臨床合理用藥原則與注意事項

1、臨床合理用藥原則與注意事項項軍莉（黑龍江省森工總醫(yī)院 150040）【中圖分類號】R969【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2011）20-0379-01每一藥物都有其固有的藥理作用。在質(zhì)的方面表現(xiàn)為選擇性作用，在量方面表現(xiàn)為作用強度與持久度。同一劑量的藥物在不同個體所形成的血藥濃度和作用部位的濃度不同，持續(xù)時間也不同，因而作用強度和維持時間也出現(xiàn)很大差異。要保證臨床上每個病人都能達(dá)到最大療效，最小不良反應(yīng)的治療目的，單純根據(jù)藥理作用選藥和用藥顯然是不夠的，必須掌握藥物作用因素，結(jié)合病人的具體情況和一些檢測數(shù)據(jù)，在嚴(yán)密的科學(xué)原則基礎(chǔ)上，根據(jù)情況做出具體處理。下面介紹臨床合理用藥幾

2、個必須考慮的原則及注意事項。1、血藥濃度測定與合理給藥：藥物的血藥濃度測定具有非常重要的意義，因為血藥濃度不僅是藥效動力學(xué)的根據(jù)，也是藥代動力學(xué)的主要內(nèi)容，特別是對安全幅度小，血藥濃度個體差異大，藥理作用強與血藥濃度密切相關(guān)，而治療效果不易在短期內(nèi)作出判斷的藥物，測定其血藥濃度，從而依據(jù)血藥濃度制定合理的給藥方案，是提高藥物療效降低毒性反應(yīng)的可行辦法之一。例如：洋地黃是治療心力衰竭療效確切的藥物，其缺點是最適劑量不易掌握，稍一不慎常致中毒，甚至死亡，或劑量不足達(dá)不到治療心衰的效果。特別是在長期使用該藥時，因功能變化或因更換別種強心甙，或因換用生物利用度不同的制劑，引起血藥濃度改變而導(dǎo)致意外。因

3、此有必要根據(jù)病人血藥濃度與藥物代謝有關(guān)的臟器功能，及前階段用藥情況來設(shè)計合理的給藥方案。2、肝功能與合理用藥：肝臟是代謝藥物的主要器官，有些藥物經(jīng)代謝時對肝臟有一定的毒性作用，肝功能不足時那些在肝解毒的藥物作用將加強并延長，而在肝活化的藥物則作用減弱。（1）如新生霉素、利福平等，當(dāng)肝功能不足時易引起藥物在體內(nèi)蓄積升高血藥濃度產(chǎn)生不良反應(yīng)，這類藥物應(yīng)慎用。有些藥物需要經(jīng)肝臟代謝的活化才能發(fā)揮藥理作用，以皮質(zhì)激素為例，腎上腺皮質(zhì)激素藥物如可的松在肝臟中轉(zhuǎn)化為氫化可的松時才能發(fā)揮藥效；同樣，強的松在肝臟中轉(zhuǎn)化為強的松龍才能發(fā)揮藥效，所以嚴(yán)重肝功能不良的病人藥物在肝中轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙，只有使用氫化可的松或

4、強的松龍才能發(fā)揮療效。（2）對肝功能有損害的抗生素：四環(huán)族抗生素在肝臟貯積顯著，并在膽汁中濃度很高，可510倍于血濃度，由此排入腸道而又再吸 收形成腸肝循環(huán)。大劑量靜滴四環(huán)素可引起脂肪浸潤性肝損害，嚴(yán)重者可以致死；孕婦尤易發(fā)生，所以肝功能不全者慎用。如國外報道有人以2.44.0g劑量四環(huán)素為6例孕婦治療急性腎盂腎炎，35天都出現(xiàn)黃疸，并在513日死亡，尸檢有4例肝臟腫大，6例脂肪變性累及肝小葉各部分，但未見壞死或炎癥。脂化紅霉素，如無味紅霉素，可引起膽汁淤積性黃疸，其發(fā)生率國外報告為5%10%，如包括隱性病例可高達(dá)40%。3、腎功能與合理用藥：腎臟是藥物的主要排泄途徑。腎功能不良時應(yīng)用主要經(jīng)腎

5、臟排泄的藥物，應(yīng)減少用藥或延長給藥時間，以防止排泄障礙血藥濃度過高而發(fā)生中毒。以抗生素為例，紅霉素主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不良時可以常規(guī)使用。青霉素主要經(jīng)腎臟排泄，但毒性極微，腎功能嚴(yán)重?fù)p害或不良時劑量只需略加調(diào)整。四環(huán)素類經(jīng)腎臟排泄，對腎臟有一定毒性，腎功能損害時不宜應(yīng)用?？敲顾丶皯c大霉素主要經(jīng)腎臟排泄且毒性較大，腎功能損害時要減量，并可按藥代動力學(xué)公式進行計算給藥劑量。因此可根據(jù)不同的腎功能情況來計算和調(diào)整給藥方案。4、身體狀況與合理給藥：根據(jù)疾病的性質(zhì)和病史衡量得失決定是否需要給藥。在確定主訴病因的同時，還要了解其他并存的疾病。例如老年哮喘病人就要了解有無高血壓，否則選用擬腎上腺素類藥物

6、治療可能發(fā)生危險，所以選藥不僅要有針對適應(yīng)癥，還要排除禁忌癥。5、半衰期與合理用藥：半衰期是藥代動力學(xué)中的一個重要參數(shù)，半衰期一般指血漿半衰期（t 1/2），即血漿藥物濃度下降一半所需要的時間。絕大多數(shù)藥物按一般動力學(xué)規(guī)律消除，因此半衰期有固定的數(shù)值，不因血漿濃度高低而改變。它反映藥物在體內(nèi)消除（排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲存等）速度即表示藥物在體內(nèi)的時量關(guān)系。每一個藥物都有各自的半衰期，由于藥物的半衰期各自不同，因此按照一般習(xí)慣每日給3次的給藥方案并不適合所有的藥物，更不適合每一個病人。為了維護恒定的有效濃度而達(dá)到滿意的治療效果，按一定的時間間隔給藥是必要的，在臨床上可適當(dāng)根據(jù)藥物的有效濃度結(jié)合半衰期

7、確定給藥時間更為合適。如磺胺嘧啶過去的給藥方案是成人每日4次，每次1g，首次2g作為沖擊量，并使用等量的碳酸氫鈉。近年來通過血藥濃度和半衰期研究，測得磺胺嘧啶的半衰期為1317小時，因此將磺胺嘧啶的給藥方案改為每日2次，每次1g，經(jīng)臨床證明即安全也有效。又如地高辛過去以緩給法給藥方案是每日3次，每次0.25mg，3天達(dá)到洋地黃化后，每天再用0.25mg維持，近年來通過對地高辛體內(nèi)過程的研究，藥代動力學(xué)計算半衰期為36小時，并經(jīng)臨床證明，地高辛可以每天只給0.25mg，8 天通過藥物的逐漸累積之后就能達(dá)到洋地黃化，之后以0.25mg維持即能達(dá)到滿意的療效又能減少中毒機會。以上是臨床合理用藥的基本原則與注意事項，一定要根據(jù)藥物的藥理特點，即藥效學(xué)及藥動