放射性物品道路運輸經(jīng)營申請表

1、附件1放射性物品道路運輸經(jīng)營申請表放射性物品道路運輸1表第1頁 共5頁放射性物品道路運輸1表第2頁 共5頁受理申請機關專用放射性物品道路運輸經(jīng)營申請表說明1 .本表根據(jù)放射性物品道路運輸管理規(guī)定制作，申請從事放射性物品道路運輸經(jīng)營應當向所在地設區(qū)的市級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料（材料要求見第5頁）。2 .本表可向各級道路運輸管理機構免費索取。3 .本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息申請人名稱要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預先核準全稱負責人姓名經(jīng)辦人姓名通信地址郵 箱電 話手 機電子郵箱申請許可內容請在 內劃，不填注的視為無請?zhí)?/p>

2、寫擬申請的放射性物品道路運輸經(jīng)營范圍一、統(tǒng)稱 放射性物品二類放射性物品n類放射源W類放射源放射性藥品二、放射性物品分類 一類放射性物品 三類放射性物品 匚二I 三、放射源分類I類放射源 I I 出類放射源 II V類放射源 四、品名乏燃料 II如申請擴大放射性物品道路運輸經(jīng)營范圍的，請?zhí)顚懍F(xiàn)在從事放射性物品道路運輸經(jīng)營范圍一、統(tǒng)稱 放射性物品 二、放射性物品分類 一類放射性物品 三類放射性物品 三、放射源分類I類放射源I I出類放射源I Iv類放射源四、品名一乏燃料I一I二類放射性物品一n類放射源匚W類放射源匚二放射性藥品一 放射性物品道路運輸車輛信息已購置放射性物品道路運輸車輛情況序 號廠牌

3、 型號數(shù)量車輛類型車輛技 術等級總質量 （噸）核/E載 X （噸）車軸 數(shù)車輛外 廓長寬 高是否配備 啟效通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄儀功 能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫擬購置放射性物品道路運輸車輛情況序 號廠牌 型號數(shù)量車輛類型車輛技 術等級總質量 （噸）核/E載 X （噸）車軸 數(shù)車輛外 廓長寬 高是否配備 啟效通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄儀功 能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫放射性物品道路運輸1表第3頁 共5頁如申請擴大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況”表現(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況序車輛技總質量核/E載車軸車輛

4、外是否配備是否安裝 具有行駛廠牌車輛類型數(shù)量X廓長寬啟效通訊記錄儀功號型號術等級（噸）數(shù)（噸）高工具能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)12345678表格不夠，可另附表填寫設施設備情況面積或配備情況所有權現(xiàn)場核查情況（此欄由受理申請機關填寫）停車場地放射性物品道路運輸車輛停車區(qū)域消防設備安全防 護設備1234“安全防護設備”欄內填寫輻射防護用品、檢測儀器以及與車輛、倉儲有關的安全設備擬聘用從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位（工種）取得相應駕 駛證時間從業(yè)資格 證號從業(yè)資格 證類型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛

5、人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄放射性物品道路運輸1表第5頁 共5頁申請材料核對表請在 內劃，1 .放射性物品道路運輸經(jīng)營申請表（本表）匚I2 .擬運輸?shù)姆派湫晕锲奉悇e或者品名及運營方案匚|3 .企業(yè)章程文本匚4 .投資人、負責人身份證明及其復印件，經(jīng)辦人的身份證明及其復印件和委托書匚5 .擬投入車輛承諾書，內容包括專用車輛數(shù)量、類型、技術等級、通訊工具配備、總質量、核定載質量、車軸數(shù)以及車輛外廓長、寬、高等情況，專用車輛安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)情況。若擬投入專用車輛屬于已購置或者現(xiàn)有的，應提供行駛證、車輛技_術等級證書或者車輛技術檢測合格證及其復印件一6 .擬聘用有具備輻射防護與相關安全知識的安全管理人員的材料7 .擬聘用駕駛、押運、裝卸管理人員的從業(yè)資格證及其復印件，駕駛人員的駕駛證及其復口印件|_8 .具備停車場地的證明材料9 .有關安全生產(chǎn)管理制度和應急預案文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理聲明我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠我知悉如此表中有故意填寫的虛假