踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者7例誤診原因分析

1、踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者7 例誤診原因分析核心提示：作者：駱紅劍，馬立勇，桂建禮【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)；踝關(guān)節(jié)痛；誤診；原因分析痛風(fēng)屬于新陳代謝性疾病，是由于人作者：駱紅劍，馬立勇，桂建禮 【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；踝關(guān)節(jié)痛；誤診；原因分析 痛風(fēng)屬于新陳代謝性疾病，是由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血中尿酸含量增高，并由此引起組織損傷的一組疾病。痛風(fēng)可以發(fā)生在上、下肢各關(guān)節(jié)，但因?yàn)橄轮P(guān)節(jié)尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)承受力大，容易受累，而且此處局部溫度低，故為最好發(fā)部位，其次為另外的跖趾關(guān)節(jié)和踝、膝、掌指、腕、肘等關(guān)節(jié) 1。其中踝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)最易受累的大關(guān)節(jié)之一，近年來由于人民生活水平的不斷提高，其發(fā)病率有日見增多的趨勢(shì)。我院自2006

2、至 2009 年共確診踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎17例，其中誤診7 例，誤診率為 41.2%?，F(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組患者共 7 例, 男 6 例，女 1 例；年齡 3263歲，有明確發(fā)病誘因者 4 例（勞累 2 例，飲酒及外傷各1 例），有痛風(fēng)家族史1 例。 7 例以踝關(guān)節(jié)疼痛就診5 例，以第一跖趾關(guān)節(jié)及其附近疼痛就診者2 例。以經(jīng)相關(guān)檢查符合參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977 年制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷 2：（ 1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1 天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰；（2）局限于個(gè)別關(guān)節(jié)；（ 3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色；（ 4）第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛；（ 5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；（ 6）有痛風(fēng)史；（ 7）高尿酸

3、血癥；（ 8）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛；（ 9）發(fā)作可自行停止。凡具備 3 條以上，并可除外繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。1.2誤診情況誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2例，扭傷 3 例；誤診時(shí)間3 周至 14 年，平均 4.1 年。2典型病例患者，男， 57 歲。因右踝關(guān)節(jié)扭傷腫痛劇烈于 2004 年 9 月 12 日來門診診治，查右足踝關(guān)節(jié)紅腫、壓痛，值班醫(yī)生考慮為踝關(guān)節(jié)扭傷合并感染，給予抗生素、鎮(zhèn)痛劑治療， 2 d 天后關(guān)節(jié)腫脹減輕但局部仍有疼痛、跛行，改用三七散外敷配合活血化瘀類中藥口服進(jìn)行治療，癥狀消失。近兩年時(shí)有疼痛均以慢性踝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行處理，療效不甚理想。3 個(gè)月前患者無任何誘因出現(xiàn)

4、右踝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，不能行走伴發(fā)熱乏力，收入院診治并完善相關(guān)檢查。查血尿酸 417mol/L ，尿尿酸 3 350 mol/L 。WBC計(jì)數(shù)不高，紅細(xì)胞沉降率增快，類風(fēng)濕因子（ RF）陽性，右足 X 線見第一跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，第一趾骨輕微骨質(zhì)破壞，追問病史，每次發(fā)病均與飽餐或過量飲酒有關(guān)，查體見耳殼處黃白色米粒狀結(jié)節(jié)，取樣見尿酸鹽結(jié)晶，方確診原發(fā)性痛風(fēng)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ RA）。用秋水仙堿配合抗風(fēng)濕治療，癥狀迅速控制。維持治療2 年，追蹤觀察無復(fù)發(fā)。3討論3.1對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎缺乏認(rèn)識(shí)近年來隨著人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、人均壽命的延長(zhǎng)，患病率也明顯升高，由 1983 年前的 0.8%，

5、上升至 1988 年的 0.18% 3。尤其老年痛風(fēng)成為較常見的疾病之一。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常因飲酒、外傷、感染等誘發(fā)，初發(fā)時(shí)多為單關(guān)節(jié)，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛。本組有2 例均有上述特點(diǎn)，但臨床醫(yī)師對(duì)這些特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，只考慮有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，而未行血、尿尿酸檢查。3.2對(duì)病史缺乏細(xì)致的了解和分析本組有 5 例病史都在1 年以上，其間曾多次就診，醫(yī)生均未詳細(xì)了解病史，只簡(jiǎn)單地認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)慢性損傷或是風(fēng)濕類疼痛癥。在服用一般止痛藥物與糖皮質(zhì)激素能緩解癥狀的情況下，往往對(duì)診斷不再質(zhì)疑。上例患者初次以急性扭傷就診時(shí)，僅考慮合并有感染性疾病，抗炎治療癥狀消失與痛風(fēng)病程自限性在時(shí)間上的重疊又造成“臨

6、床治愈”的假象。3.3臨床表現(xiàn)不典型本組有 6 例首發(fā)關(guān)節(jié)不是第一跖趾關(guān)節(jié)， 3 例無明顯誘因，3 例無關(guān)節(jié)腔積液， 5 例無皮下結(jié)節(jié)，均無腎結(jié)石或腎病變，這些都在一定程度上影響了臨床醫(yī)師對(duì)痛風(fēng)的考慮。病情不典型，以及因痛風(fēng)伴發(fā)病或并發(fā)癥突出掩蓋了潛在的痛風(fēng)，致使誤（漏）診屢見不鮮。3.4對(duì) X 線檢查的特征了解不夠本組有 4 例病史在3 年以上，因未了解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X 線特征，一直未行關(guān)節(jié) X 線檢查， 3 例雖行關(guān)節(jié) X 線檢查， X 線顯示關(guān)節(jié)面腐蝕，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，就簡(jiǎn)單的診斷為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這些X 線特征雖然與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穿鑿樣損害有區(qū)別，但是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

7、在不同的關(guān)節(jié)及不同時(shí)期也會(huì)有不同改變，而致誤診。3.5對(duì)血、尿尿酸的診斷意義了解不夠本組 7例中有 5 例在確診前未查過血、尿尿酸；另 2 例查過 3 次均正常。由于本病病程長(zhǎng)，發(fā)病年齡偏大，合并其他疾病較多，僅憑 12 次陰性或陽性檢查結(jié)果就否定了本病的診斷或肯定了與痛風(fēng)相似的其他疾病的診斷是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。因急性發(fā)作時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，尿酸代謝加強(qiáng)，或利尿作用加強(qiáng)，血尿酸可暫時(shí)正常 4，或急性發(fā)作早期正常 5。 3.6 忽略了必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 主要是血尿酸的化驗(yàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑囊液的檢查，痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢等。 總之，提高對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，是防止誤診的關(guān)鍵。通過本文誤診教訓(xùn)分析

8、，臨床醫(yī)生要提高對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛及其他關(guān)節(jié)腫痛患者要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢及進(jìn)行血尿酸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸鹽結(jié)晶檢查，并提高對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征的認(rèn)識(shí)。在此類疾病的早期給予有效的治療，長(zhǎng)期給予醫(yī)療監(jiān)護(hù)，防止或減少此病對(duì)有關(guān)臟器的損害，避免嚴(yán)重病殘。早期診斷與治療有利于疾病的預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1周中浩，張燕 . 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X 線診斷和鑒別診斷 . 中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（3）： 249-250.2 Wallace SL，Robinson H ， Masi AT， etal.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritisof primary gouty.In:Klippel JH，editors.Primer on the RheumaticDiseases.Atlanta: Arthritis Foundation， 2001，637.3 華鴻寶，吳正松 . 對(duì)老年人原發(fā)性痛風(fēng)的認(rèn)識(shí). 中華老年醫(yī)學(xué)