163強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑（2016年版）一、強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷（二）診斷依據(jù)。 一）根據(jù)1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解；2.腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限；3.擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減少。確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-4級(jí)X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條。二）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷：腰背痛3個(gè)月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))，符合下面

2、其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1. 影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征 2. HLA-B27陽性且具有2個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征 脊柱關(guān)節(jié)炎特征包括：1）炎性腰背痛； 2）關(guān)節(jié)炎； 3）肌腱附著點(diǎn)炎(足跟) ；4）葡萄膜炎； 5）指(趾)炎； 6） 銀屑??； 7）克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎； 8）NSAID治療有效；9） 具有脊柱關(guān)節(jié)炎家族史；10） HLA-B27陽性； 11） CRP升高 。（三）治療方案的選擇診斷或分類診斷明確根據(jù) 1984修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)/2010年強(qiáng)直性脊柱炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷，結(jié)合2006/2010年ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直

3、性脊柱炎的治療推薦（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 715天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009 年中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類診斷2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，不進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須的檢查項(xiàng)目 （1）體征：如骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛、脊柱的活動(dòng)度，外周關(guān)節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目以及全身體檢 （2）血常規(guī) （3）尿常規(guī) （4） 糞便常規(guī)+OB （5） 肝腎功能，血

4、脂，血糖，電解質(zhì)等 （6） 血沉和C反應(yīng)蛋白（） HLA-B27 （）類風(fēng)濕因子 （）乙肝病毒系列檢查 （1）骶髂關(guān)節(jié)正位X線和增強(qiáng)MRI檢查： （1）胸部X 線和ECG2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）結(jié)核感染篩查項(xiàng)目、PPD試驗(yàn)、病毒性肝炎系列、腫瘤標(biāo)志物，骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查；抗核抗體譜。（2）脊柱X線，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI檢查：超聲心動(dòng)圖、關(guān)節(jié)和肌腱超聲診斷和超聲引導(dǎo)治療、肝腎彩超，骨密度檢查。（七）治療方案與藥物選擇。治療應(yīng)個(gè)體化：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇治療，包括藥物和非藥物治療相結(jié)合1.中軸關(guān)節(jié)受累者：（）治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作為有疼痛和晨僵癥狀患者對(duì)癥治療和緩解病情的一線

5、用藥；（）單用或聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤壞死因子（TNF-拮抗劑）；（）對(duì)于持續(xù)而明顯的病情活動(dòng)患者，可持續(xù)使用NSAIDs和抗腫瘤壞死因子（TNF-拮抗 劑）等生物制劑治療。2.有外周關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)外組織器官等受累者：選用改變病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，如柳氮磺吡啶等。3.關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎：必要時(shí)糖皮質(zhì)激素局部注射.病情需要時(shí)，可用止痛要和中藥等.骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，必要時(shí)給予口服鈣劑、肌注維生素D3注射液及磷酸鹽類等藥物的應(yīng)用。.給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和其他胃保護(hù)藥口服，以保護(hù)胃粘膜，預(yù)防消化道出血。對(duì)已有胃腸道出血病史的患者，給予胃鏡下止血或手術(shù)治療。.針對(duì)難治性重癥患者，有條件的醫(yī)院可

6、考慮在專家組指導(dǎo)下使用免疫吸附、血漿置換或免疫細(xì)胞治療。8.康復(fù)治療和心里治療等9. 必要時(shí)， 疾病共患病的治療（按相關(guān)疾病路徑進(jìn)行）（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)2.血沉、C反應(yīng)蛋白等有所下降，血常規(guī)和肝腎功能無明顯異常3.根據(jù)臨床醫(yī)師的綜合判斷患者可以出院 （九）有無變異及原因分析。1.有影響疾病預(yù)后的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.治療出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。3.周末、節(jié)假日4.患者有其它原因不同意出院二、強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的患者（ICD-10：M45.x00）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：

7、住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014日日期住院第1天主要診療工作 詢問病史，體格檢查；關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 初步診斷，確定藥物治療方案；開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單；完成首次病程記錄和病歷記錄 向患者及家屬交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 飲食 既往基礎(chǔ)用藥藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全項(xiàng) 凝血功能檢查 血沉，CRP 骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo) 免疫細(xì)胞水平檢查 抗核抗體譜、AKA、APF、CCP，等 HLA-

8、B27 結(jié)核和肝炎相關(guān)指標(biāo)檢查 骨密度 胸片 心電圖 關(guān)節(jié)放射片（X線或CT或MRI） 超聲心動(dòng)圖 肌電圖 關(guān)節(jié)B超 關(guān)節(jié)穿刺檢查主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 風(fēng)濕免疫病慢病管理內(nèi)容（疾病病情評(píng)估、心理、康復(fù)、病人自我評(píng)估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫(kù)錄入病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-10天住院第10-1天（出院日）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因；向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)生查房 觀察病情變化，評(píng)估輔助檢查結(jié)果， 再次向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常的檢查 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會(huì)診藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 改變病情抗風(fēng)濕藥 PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀