、中醫(yī)治未病思想在糖尿病預(yù)防的價(jià)值和應(yīng)用十年論文機(jī)構(gòu)京都名師論文中心，正規(guī)全面的論文刊物為您提供職稱論文，畢業(yè)論文，碩士論文，醫(yī)學(xué)論文，教育論文等各類論文發(fā)表服務(wù)。摘要：糖尿病已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題。干預(yù)糖尿病前期是預(yù)防糖尿病發(fā)生，防止糖尿病病情發(fā)展的一個(gè)重要途徑。干預(yù)糖尿病前期符合中醫(yī)未病先防、既病防變的“治未病”思想。近年來一些學(xué)者針對中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期開展了較深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，彰顯臨床療效，探索其物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)理。目前這些研究可重復(fù)性差，缺乏可比性，迫切需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念來提高研究水平。關(guān)鍵詞：糖尿?。恢挝床。惶悄虿∏捌?；中醫(yī)藥；循證研究糖尿病是眾所周知的一種終身性慢性

2、疾病，特別是 2 型糖尿病由于其全球性的高發(fā)率和并發(fā)癥所致的高致殘率和病死率，使控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所需費(fèi)用極為高昂，給患者家庭和社會帶來了難以承受的負(fù)擔(dān)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有糖尿病人數(shù)已接近 5000 萬，這個(gè)數(shù)字大大超過了全歐美（將近2000 萬）的總和。據(jù)最保守的估計(jì)，我國糖尿病人門診和住院費(fèi)用每年最少需600 億元以上，已經(jīng)成為了一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題。如何防治糖尿病的發(fā)生是一個(gè)非常嚴(yán)峻的課題。應(yīng)用中醫(yī)“治未病”思想，在糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)，是預(yù)防糖尿病發(fā)生，防止糖尿病病情發(fā)展的一個(gè)重要途徑。中醫(yī)歷來主張“不治已病治未病”，糖尿病前期是中醫(yī)藥優(yōu)勢病種的優(yōu)勢階段已達(dá)成共識。1 治未

3、病思想溯源“治未病”一詞首見于素問四氣調(diào)神論篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”這段話從正反兩方面強(qiáng)調(diào)了治未病的重要性。唐代大醫(yī)家孫思邈是位重視治未病的醫(yī)家，他比較科學(xué)地將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個(gè)層次，“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。他反復(fù)告誡人們要“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無事之前”?？偨Y(jié)前人有關(guān)“治未病”的思想，“治未病”之義有三：一是未病先防，即注意保健，養(yǎng)護(hù)身心，預(yù)防疾病的發(fā)生；二是已病早治，既病防變，即有病要早治療，防止疾病的傳變發(fā)展；三是瘥后防復(fù)，擇時(shí)防

4、發(fā)，指疾病痊愈后積極采取措施促進(jìn)康復(fù)與防止復(fù)發(fā)?！爸挝床　崩砟钌钊胫嗅t(yī)學(xué)“預(yù)防治療康復(fù)養(yǎng)生”的各個(gè)環(huán)節(jié)。2 糖尿病防治重心應(yīng)前移干預(yù)糖尿病前期糖尿病前期（Prediabetes）是指血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括糖耐量減低（Impaired Glucose Tolerance，IGT）和空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose，IFG）。IFG 和 IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR），是糖代謝介于正常和 2 型糖尿病之間的中間狀態(tài)，目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病的中間階

5、段，稱之為“糖尿病前期”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)1此時(shí)已存在胰島素抵抗和 細(xì)胞功能異常的現(xiàn)象，并引起機(jī)體代謝功能異常，是最主要的糖尿病高危人群，也是心腦血管病變的高危因素，是代謝綜合征的重要組成成分之一。近年來，糖尿病的患者群趨于年輕化，是嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高，并發(fā)癥致殘率高，給社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。從醫(yī)療成本和 GDP 產(chǎn)出與消耗來看，這種“有病治病”的傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療模式，給社會造成極大浪費(fèi)，巨額的醫(yī)療支出僅僅通過加大國家衛(wèi)生投入，是無法從根本上解決的。研究證實(shí)，給予糖尿病前期患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防 80%的 2 型糖尿病發(fā)生，并有可能恢復(fù)正常糖代謝，降低心腦血管疾

6、病發(fā)病率，從而將明顯降低人群的死亡率，具有重要的意義。對糖尿病前期的干預(yù)，防止糖尿病的發(fā)生對全世界，尤其是發(fā)展中國家，是最具成本效益價(jià)值的。因此糖尿病防治重心應(yīng)前移干預(yù)糖尿病前期。目前糖尿病前期的治療以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為主，化學(xué)藥物治療糖尿病前期因安全性及經(jīng)濟(jì)因素還存在著很大爭議。中醫(yī)藥以其辨證施治、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)對于糖尿病前期的治療干預(yù)具有很大的優(yōu)勢。大量臨床研究表明，中藥降糖作用溫和，并有調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗的綜合調(diào)整作用，副作用小，患者易于接受，從患者血糖水平、心理接受程度及藥物副作用等綜合因素考慮，中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期更符合實(shí)際，更具有可行性。所以，以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)

7、，開展中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期的研究，對降低 2 型糖尿病的發(fā)生率，提高中醫(yī)藥防治糖尿病的水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，豐富中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，具有十分重要的意義。3 中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期的證據(jù)3.1 古代文獻(xiàn)干預(yù)糖尿病前期的證據(jù)早在黃帝內(nèi)經(jīng)素問奇病論中記載：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。“消渴，治之以蘭，除陳氣也”。指出“脾癉”為消渴(糖尿病)之前期階段，并指出其成因與飲食密切相關(guān)，肥甘厚味蘊(yùn)濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣化不利，更能化生他變，濕痰熱瘀

8、，久則煎熬真陰轉(zhuǎn)為消渴。為后世消渴病預(yù)防、飲食療法和治法的產(chǎn)生奠定了理論基礎(chǔ)。金匾要略則首創(chuàng)消渴病治療方藥腎氣丸。魏晉時(shí)期古今錄驗(yàn)方關(guān)于消渴病尿甜的論述是迄今為止世界上最早有關(guān)消渴病人小便發(fā)甜的記載，同時(shí)治療也較前有了極大進(jìn)步：第一，治療消渴病的方藥越來越多，既有針對主癥的，又有針對并發(fā)癥的；第二，藥物種類越來越豐富，除了運(yùn)用栝樓、黃連等清熱滋陰的藥物治療消渴病之外，難能可貴的是，此期醫(yī)家己經(jīng)認(rèn)識到消渴病患者除了采取藥物療法外，還應(yīng)配合飲食療法、運(yùn)動療法等非藥物療法方可取得理想療效，這一認(rèn)識在消渴病治療史上具有極為重要的意義。3.2 現(xiàn)代文獻(xiàn)干預(yù)糖尿病前期的證據(jù)很多中藥復(fù)方、單藥均能有效地防治

9、糖尿病，近年來一些學(xué)者開展了較深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，彰顯臨床療效，探索其物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)理?？傮w上看，以復(fù)方降糖中藥臨床研究較多，而實(shí)驗(yàn)研究偏少，臨床研究見表1229 、表 23034，實(shí)驗(yàn)研究見表 33537。4 治未病思想指引下糖尿病前期的循證研究治未病得以實(shí)現(xiàn)的前提是精確辨證，離開辨證論治也就談不上治未病。辨證論治體現(xiàn)了38“以病人為研究對象，追蹤證據(jù)，嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)，綜合證據(jù)，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐”的循證醫(yī)學(xué)思想。在治未病思想指引下糖尿病前期的循證研究應(yīng)從如下幾個(gè)步驟入手：4.1 文獻(xiàn)檢索，搞清基線上述中藥干預(yù)糖尿病前期的臨床研究結(jié)果表明：中醫(yī)藥聯(lián)合生活方式干預(yù)在阻止糖尿病的發(fā)生、降低空

10、腹血糖和餐后 2 小時(shí)血糖、降低餐后 2 小時(shí)胰島素水平以及降脂的作用較單純生活方式干預(yù)為優(yōu)；與二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮、阿卡波糖等西藥療效相比，雖降低 DM 發(fā)病率不及西藥，但具有增加糖調(diào)節(jié)受損復(fù)常率的作用，且無明顯不良反應(yīng)。但是目前研究存在如下問題：1）在用藥上種類繁多：如采用自擬方或本院制劑 19 篇；采用古方、專方 6 篇(六味地黃丸 2 篇等)；中成藥 15 篇。自擬方或院內(nèi)制劑質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，中藥復(fù)方39配伍的多樣性，藥物成分的復(fù)雜性及劑型不確定性，方劑中有效成分作用機(jī)制不明確性，給中醫(yī)藥對糖尿病前期干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化研究帶來了諸多困難。2）缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)：上述文獻(xiàn)中提到隨機(jī)對

11、照的 23 篇，但是對照組的設(shè)立過于簡單，沒有描述隨機(jī)方法；7篇未進(jìn)行隨機(jī)分組，使兩組均衡性不一致；3 篇根本未設(shè)立對照組；提到盲法的僅有 22、30篇，缺乏嚴(yán)格的盲法措施，數(shù)據(jù)說服力不強(qiáng)，可重復(fù)性差。3）觀察病例最多的 180 例22（治療組 60 例），觀察時(shí)間最短520 天，最長337 年，觀察周期長短不一，無法說明各種療法對糖尿病前期預(yù)后的長期療效及對并發(fā)癥發(fā)生的影響，各臨床報(bào)道間缺乏可比性。4）評價(jià)的療效指標(biāo)局限于對血糖、血脂、胰島素、腰臀比、體重指數(shù)等中間指標(biāo)，而結(jié)合終點(diǎn)指標(biāo)(糖耐量轉(zhuǎn)歸及 DM 發(fā)病率)評價(jià)的僅 3 篇。4.2 原始研究，補(bǔ)充證據(jù)針對上述臨床研究的不足，天津中醫(yī)藥

12、大學(xué) 973 課題組成員開展了金芪降糖片干預(yù)糖尿病前期的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)研究。研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究；樣本量：400 例，試驗(yàn)組、對照組各 200 例；研究藥物：金芪降糖片；對照藥物：金芪降糖片模擬劑；研究周期：2 周+24個(gè)月，其中篩選期 2 周，治療期 12 個(gè)月，停藥后再隨訪 12 個(gè)月；主要療效指標(biāo)：糖尿病發(fā)病率和血糖復(fù)常率；次要療效指標(biāo)：糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、糖化血紅蛋白、血脂。研究過程中研究者對各個(gè)中心進(jìn)行定期的監(jiān)察，要求醫(yī)生對患者進(jìn)行健康宣教，生活干預(yù)。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，規(guī)范的臨床研究補(bǔ)充中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期臨床研究的證據(jù)。4.3 實(shí)驗(yàn)研究，闡明

13、效應(yīng)機(jī)制在文獻(xiàn)檢索的過程中發(fā)現(xiàn)許多中藥都有治療糖尿病的功效，每味中藥的抗糖尿病活性成分及機(jī)制不盡相同，活性成分有生物堿、糖類、皂苷、黃酮、萜類、甾體、胰島素、硫鍵化合物、不飽和脂肪酸等；作用機(jī)制方面可以促進(jìn)胰島素分泌，增加胰島素的敏感性，增加胰島素受體，或增加不依賴胰島素代謝，或增加糖的無氧酵解等，以此改善癥狀，調(diào)節(jié)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝以達(dá)到降糖的目的。這些最新現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果，為中醫(yī)治療糖尿病提供了參考。但是文獻(xiàn)中提到糖尿病前期的實(shí)驗(yàn)不多，筆者僅查到三篇。作用機(jī)制研究一直是降糖中藥研究的薄弱環(huán)節(jié)，目前尚沒有一種中藥(復(fù)方及其有效成分和單體) 降糖作用的機(jī)制非常明確。要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

14、有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的最新研究成果，從減少葡萄糖在腸道的吸收，增加靶細(xì)胞上胰島素受體數(shù)量，增加胰島素敏感性，減少對胰島素的抵抗，減輕蛋白非酶糖化、抑制醛糖還原酶活性、抗氧化應(yīng)激，增加細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子，增加糖無氧酵解或不依賴胰島素的代謝等方面認(rèn)識中藥的降糖機(jī)制。從多角度、多層次認(rèn)識和研究中藥的藥效，挖掘中醫(yī)藥優(yōu)勢，以求從更高水平研究防治糖尿病及并發(fā)癥的方法。4.4 方法研究，建立規(guī)范中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期的臨床研究要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，統(tǒng)一規(guī)范：試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)采用研究者和治療實(shí)施者分開，采用雙盲雙模擬隨機(jī)設(shè)計(jì)，以確保隨機(jī)、雙盲的實(shí)施，研究者進(jìn)行定期的監(jiān)察，以確保試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)性。根據(jù)文

15、獻(xiàn)報(bào)道，選用藥物的藥效，進(jìn)行總結(jié)歸納，統(tǒng)一證型和辨證要點(diǎn)。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究需要多中心合作，需要多個(gè)單位、多名醫(yī)生的參與，簡化辨證要點(diǎn)，選擇簡練而準(zhǔn)確、能夠說明辨證特點(diǎn)的證候，便于不同中心、不同醫(yī)務(wù)人員做出相同的辨證結(jié)果，減少主觀因素干擾。根據(jù)糖尿病前期的特點(diǎn)選擇合理的判效指標(biāo)和療程，在藥物干預(yù)同時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，定期監(jiān)測。終點(diǎn)指標(biāo)采用血糖復(fù)常率，糖尿病轉(zhuǎn)化率；療效指標(biāo)選擇反應(yīng)即時(shí)血糖的空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)，同時(shí)要選擇反映患者一定時(shí)期總體平均血糖水平的糖化血紅蛋白或糖化血清蛋白，以保障試驗(yàn)的客觀性、科學(xué)性，療程要結(jié)合糖尿病前期臨床特點(diǎn)和選用觀測指標(biāo)生物學(xué)特性進(jìn)行

16、合理的設(shè)置。中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期的機(jī)制研究需要建立一種穩(wěn)定的、與人類發(fā)病情況相符合的糖尿病前期動物模型。糖尿病動物模型中存在著以下不足：發(fā)病機(jī)制還不清楚，動物模型的處理也多樣，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。許多動物模型研制的手段、方法、以及衡量模型成功與否的標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，造成了施加因素影響模型質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)造成人為誤差。動物模型的病理生理改變與臨床患者的病理生理變化相差較大，db/db 基因小鼠較好地模擬糖尿病的發(fā)病，對研究價(jià)值較大，但價(jià)格昂貴，應(yīng)用有限。5 展望糖尿病前期干預(yù)的意義重大，不僅能降低糖尿病的發(fā)病率，減輕國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也符合中醫(yī)“治未病”的思想。目前使用中藥治療糖尿病前期已顯示了一定

17、的優(yōu)勢，但任務(wù)仍是很艱巨的。確立中醫(yī)糖尿病前期的辨證規(guī)范，提高中醫(yī)研究者的科研設(shè)計(jì)能力，開展多中心、大樣本、長周期的循證研究和深入系統(tǒng)的作用機(jī)制研究是目前迫切需要的。參考文獻(xiàn)1趙進(jìn)喜.糖尿病前期的中成藥治療J.糖尿病新世界,2007,10(1):34-36.2隨子云.黃連溫膽湯對肥胖型糖耐量減低的干J四川中醫(yī),2009,27(4):69-71.3程紅衛(wèi),季艷丹,裴瑞霞.平糖降脂方聯(lián)合生活方式干預(yù)治療糖耐量減低(IGT)的臨床觀察J.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,4(3):211-212.4王保群,焦秀坤,陳雪玲.芪味糖平膠囊干預(yù)糖耐量減低的臨床研究J.疑難病雜志,2008,7(3):155-157.5王

18、永峰.參芪地黃湯對糖耐量減低患者血糖血脂的干預(yù)觀察J.河北中醫(yī),2008,30(5):473-474.6阮棋.參茂菠莫飲對脾虛濕滯型糖耐量減低者的療效觀察,福建中醫(yī)學(xué)院,2008,碩士學(xué)位論文7潘立文,文建華.降糖止消湯治療糖耐量減低的臨床觀察J.湖北中醫(yī)雜志,2008,30(11):30.8劉德慶,王凱豐,等.解郁活血湯干預(yù)糖耐量受損患者的臨床觀察J.中國臨床保健雜志,2007,10(2):182-183.9方朝暉.丹蛭降糖膠囊干預(yù)葡萄糖耐量低減療效觀察J.中國中醫(yī)急癥,2007,16(4):402-404.10高世榮.還原苦瓜素含片治療糖耐量減低療效分析J.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16

19、(2):126-127.11辛雪香.健脾補(bǔ)腎丸干預(yù)治療糖耐量減低 68 例臨床觀察J.河北中醫(yī),2007,29(4):302-303.12 姜國良,申國明,周,萍.三黃脂消飲改善糖耐量減低患者胰島功能的臨床研究J.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007, 28(21):25732574.13趙昱,仝小林,劉素賓,等.糖脂靈對糖尿病前期患者胰島 細(xì)胞一相分泌功能的影響J.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2006,12(11):53-55.14唐東暉.補(bǔ)陽還五湯加味治療糖耐量減低患者 IR 的臨床觀察J.黑龍江中醫(yī)藥,2006,17(3):15-17.15石王君,胡衍園,王清華.復(fù)方蒼術(shù)湯治療老年肥胖或超重合并糖耐量異

20、常 32 例臨床觀察J.中醫(yī)雜志,2005,46(1):24-25.16 陳超. 參芪降糖膠囊對糖耐量減低患者血糖及血脂水平的干預(yù)作用J. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(13)1681-1683.17戴芳芳.克糖靈顆粒干預(yù)治療糖耐量減低 32 例臨床觀察J.江蘇中醫(yī)藥,2005,26(11):24-2518陳妍,劉高華,楊燕.等金芪降糖片與二甲雙胍比較治療糖耐量減低的療效觀察J.天津醫(yī)藥,2005,33(11):726-727.19郝愛真,呼健,劉哲峰.等. 消渴化瘀片干預(yù)治療糖耐量減低的臨床觀察床研究J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(11):993-994.20楊濱,王五杏,霍偉,等

21、.糖康飲干預(yù)治療糖耐量低減臨觀察J.河北中醫(yī),2004,26(12):893-895.21李洪波. 益氣健脾方對原發(fā)性高血壓病糖耐量減低者生活質(zhì)量的影響J. 廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,6(3):11-13.22 倪青, 孟鳳仙. 降糖消脂飲對糖耐量減低者糖脂代謝及胰島素分泌功能的影響J. 中西結(jié)合,2003,32(12):53-56.23王輝,梁曉平,于曉明.六味地黃九對 IGT 的干預(yù)觀察J.遼寧中醫(yī)雜志,2002,29(12):758-759.24瞿聯(lián)霞.糖平散治療糖耐量異常的臨床觀察J.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,12(1):32.25魏愛生,孫豐雷,郎江明.消渴玉液治療糖耐量減退臨床研究J.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,25(4):259-260.26陳剛.健脾逆癉湯治療糖耐量減低 48 例J.四川中醫(yī),2001,19(11):43.27于健.銀杏葉提取物對糖耐量減退患者胰島素敏感性的干預(yù)作用J.山西中醫(yī),2002, 18(2):48-50.28何穎.丹參注射液對中老年糖耐量低減的影