動(dòng)火等特種作業(yè)許可證

1、動(dòng)火（用火）作業(yè)許可證（ 級）記錄編號申請單位申請人用火裝置、設(shè)施 部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時(shí)間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時(shí)間年月日 時(shí) 分至年 月日時(shí) 分序號用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（） 塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取 覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4耀區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點(diǎn)周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其

2、他設(shè)備搭接8乙煥氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危害識別：申請用火基層單位意見生產(chǎn)單位意見（負(fù)責(zé)人簽字）廠級安全部門意見分廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月日年 月日年 月日年 月日完工驗(yàn)收：年 月日時(shí) 分 簽名：進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證編號施工單位所屬單位設(shè)施名稱原有介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人采樣分 析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目氧含量CO含量分析人分析結(jié)果采樣時(shí)間開工時(shí)間年 月日時(shí)分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，

3、并落實(shí)拆裝盲板責(zé) 任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空 氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧5 相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補(bǔ)充措施：1213危害識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見基

4、層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見廠級安全部門意見分廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月日年 月日年 月日。年 月日完工驗(yàn)收：年 月日時(shí)分 簽名：破土作業(yè)許可證編號申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號布時(shí)用電時(shí)間從 年 月日時(shí)分至年 月日時(shí)分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3布時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4施時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5布時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜

5、埋深大于O 7米7現(xiàn)場臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施8布時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求1O其他補(bǔ)充安全措施：臨時(shí)用電單位意見供電主管部門意見供電執(zhí)行單位意見年 月日年 月日年 月日完工驗(yàn)收：年 月日時(shí)分 簽名：編號施工單位所屬單位施工地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時(shí)間年 月日時(shí)分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名l作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴A、過濾式呼吸器B、空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程

6、規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈ll30米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12補(bǔ)充措施：危害識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月日年 月日年 月日完工驗(yàn)收年 月日時(shí)分 簽名：許可證編號施工單位建設(shè)單位施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電壓作業(yè)內(nèi)容填寫人開工時(shí)間年 月日時(shí)分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí)3地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A梯子；B、修坡道9備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明： A、普