傷不起的人身意外傷害保險

1、傷不起的人身意外傷害保險從王玉清的案件說起案例：2008年4月，王玉清所在單位齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院為王玉清在人壽保險公司處投保了國壽團(tuán)體人身意外傷害保險，在國壽團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條保險責(zé)任中約定：在本合同保險責(zé)任有效期內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付保險金，（三）被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，本公司根據(jù)中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的規(guī)定，按保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。 2008年5月12日，王玉清乘坐陳志榮駕駛的轎車駛至江蘇省宜興市閘口天武宜大橋時，因操作不當(dāng)，發(fā)生交通事故。經(jīng)交

2、警部門認(rèn)定陳志榮負(fù)事故全部責(zé)任，王玉清無責(zé)任。王玉清住院治療，經(jīng)鑒定王玉清腰部所受損傷為傷殘八級。事故發(fā)生后，王玉清向人壽保險公司申請理賠，但國壽對團(tuán)體人身意外傷害保險金做出拒賠處理，認(rèn)為中國人民銀行下發(fā)的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表規(guī)定，人壽保險公司賠償?shù)淖畹蜌埣渤潭葹槠呒?，王玉清腰部所受損傷為傷殘八級，該傷殘級別不在人壽保險公司賠償標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，該次出現(xiàn)事故不在合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)。 法院認(rèn)為，齊齊哈爾附屬第三醫(yī)院與人壽保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方應(yīng)依照合同約定及法律規(guī)定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。王玉清的傷殘情況雖然與中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中的

3、傷殘情形不能完全對應(yīng)一致，是因該人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所列的傷殘情形范圍過窄所致，其未涵蓋全部的人身傷殘情形。不適當(dāng)?shù)呐懦送跤袂逡婪☉?yīng)享有的權(quán)利，明顯違背公平原則，本案中應(yīng)認(rèn)定該約定無效。遂判決：人壽保險公司于判決生效后十日內(nèi)給付王玉清保險金。解析：一、為什么保險公司意外傷害保險會保死不保傷？依據(jù)保險合同的約定，保險公司對被保險人意外死亡和部分意外傷害案件給與理賠，而結(jié)合合同的約定，保險公司對于受害人遭受意外傷害的情形限定了近乎苛刻的理賠范圍，以至于出現(xiàn)受害人即便經(jīng)常發(fā)生死亡理賠的情況，而很少發(fā)生符合保險公司約定合同條件的傷害理賠賠償，因此，便出現(xiàn)了保險公司“保死不保傷”的情形。

4、|二、關(guān)于格式條款的合同解釋原則新修訂后的保險法，就格式條款的合同解釋方法與現(xiàn)行的合同法的規(guī)定歸于統(tǒng)一。即意味著人民法院在審理該類案件時，不僅要嚴(yán)格審查保險公司對其格式條款中免除自己責(zé)任的部分是否已經(jīng)進(jìn)到明確說明義務(wù)，而且，在適用格式條款的解釋方法時，首先適用文義解釋、目的解釋等通常的解釋方法，只有在該簽署解釋方法不能查明格式條款的真實含義時，方才準(zhǔn)許適用格式條款的異議解釋原則，方能做出對保險人不利的解釋。本案中，一方面是團(tuán)險合同，另一方面，保險公司很難證明其已經(jīng)進(jìn)到免責(zé)格式條款的明確提示和說明義務(wù)，所以，判決保險公司敗訴就不奇怪啦！三、中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付

5、比例表的法律效力問題。當(dāng)前，各家經(jīng)營壽險的保險公司對于承保的人身意外傷害保險，都在使用中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，即凡是符合該比例表約定的傷害范圍，保險公司予以理賠，除此以外的意外傷害，都不予理賠。所以，被保險人對該比例表的規(guī)定提出了質(zhì)疑，甚至招致大家的詬病，從下里角度看，該規(guī)定的效力值得商榷，理由：該規(guī)定充其量是一個部門規(guī)章，而對于部門規(guī)章，法院沒有直接原因的義務(wù)，僅有參照使用的權(quán)利；該規(guī)定形成于特定的歷史時期，具有明顯的時代局限性，與當(dāng)前的司法實踐相比明顯不合時宜；該規(guī)定采用列舉的方式表述傷殘的范圍，沒有窮盡現(xiàn)實中所有的傷殘類型，明顯限制了當(dāng)事人的合同權(quán)

6、利，依據(jù)格式條款異議解釋的原則，應(yīng)當(dāng)歸于無效。四、廢除人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的規(guī)定，是當(dāng)前被保險人的現(xiàn)實呼聲。中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，該規(guī)范性文件帶有嚴(yán)重壟斷企業(yè)基于壟斷地位侵害被保險利益的烙印，與當(dāng)前蓬勃發(fā)展的保險業(yè)現(xiàn)狀不相符合，它不僅受到被保險人的質(zhì)疑和詬病，更使大眾保險公司的該類產(chǎn)品產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而對保險產(chǎn)生抵觸和厭煩的情緒，若保險失去了保障的功能，變成保險公司推卸責(zé)任的口辭，不僅損害了保險公司的利益，更阻礙了保險也本身的健康發(fā)展。正如中國保險會陳文輝副局長所要求的今后一段時間保監(jiān)局在監(jiān)管方面要著重：改善人身保險監(jiān)管 保護(hù)消費者利益。而廢除中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度