《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019年簡(jiǎn)版）》要點(diǎn)匯總

1、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019年簡(jiǎn)版）要點(diǎn)     第一章  總論一、耐藥結(jié)核病的定義1. 單耐藥結(jié)核病（MR-TB）：   結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(MTB)經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)(DST)證實(shí)僅對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。2. 多耐藥結(jié)核病（PDR-TB）：  結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥)。3. 耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：  結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外DST證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。4. 準(zhǔn)廣

2、泛耐藥結(jié)核?。≒re-XDR-TB）：   結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外DST證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上對(duì)1種氟喹諾酮類或1種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。5. 廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）：   結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外DST證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對(duì)1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結(jié)核藥物 耐藥。6. 利福平耐藥結(jié)核?。≧R-TB）：  結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)利福平耐藥, 二、耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因三、我國(guó)CEF的耐藥疫情特征（一）我國(guó)耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀（二）交叉耐藥 交叉耐藥病原體對(duì)某種藥品

3、耐藥后，對(duì)于結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的藥品也可顯示耐藥性，稱之為交叉耐藥；根據(jù)程度的不同，又有完全交叉耐藥和部分交叉耐藥之分（表1）。1. 單向交叉耐藥：   MTB對(duì)A藥品耐藥時(shí),對(duì)B藥品并不耐藥；但對(duì)B藥品耐藥時(shí),對(duì)A藥品也同時(shí)耐藥。2. 雙向交叉耐藥：  MTB對(duì)A藥品耐藥的同時(shí)對(duì)B藥品也耐藥，而對(duì)B藥品耐藥的同時(shí)也對(duì)A藥品耐藥。（三）耐藥的穩(wěn)定性 MTB產(chǎn)生耐藥后其耐藥的穩(wěn)定性并非一成不變，隨著MTB菌株的傳代,耐藥性會(huì)產(chǎn)生或多或少的變化，不同藥品、不同程度的耐藥性將表現(xiàn)出不同程度的穩(wěn)定性或易變性。1. 耐藥穩(wěn)定性強(qiáng)類：  （1）鏈霉素。

4、MTB對(duì)鏈霉素產(chǎn)生的耐藥性比較穩(wěn)定。（2）氨硫脲,其耐藥穩(wěn)定性很好，少見(jiàn)有復(fù)敏現(xiàn)象。（3）環(huán)絲氨酸和乙（丙）硫異煙胺，一旦耐藥則不易恢復(fù)，穩(wěn)定性強(qiáng)，停藥后亦是如此。（4）氟喹諾酮類藥品。耐藥后不易恢復(fù)，較難復(fù)敏。2. 耐藥穩(wěn)定性中等類：   主要的代表性藥品為利福平。3. 耐藥穩(wěn)定性差類：  （1）異煙肼。MTB對(duì)異煙肼耐藥的穩(wěn)定性是所有已知抗結(jié)核藥物中最差的，耐藥性很容易減弱。四、MTB的耐藥機(jī)制(一)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與組成（天然屏障）(二)編碼基因突變(三)藥物外排泵系統(tǒng)(四)常用抗結(jié)核藥物及其耐藥機(jī)制1. 異煙肼(INH)：2. 利福平(RFP

5、)：3. 鏈霉素（Sm）：4. 乙胺丁醇（EMB）：5. 吡嗪酰胺(PZA)：6. 氟喹諾酮類藥品：五、耐藥結(jié)核病實(shí)施化學(xué)治療的基礎(chǔ)1. 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療實(shí)施的條件：2. 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的方式：六、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的制定原則1. 藥品的有效性判定：   為確保治療藥品的有效性，被選藥品必須是患者既往治療失敗的方案中未被使用過(guò)的。2. 藥品數(shù)量：  至少在WHO耐藥結(jié)核病治療藥品的分組中，強(qiáng)化期應(yīng)選擇至少4種有效的抗結(jié)核藥品組成方案；鞏固期應(yīng)選擇至少3種有效的抗結(jié)核藥品組成方案；當(dāng)方案中某種藥品的有效性不確定或有疑問(wèn)時(shí)，方案中使用藥品的數(shù)量可超

6、過(guò)5種，這些情況常見(jiàn)于廣泛耐藥結(jié)核病。3. 藥品劑量：   年齡和體質(zhì)量是藥品劑量確定的基本要素，為避免新的耐藥產(chǎn)生，應(yīng)盡可能足量使用。4. 用藥方法：  原則上采用全程每日用藥法和頓服法。5. 化療分期：  化學(xué)治療由2個(gè)階段組成，第1階段為強(qiáng)化期，第2階段為繼續(xù)期。6. 療程設(shè)定：  根據(jù)耐藥和療效情況而定，總療程一般為930個(gè)月。7. 治療管理：  以全程督導(dǎo)為原則，強(qiáng)化患者所在社區(qū)“多元化”DOT治療管理,確保患者服藥依從性,提高治愈率。8. 方案書(shū)寫(xiě)：  方案中強(qiáng)化期和繼續(xù)期

7、采用“/”隔開(kāi)。七、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥品的選擇 (一)藥品分組1. 對(duì)利福平敏感的耐藥結(jié)核病治療藥品及分類： 見(jiàn)表2。表2的抗結(jié)核治療藥品分類適合單耐藥和多耐藥肺結(jié)核患者，選擇藥品的原則是一線藥品應(yīng)選盡選，不能組成4個(gè)藥的有效方案時(shí)優(yōu)選第三組氟喹諾酮類藥品，其次選第二組注射類藥品，以及第四組和第五組藥品，最終選擇4個(gè)敏感藥品組成方案, 對(duì)于初治異煙肼單耐藥患者可選擇大劑量異煙肼600mg/d。2. 利福平耐藥結(jié)核病治療藥品的選擇：   隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，利福平耐藥結(jié)核病能夠早期發(fā)現(xiàn)， 這部分患者可能是初治利福平耐藥結(jié)核病，也可以是復(fù)治利福平耐藥結(jié)核

8、病患者，其所用抗結(jié)核治療藥品分類見(jiàn)表3。(二)各類抗結(jié)核治療藥品說(shuō)明1. 一線口服類抗結(jié)核藥品：  本組藥品藥效最強(qiáng),耐受性最佳。1）異煙肼： 對(duì)于初治異煙肼耐藥結(jié)核病患者，可以考慮應(yīng)用大劑量600mg/d。2）利福霉素類藥品： 利福噴丁和利福布汀與利福平有高度交叉耐藥，原則上不推薦用于耐利福平結(jié)核病的治療。3）吡嗪酰胺： 根據(jù)目前研究結(jié)果顯示，吡嗪酰胺耐藥率逐年增高，如果能夠采用其他有效藥品組成合理方案，可以不選擇此藥。4）乙胺丁醇： 如果經(jīng)過(guò)評(píng)估達(dá)到了有效藥品的標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮加入耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案中。2. 注射類抗結(jié)核藥品：   如果有

9、新藥可替代注射類藥品，建議不使用此類藥品。1）鏈霉素：   在臨床菌株對(duì)所有二線注射類藥品耐藥而對(duì)鏈霉素敏感的情況下， 仍可以考慮使用鏈霉素，鏈霉素和二線注射類藥品之間的交叉耐藥性較小。2）卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素：   在無(wú)新藥如貝達(dá)喹啉等藥品的情況下，仍被推薦用于治療耐多 藥結(jié)核病。3. 氟喹諾酮類藥品：   在耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療 方案中氟喹諾酮類藥品是最有效的，建議優(yōu)先選擇 高代氟喹諾酮類藥品，左氧氟沙星或莫西沙星是治 療耐多藥結(jié)核病的首選氟喹諾酮類藥品。4. 口服類抗結(jié)核藥品：   

10、;環(huán)絲氨酸為優(yōu)先選擇的藥品。5. 其他種類抗結(jié)核藥品：  對(duì)此類抗結(jié)核藥品的了解和正確應(yīng)用很有必要,1）利奈唑胺：2）氯法齊明：3）亞胺培南-西司他丁和美羅培南：4）氨硫脲：八、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的實(shí)施路徑 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室診斷能力，有以下2種耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的實(shí)施路徑（一）縣（區(qū)）級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能夠應(yīng)用分子DST進(jìn)行利福平耐藥結(jié)核病檢測(cè)(二)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室僅具備表型DST能力(三)診斷流程第二章  抗結(jié)核藥物一、氟喹諾酮類藥品 常用于耐藥結(jié)核病的氟喹諾酮類藥品主要包括左氧氟沙星-莫西沙星和加替沙星。（一）左氧氟沙星（Lfx）（二）莫西沙星(Mfx)

11、二、注射類抗結(jié)核藥品 (一)鏈霉素(Sm,S)(二)阿米卡星(Am)(三)卷曲霉素(Cm)三、一線口服類抗結(jié)核藥品（一）異煙肼（INH或H）/大劑量異煙肼(二)帕司煙肼(對(duì)氨基水楊酸異煙肼, Pa)(三)利福平(RFP,R)(四)利福布汀(Rfb)(五)利福噴丁(Rpt)(六)吡嗪酰胺(PZA, Z)(七)乙胺丁醇(EMB,E)四、二線口服類抗結(jié)核藥品 （一）乙硫異煙胺（Eto）(二)丙硫異煙胺（Pto）(三)環(huán)絲氨酸(Cs)(四)特立齊酮(Trd)(五)對(duì)氨基水楊酸(PAS)(六)利奈唑胺(Lzd)(七)氯法齊明(氯苯吩嗪,Cfz)五、抗結(jié)核新藥（僅限正式上市藥品）（一）貝達(dá)喹啉（富馬酸貝達(dá)

12、喹啉，Bdp）(二)德拉馬尼(Dlm)(三)普瑞馬尼六、其他抗結(jié)核藥品 （一）亞胺培南-西司他?。↖pm-Clm）(二)美羅培南(美洛培南, Mpm)(三)氨硫脲(Thz)七、抗結(jié)核藥物使用的基本方法（一）五項(xiàng)基本原則結(jié)核病的化學(xué)治療強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥，耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療不僅要堅(jiān)持這五項(xiàng)基本原則，而且需要根據(jù)耐藥結(jié)核病的特點(diǎn)加以適當(dāng)調(diào)整，尤其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)。1. 早期：2. 聯(lián)合：3. 適量：(二)用藥方法 1. 兩階段用藥法： 兩階段用藥法是根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的事實(shí)而提出的,是一種將化療全程分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期兩個(gè)治療階段的用藥方法,又稱之為二步治療。

13、2. 每日用藥與間歇療法：3. 頓服與分次服用：4. 階梯增量用藥：（三）用藥劑量本指南推薦的成年人耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥品的常用劑量見(jiàn)表5。八、常見(jiàn)藥品不良反應(yīng)與處理（一）耐藥結(jié)核病化療的藥品不良反應(yīng)概念（二）各種藥品不良反應(yīng)及處理九、耐藥結(jié)核病藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、藥品之間的相互作用第三章  耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療方案一、利福平敏感的耐藥結(jié)核病二、利福平耐藥結(jié)核病三、特殊人群耐藥結(jié)核病治療方案 （一）育齡婦女耐藥結(jié)核?。ǘ﹥和退幗Y(jié)核?。ㄈ├夏昴退幗Y(jié)核?。ㄋ模┨悄虿〔l(fā)耐藥結(jié)核?。ㄎ澹┎l(fā)HIV感染耐藥結(jié)核病患者的治療第四章  耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案

14、的調(diào)整一、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的調(diào)整指征 （1）患者治療的依從性差（2）發(fā)生較為嚴(yán)重的 藥品不良反應(yīng)（3）藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示方案存在缺陷（4）治療失敗二、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案調(diào)整的基本要求 1. 調(diào)整后的方案符合耐藥結(jié)核病化學(xué)治療原則： 詳見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。2. 調(diào)整方案經(jīng)過(guò)集體討論認(rèn)可：   經(jīng)過(guò)集體（專家組）討論認(rèn)可，以有效保證方案的調(diào)整符合本指南耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的基本原則，以及制定新方案的科學(xué)性和合理性，避免個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的片面性。3. 選擇敏感或未曾使用過(guò)的抗結(jié)核藥物：  按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥品，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前或無(wú)足夠藥品組成方案時(shí)，也可選用未曾使用過(guò)的 抗結(jié)核藥物。4. 避免單一加藥：   避免在治療過(guò)程中隨意增加一種藥品，或在已經(jīng)證明治療失敗的方案中單一加藥，以避免新增藥品發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。5. 調(diào)整后治療方案療程的計(jì)算：  調(diào)整后的新方案療程應(yīng)重新開(kāi)始計(jì)算。因調(diào)整方案前的治療療效不能得到有效保證，或用藥可能不規(guī)律，為保證有效的治療效果，新的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療療程應(yīng)從方案調(diào)整并