《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理》（2019）要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理（2019）要點(diǎn)     腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類(lèi)型腦血管病。隨著臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，本病并不少見(jiàn)，尤其在口服避孕藥和圍產(chǎn)期女性中更應(yīng)值得重視。1  診斷評(píng)估1.1  病史、癥狀和體征特點(diǎn)【推薦意見(jiàn)】：臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)CVST的警惕性。對(duì)不明原因的頭痛、視盤(pán)水腫、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對(duì)出現(xiàn)不明原因的癇性發(fā)作（包括子癇）、局灶腦損害、不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知或精神障

2、礙，或伴有硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，進(jìn)行CVST的相關(guān)排查是合理（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。1.2  輔助檢查1.2.1  實(shí)驗(yàn)室檢查【推薦意見(jiàn)】：·對(duì)所有疑似CVST患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、血漿蛋白和結(jié)締組織病或腫瘤相關(guān)指標(biāo)等）（類(lèi)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。·對(duì)病因不明、復(fù)發(fā)的CVST、有靜脈血栓家族史的CVST患者應(yīng)進(jìn)行血栓形成傾向易患因素包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶等的篩查，以明確病因并選擇更合適的防治策略（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)臨床懷疑CVST的患者，D-二聚體水 平升高可作為持CVST診斷的重

3、要指標(biāo)之一。但是D-二聚體水平正常并不能完全排除CVST，尤其對(duì)于孤立性頭痛為主要臨床表現(xiàn)或病程較長(zhǎng)的患者（a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。·腰椎穿刺檢查有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。1.2.2  影像學(xué)檢查【推薦意見(jiàn)】：·對(duì)疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可以診斷大多數(shù)CVST，也可作為CVST隨訪的 最佳無(wú)創(chuàng)性手段；CE-MRV比TOF-MRV診斷 CVST更為可靠（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·SWI或T2*-GRE等磁敏感成像技術(shù)有助 于提高CVST診斷率，特別是在單純皮質(zhì)靜脈血栓形成

4、時(shí)及CVST發(fā)病的急性期（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE對(duì)單純皮層脈血栓的診斷敏 感性高，且能更好地鑒別非血栓性靜脈竇狹窄，可用于特殊病例的鑒別診斷（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·在懷疑CVST的患者，DSA僅適用于在MRV或CTV檢查結(jié)果仍不能確定CVST時(shí)或準(zhǔn)備做CVST血管內(nèi)治療時(shí)，但使用時(shí)應(yīng)考慮到對(duì)診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)的不足，及其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·在部分顱內(nèi)高壓伴有靜脈竇狹窄的患者可以進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，并對(duì)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度明顯的患者進(jìn)行相應(yīng)針對(duì)性治

5、療（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·無(wú)論初次影像學(xué)檢查是否陽(yáng)性，若患者病情不能緩解或出現(xiàn)進(jìn)展，建議復(fù)查影像（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3個(gè)月或6個(gè)月后的CTV/MRV隨訪可用來(lái)評(píng)價(jià)靜脈竇/皮質(zhì)靜脈的再通情況（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。1.3  明確病因和危險(xiǎn)因素【推薦意見(jiàn)】：·CVST的危險(xiǎn)因素和病因復(fù)雜多樣，建議積極查找各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的因素及排除感染的可能性（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。CVST的診斷流程見(jiàn)圖1。2  治療規(guī)范及流程2.1  及早、規(guī)范抗凝治療【推薦意見(jiàn)】：·對(duì)于CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。·低分

6、子肝素的安全性和有效性略?xún)?yōu)于普通肝素（a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.40.6mL，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使部分活化凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)l4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證（b類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。·急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標(biāo)INR值保持在23，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），建議持續(xù)時(shí)間在36個(gè)月以預(yù)防復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

7、·新型口服抗凝藥在CVST中的療效尚需進(jìn)一步研究（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.2  血管內(nèi)治療【推薦意見(jiàn)】：·目前的研究尚不能對(duì)重癥CVST患者提供關(guān)于竇內(nèi)接觸溶栓或靜脈竇機(jī)械取栓的充分證據(jù)（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)重癥CVST患者，在充分抗凝和糾正腦疝的前提下可以考慮進(jìn)行靜脈竇機(jī)械取栓術(shù)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)于伴有靜脈竇狹窄和顱內(nèi)高壓的CVST患者，可進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過(guò)10mmHg時(shí)，可以考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)后的長(zhǎng)期抗栓治療方案尚不明確，可參

8、照動(dòng)脈支架進(jìn)行，術(shù)后3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板，后單個(gè)抗血小板藥物維持（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.3  特殊情況下的抗凝治療【推薦意見(jiàn)】：·對(duì)于妊娠期發(fā)生的CVST患者，建議使用低分子肝素，其安全性?xún)?yōu)于普通肝素，并且建議整個(gè)孕期使用低分子肝素，劑量為0.4mL，每日2次皮下注射，并且在產(chǎn)后至少6周持續(xù)使用低分子肝素或華法林，目標(biāo)INR保持在23，整個(gè)治療持續(xù)時(shí)間為不小于6個(gè)月（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.4  病因治療【推薦意見(jiàn)】：·積極尋找病因，并針對(duì)性治療；感染性CVST應(yīng)及時(shí)足量足療程使用抗生素治療，并清除感染源（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)存在凝血因子

9、V Leiden基因突變、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVST患者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物可能是獲益的（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·應(yīng)減少或避免口服避孕藥的使用，特別對(duì)于既往有CVST病史的女性患者（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·不應(yīng)禁止有CVST病史的女性患者妊娠，但應(yīng)告知再次發(fā)生CVST的高風(fēng)險(xiǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.5  并發(fā)癥的處理【推薦意見(jiàn)】：·對(duì)于嚴(yán)重顱高壓伴有腦疝形成早期者，應(yīng)緊急處理，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)，部分患者可行血腫清除術(shù)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)顱高壓并伴有進(jìn)展性視力降低的患者，應(yīng)及早處理，以挽救視力。可手術(shù)減

10、壓治療包括視神經(jīng)減壓術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)（a類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)顱高壓者，出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降或腦疝早期為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，術(shù)前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療，但禁止過(guò)度脫水導(dǎo)致血液濃縮等因素加重CVST病情。部分患者可采用乙酰唑胺減少腦脊液分泌，一定程度降低顱內(nèi)壓（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無(wú)益處（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療，可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的

11、一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.6  其他藥物治療【推薦意見(jiàn)】：·經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；全身靜脈溶栓治療CVST并無(wú)支持證據(jù)（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無(wú)支持證據(jù)（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無(wú)益處，除非基礎(chǔ)疾病治療需要（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。·對(duì)伴發(fā)于感染的CVST患者應(yīng)給與相應(yīng)抗生素治療，療程38周（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3  預(yù)防【推薦意見(jiàn)】：·存在CVST病史的患者再次出現(xiàn)持續(xù)性的嚴(yán)重頭痛時(shí)，需重視有關(guān)CVST復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)，注意顱高壓的可能（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。·去除引起CVS