成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)脫位.doc

1、髖臼角和CE角髖臼角（SHARP角）：雙側(cè)淚點下緣連線和淚點下緣與髖臼外上緣聯(lián)結(jié)線夾角。2歲兒童48°，4歲為42°，15歲以上應(yīng)小于40°；若髖臼角大于正常值，提示髖臼發(fā)育不良。CE角（ CENTER-EDGE ANGLE）：股骨頭中心垂線和中心與髖臼外上緣連線夾角。成人25°以上正常，20°以下提示先天性髖臼發(fā)育不良。 成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)脫位2010-11-17 11:41:33 shenjie · 專家發(fā)言 成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)脫位是嬰幼兒及兒童期的相同疾病的延續(xù)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位有

2、共同的致病因素，也分享相似的伴隨畸形，其區(qū)別在于股骨頭與髖臼之間的對應(yīng)關(guān)系，即前者股骨頭仍有不同程度的髖臼覆蓋，而后者股骨頭則完全從髖臼內(nèi)脫出。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位在我國是髖關(guān)節(jié)最常見的病變之一，據(jù)北京積水潭醫(yī)院矯形骨科1227 例1556 髖非創(chuàng)傷性初次人工全髖置換術(shù)患者的病因分析發(fā)現(xiàn)，因髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖脫位，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛與骨關(guān)節(jié)炎晚期而行髖關(guān)節(jié)置換的患者共有352 例 415 髖，占總數(shù)的29 %，數(shù)量位居第二，僅次于股骨頭壞死的病因。其中男性67 例，女性285 例，男：女= 1：4。髖關(guān)節(jié)完全脫位者25 例31 髖，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴不同程度半脫位者327 例385 髖。

3、雙側(cè)置換者64 例，平均手術(shù)年齡54 歲（17 - 86 歲）。病因?qū)W成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖脫位是由于嬰幼兒期的相關(guān)病變遷延直成年而來，前者可以因為髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形較輕，無臨床癥狀而在嬰幼兒期被忽略，成年后拍片時偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)，或因為嬰幼兒期髖關(guān)節(jié)脫位的治療效果不理想而殘留的髖關(guān)節(jié)畸形。而后者在幼兒期即發(fā)生步態(tài)異常，不易被家長忽略，但是由于各種原因治療不及時、治療效果不佳或未曾治療而拖延至成年。本病的病因?qū)W在兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良一章中已有詳細描述，這里不予贅述。病理解剖特點髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人髖臼關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為不同程度的狹窄和傾斜，隨著畸形和半脫位嚴(yán)重程度的增

4、加，關(guān)節(jié)面對股骨頭的覆蓋越來越小，關(guān)節(jié)面傾斜度也隨之增大，髖臼變淺，對股骨頭的包容越來越差。髖關(guān)節(jié)中心逐漸外移和上移。大部分病人髖臼前傾角明顯增大，約1/6 病人會出現(xiàn)臼頂?shù)暮髢A。因腦癱引發(fā)的髖發(fā)育不良髖臼后傾的幾率更大。當(dāng)股骨頭完全脫位后原真臼發(fā)育遲緩，甚至失去髖臼的形態(tài)，外觀極小，呈三角形臼窩，前壁極薄，臼內(nèi)被增厚的關(guān)節(jié)囊和纖維組織充填。股骨頭外觀可以正常，或出現(xiàn)不同程度的扁平、小頭、大頭或方頭畸形。股骨頸干角增大，呈髖外翻畸形；股骨前傾角增大，大粗隆的位置移向后方。股骨頭和髖臼形態(tài)的異常造成了兩者之間的吻合度的改變，關(guān)節(jié)面吻合度不佳是引發(fā)髖關(guān)節(jié)迅速退變的主要原因。完全脫位的股骨近端髓腔狹

5、窄，形態(tài)異常，因此在準(zhǔn)備人工關(guān)節(jié)置換時假體的選擇應(yīng)特別慎重。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病人的關(guān)節(jié)盂唇較正常人明顯肥厚。半脫位的狀態(tài)下肥厚的關(guān)節(jié)盂唇常常嵌入關(guān)節(jié)面，或因嚴(yán)重磨損導(dǎo)致盂唇的撕裂和退化，引發(fā)髖關(guān)節(jié)交鎖癥狀。關(guān)節(jié)盂唇的異常和髖臼后傾還能夠?qū)е麦y關(guān)節(jié)撞擊綜合征，進一步加重關(guān)節(jié)的退化和增生。髖臼負(fù)重面的狹窄和頭臼吻合程度的異常使關(guān)節(jié)負(fù)重面的應(yīng)力顯著增大，繼而引發(fā)關(guān)節(jié)的退行性變，導(dǎo)致軟骨面磨損，股骨頭和髖臼負(fù)重區(qū)的骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)周圍骨贅形成。髖臼內(nèi)壁的簾狀骨贅形成是本病的特點之一。當(dāng)股骨頭完全脫位時髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織亦隨之發(fā)生了結(jié)構(gòu)性改變。關(guān)節(jié)囊明顯增厚并隨股骨頭脫位走行而延長；股骨前傾角的極度增

6、大導(dǎo)致的大粗隆后位轉(zhuǎn)移，使臀中肌的附麗點不但因脫位而上移，同時因大粗隆的后位而轉(zhuǎn)向髖關(guān)節(jié)的后方；臀大肌，髂腰肌的附麗點上移，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境明顯改變；髖關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)相對短縮，因此，高度脫位的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在假體復(fù)位時，應(yīng)特別注意股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的張力，超過3-4cm 的下肢延長應(yīng)采取股骨短縮措施，并考慮恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，特別是臀中肌的走形方向，以重建髖關(guān)節(jié)的生物學(xué)環(huán)境。臨床表現(xiàn)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良多見于女性。有些患者毫無癥狀，只在拍X 線片時偶然發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患者在20-40 歲之間出現(xiàn)臨床癥狀，雙側(cè)病變明顯多于單側(cè)。早期的癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動時的隱痛和酸脹不適感，長時間的行走會加重疼痛癥

7、狀，例如長時間的購物后大腿根部或臀部深方酸脹，發(fā)困，經(jīng)過一夜的休息次日癥狀會完全消失。這種癥狀常常持續(xù)較長時間才會讓患者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的異常而就診。隨著時間的推移癥狀逐漸加重，最終經(jīng)休息后疼痛仍然不能緩解。此外，還容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疲勞感和外展肌無力以及大粗隆處的疼痛等。少數(shù)患者以髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)的“閃痛”為首發(fā)癥狀，這種關(guān)節(jié)交鎖的癥狀與膝關(guān)節(jié)的半月板病變相似。隨著癥狀的逐漸進展，有些病人會出現(xiàn)不同程度的跛行。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)與半脫位的程度和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的程度明顯相關(guān)。髖關(guān)節(jié)完全性脫位的臨床表現(xiàn)與脫位的股骨頭和髂骨之間是否存在假關(guān)節(jié)密切相關(guān)。如果雙側(cè)股骨頭不與髂骨構(gòu)成假關(guān)節(jié)，股骨頭頂在髂骨外的肌

8、肉和軟組織中，這種狀態(tài)下病人的髖關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定，臀中肌無力，跛行嚴(yán)重，雙側(cè)脫位呈現(xiàn)典型的“鴨步”步態(tài)，單側(cè)脫位表現(xiàn)為患側(cè)的短肢和臀肌步態(tài)，軀干向患側(cè)大幅晃動；該類型的病人終生不出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的退行性變，因而不會出現(xiàn)嚴(yán)重的髖部疼痛。如果脫位的股骨頭與髂骨構(gòu)成假關(guān)節(jié)，這種假關(guān)節(jié)能夠部分加強股骨頭的穩(wěn)定性，跛行的原因主要為臀中肌無力，跛行步態(tài)的晃動程度較無假關(guān)節(jié)形成的病人稍輕，而假關(guān)節(jié)的退行性變將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重疼痛，活動障礙和關(guān)節(jié)的固定畸形。（圖1：無假關(guān)節(jié)形成的高度脫位，圖2，有假關(guān)節(jié)形成的高度脫位）圖 1  無假關(guān)節(jié)形成的高度脫位 圖 2  有假關(guān)節(jié)形成的高度脫位&#

9、160;骨科檢查完整的骨科檢查包括步態(tài)，關(guān)節(jié)活動度，肌力，肢體長度等測量和特殊的檢查方法。步態(tài)：髖關(guān)節(jié)交鎖急性發(fā)作時會出現(xiàn)疼痛步態(tài)（antalgic gait）。臀肌步態(tài)的嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)的脫位程度呈正相關(guān)。完全性脫位的臀肌步態(tài)最為嚴(yán)重，單純性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的步態(tài)則無異于正常人。關(guān)節(jié)活動度：髖關(guān)節(jié)的活動度與a). 髖臼對股骨頭的包容度 b). 髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度這兩種因素密切相關(guān)，單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的關(guān)節(jié)活動度通常是正常的，隨著股骨頭包容度的下降和髖關(guān)節(jié)半脫位的程度增加髖關(guān)節(jié)的活動度也隨之增大，完全脫位的活動度則極度異常增大。當(dāng)出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎后關(guān)節(jié)活動度會逐漸下降。肌力：單

10、純髖發(fā)育不良的患者髖關(guān)節(jié)周圍肌力完全正常。隨著半脫位程度的增加外展肌力將隨之下降，完全性脫位可以表現(xiàn)為完全性的外展肌無力，同時伴有髂腰肌和內(nèi)收肌的力弱，但是臀大肌和股四頭肌的肌力正常。肢體長度：雙側(cè)對稱性病變的患者雙下肢等長。單側(cè)病變的患側(cè)因半脫位的程度或完全脫位而出現(xiàn)患肢短縮。值得注意的是單側(cè)完全性脫位的患者雖然表現(xiàn)為患肢外觀的縮短，但是絕對長度（雙下肢全長片的骨性測量）常常增加，這一現(xiàn)象會影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肢體長度的調(diào)整，應(yīng)予以特別關(guān)注。特殊檢查方法：Trendelenburg 試驗：檢查髖關(guān)節(jié)的外展肌力。檢查者在患者的后方。讓患者患側(cè)單腿站立，對側(cè)屈髖屈膝90 度，觀察雙側(cè)髂后上棘的

11、水平。正常情況下對側(cè)髂后上棘的水平高于站立側(cè)，如果出現(xiàn)患側(cè)髖外展肌無力，則對側(cè)髂后上棘的水平明顯低于站立側(cè)（圖3：Trendelenburg 試驗。A：陽性；B：陰性）。 圖 3 Trendelenburg 試驗。A：陽性；B：陰性Alice 征：觀察雙下肢是否等長?；颊咂脚P位，雙膝屈曲90 度，觀察雙側(cè)膝關(guān)節(jié)高度是否在同一水平，并能夠判斷肢體不等長的發(fā)生部位是在脛骨（雙小腿不等長）或股骨或髖關(guān)節(jié)（雙小腿等長，大腿不等長）。 恐懼試驗（Apprehension Test）：髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者可能會出現(xiàn)該陽性?；颊哐雠P位，患髖過伸，外展外旋（圖4：恐懼試驗（Apprehension Test

12、）。由于股骨頭前覆蓋的缺損，患者會出現(xiàn)不適或不穩(wěn)定感。圖 4  Apprehension Test 4“腫塊征”（Lump sign）：對于偏瘦的髖關(guān)節(jié)半脫位的病人，伸髖外旋可能會在腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個腫塊，它是由于股骨頭頂著髖關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊造成的。 5撞擊試驗（Impingement Test）：可用來確認(rèn)髖臼盂唇的病變?；颊哐雠P位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，被動屈髖約90 度，內(nèi)收（圖5：撞擊試驗（Impingement Test）。屈髖內(nèi)收使股骨頸與臼緣接近。附加的內(nèi)旋會在盂唇處產(chǎn)生剪力，引起末梢神經(jīng)的刺激癥狀。如果有髖臼唇撕裂或退變，則會產(chǎn)生腹股溝區(qū)的銳痛。 圖5  撞擊試

13、驗（Impingement Test） 6自行車試驗（Bicycle Test）：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，然后患者做蹬自行車的動作，檢查者則在大粗隆后外緣觸診（圖6：自行車試驗（Bicycle Test）。 如果出現(xiàn)大粗隆處疼痛，提示外展肌無力。壓痛最常見的部位位于臀中肌的后緣。檢查者通過在大粗隆滑囊上的直接觸診可能會觸及摩擦感（Crepitus），而患者可能會有像“關(guān)節(jié)內(nèi)有沙”的感覺。 圖6  自行車試驗（Bicycle Test） 伴隨癥狀和畸形腰前凸增大與腰痛：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)完全脫位的病人常伴有代償性腰前凸增大，單側(cè)脫位的病人常伴有腰椎代償性側(cè)彎，腰椎出現(xiàn)退行性變

14、之后會發(fā)生相應(yīng)的腰痛和椎管狹窄的癥狀。膝外翻畸形：Wedge 等人（1979）在總結(jié)髖關(guān)節(jié)先天性疾病的自然轉(zhuǎn)歸中談到單側(cè)髖脫位患者中30%出現(xiàn)同側(cè)膝外翻和膝骨關(guān)節(jié)炎改變。Kandemir 等人（2002）的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重髖發(fā)育不良或完全性髖脫位（Crowe III-IV 期）的患者由于髖關(guān)節(jié)中心外移，下肢機械軸在膝關(guān)節(jié)水平向外偏移，股骨內(nèi)髁的垂直向發(fā)育明顯增大，最終引發(fā)代償性膝外翻畸形。單側(cè)脫位的患者伴有膝外翻畸形的比率較雙側(cè)髖脫位為高。足畸形：Westberry 等人（2003）通過對349 例原發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的病人9 年后隨訪發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)髖臼發(fā)育不良畸形。Carney 等人（200

15、6）對51 例原發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的病人做髖關(guān)節(jié)X 線檢查，發(fā)現(xiàn)8 例病人髖臼指數(shù)>28°。影像學(xué)表現(xiàn)常規(guī)X 線片檢查髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者常規(guī)X 線片檢查包括骨盆前后位片和False Profile（Faux Profile）位片，以及髖關(guān)節(jié)外展功能位片。骨盆前后位片（Anteroposterior Radiograph）骨盆前后位片是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基本檢查方法，也是成人髖關(guān)節(jié)疼痛的第一步影像學(xué)檢查。骨盆前后位片的體位要求站立位（骨盆和髖的生理位置），下肢約20 度內(nèi)旋，以抵消股骨的前傾。判斷骨盆X 線片是否是真正的前后位片需要觀察閉孔和髂窩的外形和對稱程度，以及雙側(cè)股骨頸是否

16、處于真正的前后位。骨盆前后位片觀察的內(nèi)容包括：a). 髖臼側(cè)：髖臼頂負(fù)重區(qū)（眉弓）的傾斜程度；負(fù)重區(qū)寬度的變化；髖臼對股骨頭的包容程度；髖臼前傾角的變化；髖臼緣關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)的鈣化點；以及囊性改變，軟骨下骨硬化程度和髖臼內(nèi)緣和外緣是否有增生，等等。b). 股骨側(cè)：股骨頭的形態(tài)是否正常；是否出現(xiàn)股骨頭變扁等形態(tài)上的變化；股骨頭負(fù)重區(qū)骨硬化程度，囊性改變的大小及數(shù)量，股骨頭邊緣是否有骨贅形成；股骨頭頸干角和前傾角的變化；以及大粗隆高度的變化，等等。c). 全關(guān)節(jié)：觀察髖臼與股骨頭負(fù)重區(qū)的吻合度；股骨頭半脫位的程度；髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的改變以及髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，等等。d). 髖關(guān)節(jié)完全脫位的觀察：股骨頭

17、脫位的高度；是否與髂骨構(gòu)成假關(guān)節(jié)；真性髖臼的形態(tài)和大小的變化；股骨頭的形態(tài)改變；以及假關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，等等。骨盆前后位X 線片上可測量的指標(biāo)包括：（1）Wiberg 外側(cè)CE 角；（2）臼頂傾斜角；（3）Shenton氏線；（4）髖臼角（Sharp 角）；（5）股骨頭覆蓋率；（6）股骨頭外側(cè)和向上移位的程度；（7）髖臼的前后傾和交叉征。（8）骨關(guān)節(jié)炎的程度。1Wiberg 外側(cè)CE 角： 異常的Wiberg 外側(cè)CE 角是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的標(biāo)準(zhǔn)之一。這個角度用來評估骨性髖臼在股骨頭上方和外側(cè)的覆蓋。Wiberg 報道正常髖關(guān)節(jié)的外側(cè)CE 角均大于25 度，2025 度為臨界值，而小于

18、20 度則可診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（圖7： Wiberg 外側(cè)CE 角）。圖7：Wiberg 外側(cè)CE 的測量方法 2臼頂傾斜角（Acetabular Index Angle）： 臼頂傾斜角被用來評價冠狀位上髖臼頂?shù)姆较?，和股骨頭外上方的覆蓋。髖臼的關(guān)節(jié)承重面在X線片上表現(xiàn)為外形類似“眉弓”的硬化帶（Sourcil cotyloïien）。正常的臼頂傾斜角在010 度之間。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人該角度通常大于10 度（圖8：臼頂傾斜角（Acetabular Index Angle）。 圖8：臼頂傾斜角的測量方法 3Shenton 氏線： 股骨頸內(nèi)側(cè)緣與閉孔上緣之間的連

19、線。正常髖關(guān)節(jié)的Shenton 氏線是連續(xù)的弧線，如果該弧線不連續(xù)，說明髖關(guān)節(jié)有不同程度的半脫位（圖9：Shenton 氏線）。圖9：Shenton 氏線示意圖 髖臼角（Acetabular Angle，Sharp 角）：觀察髖臼傾斜的程度。即髖臼外緣與淚滴下緣之間的連線，與骨盆水平線之間的夾角。正常值<40°（圖10：髖臼Sharp 角）。圖10：髖臼Sharp 角股骨頭覆蓋率股骨頭覆蓋率是指股骨頭被骨性髖臼覆蓋的百分比。即股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣的距離與股骨頭內(nèi)外緣之間距離的百分比。正常的超過80%。小于75%為病理性髖臼覆蓋不良（圖11：股骨頭覆蓋率）。圖11：股骨

20、頭覆蓋率示意圖 股骨頭外移和上移的程度AP 位片上還可測量股骨頭向外側(cè)和向上移位的程度，并與對側(cè)做比較。股骨頭向外側(cè)移位的距離可通過測量股骨頭內(nèi)緣和髂坐線或淚滴外緣的最短距離來確定；股骨頭向上移位的程度則通過測量股骨頭下緣與髖臼下緣的最短距離來表示（圖12：股骨頭外移和上移程度）。 圖12：股骨頭外側(cè)和向上移位程度的測量 髖臼的前后傾和交叉征大多數(shù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者的髖臼是過度前傾的，但是有高達1/6 的患者髖臼為后傾。髖臼后傾也是引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的因素之一。正常髖臼的前壁覆蓋1/3 的股骨頭，后壁覆蓋1/2 的股骨頭，髖臼前后緣的連線只在臼頂?shù)耐鈧?cè)相交。髖臼后傾的患者在骨盆

21、前后位片上會有交叉征（Cross-overSign）陽性的表現(xiàn)（圖13：右髖后傾，交叉征（+）；左髖正常前傾）。圖13：右髖后傾，交叉征（+）；左髖正常前傾 骨關(guān)節(jié)炎的程度骨關(guān)節(jié)炎的存在及程度用Tönnis 分期(1987)評估: 0 期：沒有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；1 期：股骨頭與髖臼出現(xiàn)輕度的骨硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄或股骨頭形態(tài)輕度變形；2 期：股骨頭內(nèi)小囊性變，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，股骨頭形態(tài)中度變形；3 期：股骨頭或髖臼大囊性變，關(guān)節(jié)間隙重度狹窄，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。 二False Profile 位片（Faux Profile Radiograph）False Profil

22、e 位片用于評估髖臼的前覆蓋。這個體位片是由Lequense 和Sèze 于1961 年定義的。它是骨盆真正的側(cè)位片，可用來測量髖臼的前覆蓋，可能更利于發(fā)現(xiàn)開始于髖關(guān)節(jié)前緣的退行性改變。False Profile 位片的重要性還在于有些患者在骨盆前后位片上的表現(xiàn)是正常的，只有在FalseProfile 位片上才能發(fā)現(xiàn)他們髖臼前覆蓋的缺損。 Lequense False Profile 位片的體位要求患者站立（髖關(guān)節(jié)應(yīng)力位像），骨盆相對于底片旋轉(zhuǎn)65 度。合格的片子上顯示兩個股骨頭之間的距離等于一個股骨頭的寬度。前覆蓋的測量指標(biāo)是Lequense 前方CE 角（圖15：A：False

23、Profile 位攝片示意圖；B：前方CE 角測量方法）。這個角度評價股骨頭的前上方覆蓋，正常值應(yīng)大于25 度（圖16：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的X-線False Profile 片，顯示髖臼前方覆蓋不良，前CE 角減?。?圖15-A：False Profile 位攝片示意圖圖15-B：前方CE 角測量方法 圖16：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的X-線False Profile 片，顯示髖臼前方覆蓋不良，前CE 角減小 髖關(guān)節(jié)外展30 度前后位片該位置拍片的目的用于評估如果選擇髖臼截骨，則可判斷髖臼重新轉(zhuǎn)位之后股骨與髖關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，或者選擇做股骨粗隆間截骨來改善頭臼的對合關(guān)系X 線片上髖關(guān)節(jié)發(fā)

24、育不良的分期與分類Severin （1941）分期適用于青少年和成年患者。該分期根據(jù)病人的年齡段和CE 角的大小將髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良分為六期，其中I-IV 期為不同程度的半脫位，V 期為完全性脫位，VI 期為再脫位（表1 ：Severin 分期）。表1：Severin 分期  Crowe（1979）分期： Crowe 分期是判斷股骨頭脫位程度的分期方法，是基于對不同脫位程度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果的評價而建立的，其分類方法簡單易行，但不能評價輕度髖臼發(fā)育不良形態(tài)學(xué)變化的細節(jié)。具體測量方法：髖關(guān)節(jié)正位片上以經(jīng)淚滴下緣的水平線作為參照線，股骨頭垂直高度作為百分比參照高度

25、，測量內(nèi)側(cè)股骨頭頸交界處距離水平參照線的距離（圖17：Crowe 分期）。 I 期：股骨頭半脫位，半脫位的高度<50%股骨頭垂直高度； II 期：股骨頭半脫位，半脫位的高度為50-75%股骨頭垂直高度； III 期：股骨頭半脫位，半脫位的高度為75-100%股骨頭垂直高度； IV 期：股骨頭完全脫位， 脫位高度>100% 股骨頭的垂直高度。 圖17：Crowe 分期 股骨頭與髖臼吻合度的分類（Yasunaga 2003）：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良后股骨頭與髖臼之間的吻合程度對治療方法的選擇，手術(shù)效果的判斷以及預(yù)后的評價有著重要的價值。Yasunaga 將股骨頭臼吻合度分為四類（圖1

26、8: 股骨頭與髖臼吻合度的Yasunaga 分類）：優(yōu)：髖臼負(fù)重面與股骨頭之間的吻合關(guān)系良好，關(guān)節(jié)間隙均勻?qū)ΨQ；良：髖臼負(fù)重面與股骨頭之間的吻合關(guān)系欠佳，但是關(guān)節(jié)間隙基本正常；可：髖臼負(fù)重面與股骨頭之間配合不良，部分關(guān)節(jié)間隙變窄；差：髖臼負(fù)重面與股骨頭之間配合很差，部分關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重。圖18：股骨頭吻合度的分類 CT 和三維CT 重建 對于X 線片顯示有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良征象或是準(zhǔn)備髖臼截骨手術(shù)矯正的病人，CT 是一項非常有用的檢查，它較普通X 線片能夠提供更多的信息。Anda 等人提出一種在CT 上測量髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的標(biāo)準(zhǔn)化方法，通過經(jīng)過雙側(cè)股骨頭中心的軸位像來測量

27、髖臼在股骨頭上的覆蓋。前覆蓋由AASA（Anterior Acetabular Sector Angle）測量。后覆蓋由PASA（Posterior Acetabular Sector Angle）測量。AASA 和PASA 相加得到HASA（HorizontalAcetabular Sector Angle），可評估總的髖臼覆蓋率（圖19：AASA、PASA、HASA 示意圖）。 圖19：AASA、PASA、HASA 示意圖 AASA 是在水平面上的測量，顯示的是髖臼前內(nèi)側(cè)的覆蓋。而Lequense 前方CE 角是在矢狀面上的測量，顯示的是髖臼的前上方的覆蓋。Anda 等人報道AA

28、SA 在男性中平均正常值為63 度，女性為64 度；而PASA 在男性和女性中的平均正常值均為105 度。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人的這些數(shù)值通常都是減小的。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者最常見的是股骨頭前覆蓋不足。但是，對于神經(jīng)肌肉源性發(fā)育不良的患者，尤其是腦癱，有相當(dāng)數(shù)量的髖關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重的髖臼后緣覆蓋缺損。事實上，對于后緣覆蓋處于臨界狀態(tài)的患者，截骨手術(shù)后可能會出現(xiàn)后緣的覆蓋缺損。而三維CT 重建可呈現(xiàn)骨性骨盆的具體細節(jié)，有利于術(shù)者對患者的前方、后方、外側(cè)的股骨頭覆蓋缺損有整體的認(rèn)識?；谌SCT 重建的術(shù)前設(shè)計可測量達到最佳矯正時髖臼截骨塊在各個方向上需要旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，提高手術(shù)的精確性，還可了解截骨術(shù)后

29、頭臼的對合關(guān)系，以及髖臼的前后傾狀態(tài)等。對于髖關(guān)節(jié)明顯異常，并準(zhǔn)備行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人來說，手術(shù)前的CT 檢查不但能夠觀察髖臼的形態(tài)，髖臼的骨量，還能夠測量股骨前傾角的變化，為假體的選擇和手術(shù)的操作提供重要資料。（圖20: CT 測股骨前傾角：A：X 線片顯示右髖病變；B：CT 顯示右股骨前傾角明顯增大；C：CT 測量股骨前傾角時必須以同側(cè)股骨內(nèi)外上髁連線作為0°基準(zhǔn)線進行測量）圖  20 MR 關(guān)節(jié)造影 MR 關(guān)節(jié)造影主要用于發(fā)現(xiàn)是否存在盂唇病變，包括盂唇撕裂，退行性變，囊腫形成等，而后者常是退行性變的先兆。這項技術(shù)也可更好地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不

30、良的鑒別診斷不伴有半脫位和骨關(guān)節(jié)炎的輕度的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常常被漏診，當(dāng)患者主訴髖部疼痛，骨科檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動度增大時要特別注意測量X 線片的CE 角和臼頂傾斜角。當(dāng)髖臼發(fā)育不良出現(xiàn)股骨頭的囊性改變時常會被診斷為股骨頭壞死，扁平髖畸形也是容易與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相混淆的病變，需要作鑒別診斷。股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死男性常見，多有酗酒史和/或激素使用史。病程發(fā)展迅速，疼痛較重。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動明顯受限。在股骨頭未出現(xiàn)塌陷時X 線片表現(xiàn)為股骨頭輪廓正常，但是股骨頭內(nèi)骨小梁模糊，大量不規(guī)則囊性改變。髖臼覆蓋正常，關(guān)節(jié)間隙正常（圖21：A：股骨頭缺血壞死的囊性改變；B：髖臼發(fā)育不良的囊性改變）。圖

31、60; 21 扁平髖“扁平髖”畸形是指Legg-Calvé-Perthes 病（兒童原發(fā)性股骨頭缺血壞死）修復(fù)后髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)改變的病理過程。由于兒童期骨壞死后修復(fù)能力很強，修復(fù)后表現(xiàn)為股骨頭不同程度的扁平樣改變，髖臼覆蓋亦受到較大影響，但是幾乎不影響關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)間隙變化不著。扁平髖典型的X 線特點為股骨頭不同程度的扁平畸形，股骨頭下緣出現(xiàn)“繩襻征”，股骨頸很短，大粗隆高位，髖臼繼發(fā)性覆蓋不良（圖22：雙側(cè)扁平髖畸形）（表2：髖臼發(fā)育不良的鑒別診斷）。圖  22表 2：髖臼發(fā)育不良的鑒別診斷 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療原則髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的在于糾正髖臼和

32、股骨近端的畸形，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，恢復(fù)髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系。經(jīng)治療的接近正常的髖關(guān)節(jié)將會改善髖關(guān)節(jié)的功能，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進展。原則上治療越早，效果就越好。一般認(rèn)為治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良截骨術(shù)的最佳年齡為兒童期的 5-6 歲，此年齡段骨組織的生物彈性和塑型能力最好。但是，絕大部分病人要在成年后才會發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的癥狀和畸形。盡管成年后骨的彈性和再塑型能力會顯著下降，然而截骨術(shù)仍然可以緩解髖關(guān)節(jié)的疼痛，并延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進展。因此，對于成年髖發(fā)育不良的病人必須予以充分重視，爭取在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)或惡化之前糾正畸形，延緩或阻止骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。而對于那些癥狀出現(xiàn)晚，畸形不

33、重的病人則應(yīng)當(dāng)采取保守治療的手段，待骨關(guān)節(jié)炎晚期后可以考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療原則取決于病人的年齡，臨床癥狀，關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度，股骨頭與髖臼的對合關(guān)系以及髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。病人年齡<40 歲，髖關(guān)節(jié)疼痛，X 線片顯示髖關(guān)節(jié)輕度半脫位，外展位片上股骨頭與髖臼之間的吻合度良好，股骨頸干角基本正常，骨關(guān)節(jié)炎不明顯或關(guān)節(jié)間隙不窄的患者應(yīng)該選擇能夠恢復(fù)髖臼解剖覆蓋的重建性髖臼截骨術(shù)；對于符合上述條件但是股骨頸干角明顯增大，呈髖內(nèi)翻畸形的患者可以選擇股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)糾正髖外翻畸形并改善股骨頭的覆蓋；對于符合條件1，但是X 線片股骨頭與髖臼之間的吻合度差，或半脫位較重，外展

34、位片股骨頭與髖臼的對合關(guān)系無改善者，可以慎重選擇挽救性骨盆截骨術(shù)，例如：Chiari 骨盆截骨術(shù)；對于符合條件1，但是年齡40 歲，可以選擇保守治療，待骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于具有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和體征，X 線片上Tonnis 分期為II-III 期者，可以選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是年齡偏小的患者的人工關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。年齡偏小，單側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位，同側(cè)膝關(guān)節(jié)和對側(cè)下肢無明顯關(guān)節(jié)異常的患者，特別是需要從事重體力勞動的患者可以選擇髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。對于無假臼形成和骨關(guān)節(jié)炎改變的髖關(guān)節(jié)全脫位的患者，或有假臼形成但是髖關(guān)節(jié)不疼，骨關(guān)節(jié)炎不重的患者建議不予考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于有假

35、臼形成并出現(xiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)全脫位的患者可以選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。重建性髖臼截骨術(shù)該類手術(shù)主要適用于髖關(guān)節(jié)半脫位較輕，股骨頭與髖臼對合關(guān)系良好，髖骨關(guān)節(jié)炎不重的病人。由于該類手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，年齡偏大的患者對手術(shù)的耐受性差，恢復(fù)往往不理想，因此僅適用于年齡<40 歲的病人。根據(jù)截骨平面的不同該類手術(shù)被分類為單相截骨術(shù)（單純髂骨截骨），雙相截骨術(shù)(髂骨和恥骨聯(lián)合附近），三相截骨術(shù)（髂骨、恥骨和坐骨），髖臼區(qū)域旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（髖臼周圍球形截骨）以及髖臼周圍截骨術(shù)（伯爾尼髖臼周圍截骨Ganz）（表3：各種骨盆截骨術(shù)的特點）。前三類截骨術(shù)的截骨平面距髖臼較遠，截骨塊移動困難，手術(shù)后糾正的角度和精確

36、度偏低，目前除Steel 三相截骨術(shù)仍在臨床使用外其它術(shù)式已較少應(yīng)用在成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)中。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和髖臼周圍截骨術(shù)的截骨面在髖臼周圍，截骨后髖臼游離度較好，截骨塊移動容易，手術(shù)后畸形糾正的角度和精確度較高，臨床上應(yīng)用廣泛。 髖臼區(qū)域的旋轉(zhuǎn)類截骨術(shù)包括Nishio 的髖臼移位截骨術(shù)（Transposition Osteotomy），Eppright的Dial 截骨術(shù)（Dial Osteotomy），Wagner 的球形截骨術(shù)（Spherical Osteotomy），以及Ninomiya和Tagawa 的髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（Rotational Acetabular Oste

37、otomy）。伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)是由瑞士醫(yī)生Ganz 設(shè)計，在1983 年開始施行的用于成人髖臼發(fā)育不良的手術(shù)方法。Ganz 醫(yī)生在瑞士的伯爾尼大學(xué)工作，因此將這種手術(shù)命名為伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)。該手術(shù)在髖臼周圍做髂骨、恥骨和坐骨的截骨，后面將有詳細的介紹。重建性髖臼或骨盆截骨術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證成人重建性髖臼截骨術(shù)主要包括伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)和髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：髖關(guān)節(jié)疼痛，但關(guān)節(jié)的活動度正?；蚧菊?；年齡應(yīng)在40 歲以下。高齡患者術(shù)后恢復(fù)期長，效果比年輕患者明顯為差，而且高年患者接近人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的年齡，等待人工關(guān)節(jié)手術(shù)更現(xiàn)實些。X 線片上Crowe I 期輕度脫位；股骨頭變形不

38、顯著，外展位片髖臼與股骨頭的對應(yīng)關(guān)系較好；骨關(guān)節(jié)炎一期，關(guān)節(jié)間隙基本正常（年輕的骨關(guān)節(jié)炎二期病人仍可以選擇這類手術(shù)）。 手術(shù)禁忌證年紀(jì)小，髖臼骨骺尚未愈合(相對禁忌)；Crowe III、IV 期的嚴(yán)重半脫位與脫位；外展位 X 線片上股骨頭變形明顯，髖臼與股骨頭的對應(yīng)關(guān)系差，預(yù)測術(shù)后頭臼對合關(guān)系仍不能達到滿意；X 線片上骨性關(guān)節(jié)炎較重，關(guān)節(jié)間隙狹窄。伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)Bernese Periacetabular Osteotomy伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)采用髖關(guān)節(jié)前方的Smith-Peterson 入路。其截骨原理如圖23 所示（圖23：伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的截骨原理圖。A：坐骨支不全截骨；B：

39、恥骨支截骨；C：髖臼上緣的髂骨截骨；D 和E：髖臼下緣的髂骨截骨），圖  23 即首先在坐骨支前上方的髖臼下溝做坐骨支的不全截骨，再做恥骨外緣的完全切斷，之后在髖臼上緣做髂骨截骨，在弓狀線水平轉(zhuǎn)向髖臼內(nèi)壁后下方沿坐骨大切跡做截骨，最終與坐骨支的截骨回合，完成髖臼周圍的完全截骨。之后按手術(shù)前的設(shè)計要求旋轉(zhuǎn)截骨塊，達到滿意的股骨頭覆蓋，使用螺絲釘做穩(wěn)定的固定。伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的優(yōu)點在于：1，利用一個手術(shù)入路完成全部手術(shù)；2，截骨塊游離度好，髖臼畸形糾正徹底，并可以防止術(shù)后股骨頭中心的外移；3，髖臼血循環(huán)保持完整，髖臼骨壞死的可能性很??；4，由于與坐骨大切跡相平行的髂骨仍然完

40、整，骨盆的機械完整性得以保存，內(nèi)固定方法簡單可靠，術(shù)后病人不須任何外固定即可以早期下地扶拐行走；5，真骨盆未受到結(jié)構(gòu)性破壞，不影響年輕女性患者的產(chǎn)道。Ganz 在1988 年報告了75 例手術(shù)的初步結(jié)果，并于1999 年再次報告了這75 位病人的十年以上隨訪結(jié)果。其中73%的病人結(jié)果優(yōu)良，結(jié)果較差者與手術(shù)年齡偏大，術(shù)前骨性關(guān)節(jié)炎偏重，髖臼骨塊旋轉(zhuǎn)不足以及手術(shù)經(jīng)驗不足有關(guān)。到1999 年Ganz 已經(jīng)完成了700 余例手術(shù)。 根據(jù)對508 例手術(shù)的總結(jié)，常見的手術(shù)并發(fā)癥為：1，截骨線進入關(guān)節(jié)內(nèi)（13 例）；2，髖臼畸形糾正不足（4 例）或過度（5 例）；3，術(shù)后股骨頭半脫位（5 例）；4，神經(jīng)血

41、管損傷：股神經(jīng)損傷與再次截骨術(shù)時切口瘢痕粘連（1 例）；5髖臼骨壞死（3 例），股骨頭骨壞死（1 例）；6截骨不愈合與異位骨化：3 例恥骨不愈合，2 例髂骨不愈合，2 例坐骨不愈合。除一例恥骨不愈合的原因是由于髂腰肌卡入截骨處外其他不愈合均發(fā)生在截骨兩端相距超過 1cm 的病例中。共有5 例出現(xiàn)了Brooker IV 級異位骨化，引起髖關(guān)節(jié)活動受限，并需要手術(shù)切除；7骨盆環(huán)斷裂：6 例。此外，還有術(shù)中出血、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙綜合征（reflex sympathetic dystrophy）、深靜脈栓塞、內(nèi)固定物斷裂, 以及截骨后股骨頭與髖臼前緣撞擊等合并癥。Matta 報道了58 例患者6

42、6 髖使用Smith-Petersen 入路的臨床結(jié)果，平均隨訪4 年，優(yōu)和良的占76%，其中滿足該手術(shù)最佳適應(yīng)證的患者沒有一個結(jié)果為差。其它長期隨訪結(jié)果見于Siebenrock等人關(guān)于Ganz 最初75 髖中71 髖平均隨訪11.3 年（10-13.8 年）的報道。82%的患者（58 髖）在最后一次隨訪時仍保留自己的關(guān)節(jié)，臨床效果優(yōu)和良的患者占73%。Van Bergayk 等人曾用WOMAC 和SF-36對22 例患者進行隨訪和評估，患者活動水平有明顯的提高，滿意度高達89.7%。 與手術(shù)效果明顯相關(guān)的客觀因素包括患者手術(shù)時的年齡，骨關(guān)節(jié)炎的存在和程度，盂唇病變。而截骨矯正后的不足，如前方

43、CE 角糾正不足，臼頂傾斜角超過0-10 度也會影響手術(shù)的效果。從1997 年10 月至2002 年12 月之間，積水潭醫(yī)院矯形骨科共進行了92 例104 髖經(jīng)髂腹股溝入路伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)。其中84 例96 髖（隨訪率92.3）平均隨訪6.0 年（從9.0 年至3.8 年）。其中女性78 例，男性6 例，手術(shù)時平均年齡27.6 歲（1146 歲）。術(shù)前診斷發(fā)育性髖發(fā)育不良（DDH）87 髖，Legg-Calve-Perthes 病9 髖。手術(shù)結(jié)果為平均Harris 髖關(guān)節(jié)評分從術(shù)前的76.1 分增加到術(shù)后最近一次隨訪的92.7 分；平均外側(cè)CE 角從8.7o 增加到32.7 o，平均前方C

44、E 角從-4.2o 增加到36.4o,平均臼頂傾斜角從27.9 o 下降到9.4 o，Shenton 氏線不連續(xù)率從68.8%下降到32.3%。與術(shù)前患者X線片相比，軟骨下骨硬化和囊變得到很大改善。術(shù)后X 線片骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)改善或無進展者達78 髖（81.3%）（圖24。A：女性25 歲，髖臼發(fā)育不良；B：髖外展位X 線片，股骨頭與髖臼關(guān)節(jié)面對合關(guān)系較好；C：手術(shù)后3 年，髖臼覆蓋滿意）。我們的結(jié)論是，經(jīng)髂腹股溝入路伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種有效術(shù)式，患者可以獲得可靠的畸形矯正和功能改善，中期隨訪結(jié)果令人滿意；髖臼周圍截骨術(shù)是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種生物學(xué)解決方法，它可以使

45、髖臼周圍的硬化和囊變得到緩解，髖臼周圍骨質(zhì)再生，保持關(guān)節(jié)間隙，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。正確的手術(shù)操作和對髖臼矯正位置的準(zhǔn)確把握，是髖臼周圍截骨術(shù)獲得良好治療結(jié)果的關(guān)鍵。 圖 24 髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（Rotational Acetabular Osteotomy，RAO）這類手術(shù)不同的作者手術(shù)方法也不同。Wagner 和 Eppright 方法起源于歐洲；在日本Ninomiya方法較著名（圖25：Ninomiya 髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)示意圖）。北京積水潭醫(yī)院矯形骨科自1984 年開始應(yīng)用Ninomiya 方法，到目前已完成一百余例手術(shù)，效果滿意（圖26：A：女性，25 歲，手術(shù)前X 線片；B：髖

46、臼旋轉(zhuǎn)截骨后X 線片）。手術(shù)時患者側(cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子下緣為最低點做Ollier U 形切口。做股骨大轉(zhuǎn)子截骨。將大轉(zhuǎn)子骨塊連同臀中肌和臀小肌一起翻向髂骨翼；顯露關(guān)節(jié)囊（不切開）；在X線片或C 型臂的監(jiān)測下距關(guān)節(jié)間隙1.5cm 左右使用專用弧形截骨刀環(huán)繞髖臼關(guān)節(jié)面截骨；隨著骨刀的弧度將髖臼與骨盆分離。要特別注意不要在臼頂負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨折，也不要損傷關(guān)節(jié)軟骨；在髖臼內(nèi)、下壁穿透關(guān)節(jié)則無害。在截斷髖臼后將髖臼向外和前方旋轉(zhuǎn)，在X 線片或C 型臂的監(jiān)測下髖臼覆蓋滿意后從髂骨翼或大轉(zhuǎn)子截骨處取骨，植到臼頂處，然后使用兩枚粗克氏針固定。之后將股骨大轉(zhuǎn)子固定回原處。手術(shù)后處理：術(shù)后第一天開始做骨四頭肌收縮練

47、習(xí)；術(shù)后三周左右開始在牽引床上將患肢懸吊后進行髖關(guān)節(jié)屈伸及收展練習(xí)；術(shù)后六周截骨處不痛的條件下扶拐免負(fù)重行走，并開始側(cè)臥位臀中肌功能練習(xí)；術(shù)后三個月棄拐行走。文獻中的合并癥包括：感染，周圍神經(jīng)損傷，髖臼骨折，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心外移，克氏針斷裂，異位骨化，軟骨溶解等。北京積水潭醫(yī)院手術(shù)經(jīng)驗顯示，無一例出現(xiàn)感染及截骨端或大轉(zhuǎn)子不愈合。部分患者術(shù)后臀肌步態(tài)顯，經(jīng)功能鍛煉可以完全消失，少數(shù)遺留跛行步態(tài)。個別病例髖臼骨塊旋轉(zhuǎn)覆蓋不夠，癥狀緩解不滿意。圖25：Ninomiya 髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) 挽救性骨盆截骨術(shù)挽救性骨盆截骨術(shù)主要用于由于髖臼發(fā)育不良引起較嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，已經(jīng)失去通過旋轉(zhuǎn)髖臼達到解剖

48、覆蓋的手術(shù)時機的患者。這類患者大多疼痛明顯，跛行，關(guān)節(jié)活動受限，X 線片顯示關(guān)節(jié)軟骨退化，間隙變窄，明顯骨性關(guān)節(jié)炎的特征，接近接受人工關(guān)節(jié)置換的條件。但是如果通過一種較為簡單的截骨術(shù)即可達到緩解部分疼痛，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，改善步態(tài)，推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間則意義重大。尤其對于那些40 歲以下的年輕患者來說更是如此。挽救性骨盆截骨術(shù)的代表手術(shù)是Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。這種手術(shù)的本質(zhì)是關(guān)節(jié)囊內(nèi)嵌的關(guān)節(jié)成形術(shù)。通過臼頂截骨，骨盆內(nèi)移達到增加髖臼覆蓋，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。臼頂覆蓋增加的部分沒有關(guān)節(jié)軟骨，靠關(guān)節(jié)囊與骨面相隔。它的另一個優(yōu)點是為將來的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了良好的髖臼覆蓋。由于是挽救性手術(shù)，根據(jù)患者

49、術(shù)前的狀態(tài)手術(shù)效果會出現(xiàn)很大的差異。大部分患者術(shù)后癥狀都會有不同程度的改善。手術(shù)合并癥包括坐骨神經(jīng)損傷，感染，髖臼覆蓋不足，臼頂出現(xiàn)臺階，以及術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限。股骨粗隆下內(nèi)翻截骨術(shù)部分髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者除髖臼覆蓋不良外股骨頸干角明顯增大，出現(xiàn)髖外翻畸形。對于這類患者可以考慮選擇股骨粗隆下內(nèi)翻截骨術(shù)糾正異常增大的股骨頸干角，同時還能改善髖臼對股骨頭的覆蓋，因此常常無需做髖臼側(cè)的截骨術(shù)（圖27：A：女性，18 歲，髖關(guān)節(jié)疼痛3 年，手術(shù)前X 線片；B：術(shù)后3 年，髖關(guān)節(jié)疼痛消失，髖關(guān)節(jié)面對合關(guān)系改善）。 由于股骨近端截骨術(shù)后會改變股骨近端的解剖形態(tài)，增加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)難度，對于年齡偏大的患

50、者應(yīng)慎重選擇。圖 27  人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對于出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到晚期的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)將成為緩解疼痛，保留關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的最佳治療選擇。然而，嚴(yán)重半脫位和完全脫位的全髖置換術(shù)是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，要求醫(yī)生具有豐富的全髖置換手術(shù)的基礎(chǔ)知識和手術(shù)經(jīng)驗，認(rèn)真詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密精確的手術(shù)技術(shù)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施，以及手術(shù)后的功能訓(xùn)練計劃，等等。金屬對金屬表面置換術(shù)金屬對金屬表面置換術(shù)僅適用于髖臼和股骨側(cè)畸形不重的患者。由于金屬臼杯沒有螺釘孔，無法做臼杯的加強固定，對于過淺的髖臼難以保證臼杯的穩(wěn)定性。目前有些廠商能夠提供專門

51、用于髖發(fā)育不良的假體邊緣帶螺絲釘孔的特殊表面置換髖臼假體，為醫(yī)生提供手術(shù)中的便利。手術(shù)中應(yīng)避免髖臼假體的外傾角過大，以防止假體的邊緣負(fù)重引發(fā)過度磨損。股骨近端嚴(yán)重畸形的患者（頸干角和前傾角明顯異常）不適用于表面置換術(shù)。雖然界面摩擦產(chǎn)生的金屬離子的確切毒性作用仍然不清，由于金屬離子能夠穿過胎盤，年齡較小，希望生育的女性患者選擇應(yīng)慎重（圖28：A：45 歲女性，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎晚期；B：髖臼內(nèi)壁截骨，金屬對金屬表面置換術(shù)）。 圖 28  人工全髖置換術(shù)Crowe I 期的患者畸形不重，可按普通全髖置換術(shù)處理。對于Crowe II- IV 期畸形嚴(yán)重的患者髖臼和股

52、骨側(cè)的手術(shù)方法分別予以描述。 髖臼側(cè)的處理髖臼側(cè)處理原則盡量將髖臼假體安放在理想髖關(guān)節(jié)中心，高位髖關(guān)節(jié)中心能夠接受，嚴(yán)格避免假體的外移。理想髖關(guān)節(jié)中心能夠通過Ranawat 三角來確定，即將骨盆的上下徑（髂骨翼最高點到坐骨結(jié)節(jié)最低點之間的距離）分為五等份，理想髖關(guān)節(jié)中心位于下2/5 的三角中（圖29：Ranawat 三角）。大量隨訪報告證實，如果髖關(guān)節(jié)中心上移3cm 以內(nèi)，髖臼假體的失敗率無明顯增高，但是如果髖臼假體外移，則失敗率明顯增加。圖 29：Ranawat 三角 要準(zhǔn)備小號髖臼假體，特別見于完全脫位條件下的未發(fā)育的真臼，其型號之小會超出想象。必要時準(zhǔn)備小號髖臼加強環(huán)（Ring

53、）盡量選擇非骨水泥半球形微孔表面處理的金屬外杯，必要時螺絲釘加強固定。骨水泥型髖臼假體的松動率偏高，假體壽命偏短。發(fā)育不良的髖臼前后徑小于內(nèi)外徑，在髖臼磨銼時應(yīng)避免髖臼前緣的過度磨銼而影響骨床對假體的環(huán)抱力。髖臼發(fā)育不良病人的關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織偏松，單側(cè)置換術(shù)的手術(shù)中盡量少松解前關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉，否則將發(fā)生術(shù)后患肢的肢體過長。完全脫位情況下真性髖臼的骨質(zhì)量不佳，骨疏松嚴(yán)重，在安裝假體是要輕柔，避免假體中心型脫位。增加髖臼假體包容度的方法選擇小號髖臼假體：加深髖臼，選擇小號髖臼假體是最簡單的方法?？赡艿膯栴}在于小號非骨水泥假體的聚乙烯內(nèi)襯很薄，耐磨性偏差；小號假體的股骨頭直徑也小，脫位的可能性偏

54、大。髖臼內(nèi)壁截骨，內(nèi)陷成型：該手術(shù)技術(shù)通過臼底的環(huán)形截骨，并將截骨塊向內(nèi)移位，加深了髖臼的包容度，盡量多地保留髖臼底部的骨量，維持了髖臼骨性結(jié)構(gòu)的完整性，并避免了髖臼外上方植骨的一系列并發(fā)癥，為使用較大直徑的非骨水泥臼杯提供了可能，有助于維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和采用金屬-金屬或陶瓷-陶瓷的關(guān)節(jié)面組合，也為必要情況下更換聚乙烯襯墊提供了可能?？赡艹霈F(xiàn)的問題為內(nèi)陷骨塊直徑過大而影響骨床對髖臼假體的環(huán)抱力，繼而引發(fā)假體的不穩(wěn)定（圖28-B）。穿透髖臼內(nèi)壁，加深臼底：Dorr 等曾報道：采用直接穿透髖臼內(nèi)壁的方法為髖臼發(fā)育不良病人重建髖臼，其植入的24 枚多孔表面髖臼經(jīng)平均7 年隨訪，無一例發(fā)生松動。這一方法確能有效內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，在不破壞髖臼前后柱的前提下為臼杯提供良好的初始固定?？赡艹霈F(xiàn)的問題為單純穿透髖臼內(nèi)壁無法維持髖臼的結(jié)構(gòu)完整性，難以為今后的翻修術(shù)提供足夠的骨量，臼杯穹頂部多孔表面直接與髂