2011年中南大學(xué)神外考博真題及答案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中南大學(xué)2011年外科學(xué)博士學(xué)位研究生入學(xué)考試試題長(zhǎng)沙泰和醫(yī)院神外-何承彪（2012年考博神外專業(yè)得分86分）公共題一、名詞解釋（每題4分）1、微創(chuàng)外科：是通過(guò)微小創(chuàng)傷或微小入路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對(duì)人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，以達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，其特點(diǎn)是對(duì)病人的創(chuàng)傷明顯小于相應(yīng)的傳統(tǒng)外科手術(shù)。如電視腹腔鏡技術(shù)。1、 新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療，又稱早期化療。即在腫瘤患者確診后，在術(shù)前或放療前行兩個(gè)療程的正規(guī)化療，休息一兩周后行手術(shù)治療或放療。理論點(diǎn)：術(shù)前或放

2、療前腫瘤血液供應(yīng)和局部解剖尚未改變，從而可增加藥物進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，增強(qiáng)抗腫瘤作用。3、Systemic inflammatory response syndrome：即全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)增多，而細(xì)菌感染并非必要條件。具有下列臨床表現(xiàn)即可診斷：1）體溫>38oC或<36oC；2）心率>90次/分；3）呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<4.3kPa；4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12&

3、#215;109/L或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%。4、腸功能障礙：是指腸實(shí)質(zhì)與（或）功能的損害，導(dǎo)致蠕動(dòng)、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)與（或）黏膜屏障功能出現(xiàn)障礙。5、臨界性腫瘤：少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切除后易復(fù)發(fā)，甚至可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型，故稱交界性或臨界性腫瘤。諸如包膜不完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。二、問(wèn)答題（每題5分）1、臨床出現(xiàn)高血鉀如何治療？ 答：由于高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏突然停止的危險(xiǎn)，因此高鉀血癥一經(jīng)診斷，應(yīng)積極予以治療。1、 停用一切含鉀的藥物或溶液2、 降低血鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：1）促

4、使K+ 轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 輸注碳酸氫鈉溶液：先靜脈注射5% NaHCO3溶液60-100ml，再繼續(xù)靜脈滴注NaHCO3溶液100-200ml。（這種高滲堿性溶液輸入后可使血容量增加，不僅可使血清K+ 得到稀釋，降低血鉀濃度；又能使K+ 移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出。同時(shí)，還有助于酸中毒的治療。注入的Na+ 可使腎遠(yuǎn)曲小管的Na+ 、K+交換增加，使K+從尿中排出）。 輸注葡萄糖溶液及胰島素：用25%葡萄糖溶液100-200ml，每5克糖加入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注?？墒筀+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而暫時(shí)降低血鉀濃度。必要時(shí)，可以每3-4小時(shí)重復(fù)用藥。 對(duì)于腎功能不全，不能輸液過(guò)多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、

5、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。 2） 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用：可口服，每次15g，每日4次?？蓮南缼ё哜涬x子排出。3） 透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無(wú)法除低血鉀濃度時(shí)。3、對(duì)抗心律失常：鈣與鉀有對(duì)抗作用，故靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml，能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用。此法可重復(fù)使用。2、皮質(zhì)類固醇用于治療休克的主要作用機(jī)制有哪些？ 答：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用主要有1） 阻斷a-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2） 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破

6、裂。3） 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。4） 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集5） 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張應(yīng)用大劑量，靜脈滴注，一次滴完。為了防止多用皮質(zhì)類固醇后可能產(chǎn)生的副作用，一般只用1-2次。 神外專業(yè)部分（70分）1、 海綿竇有哪5個(gè)壁？在外側(cè)壁內(nèi)自上而下有哪幾條重要的神經(jīng)？頸內(nèi)動(dòng)脈從何處進(jìn)入海綿竇？在此竇內(nèi)分為哪5段？每段的走行方向如何？（10分） 答：海綿竇有外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、下壁和后壁等5個(gè)壁。 海綿竇外側(cè)壁自上而下有：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)。 頸內(nèi)動(dòng)脈從巖舌韌帶上緣入海綿竇。頸內(nèi)動(dòng)脈在竇內(nèi)可分為：后垂直段，后曲段，水平段，前曲段和前

7、垂直段。后垂直段：為從巖舌韌帶上緣向上垂直走行部分；后彎段：為垂直段未端斜向前上走行；水平段：貼海綿竇水平向前前彎段：在前床突下、海綿竇前端先斜向前上然后向后走行至近側(cè)硬膜環(huán)。2、 試述顳葉溝回疝早、中、晚期的臨床表現(xiàn)。（10分） 答：顳葉溝回疝是因顱內(nèi)壓高，將顳葉溝回或海馬回疝入小腦膜切跡內(nèi)，又稱小腦膜切跡疝。其臨床表現(xiàn)為： 早期臨床表現(xiàn)1） 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。伴煩燥不安。2） 瞳孔變化：動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。3） 意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)模糊，嗜睡，昏睡。4） 生命體征：尚穩(wěn)定或血壓升高。5） 肢體活動(dòng)：對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱。中期臨床表

8、現(xiàn)：1） 瞳孔變化：因動(dòng)眼神經(jīng)受壓麻痹，同側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大，光反射消失，眼球向下外斜視。2） 肢體功能：因同側(cè)大腦腳底皮質(zhì)脊髓束受壓，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，肌張力增加，膝腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。3） 生命體征：開(kāi)始出現(xiàn)紊亂，血壓升高，脈壓增大，心率變慢；呼吸不規(guī)則；體溫升高。4） 意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷，昏迷。晚期臨床表現(xiàn)：呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，角膜反射消失；生命體征極不穩(wěn)定；雙側(cè)肢體全癱；處于瀕死狀。隨時(shí)可因呼吸循環(huán)衰竭死亡。 3、 何謂彌漫性軸索損傷？其CT所見(jiàn)主要是什么？（10分）答：彌漫性軸索損傷是指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)

9、的損傷，以意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)。致傷機(jī)制是：受傷時(shí)頭部產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪應(yīng)力作用，腦組織在受壓及回位過(guò)程中，神經(jīng)軸索和小血管損傷斷裂。其主要病理改變是：1）傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)軸索腫脹和軸索回縮球2）廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血臨床表現(xiàn)： 1）傷后有不同程度原發(fā)性昏迷，多數(shù)病人昏迷較深，呈持繼性、時(shí)間長(zhǎng)。2）病人常發(fā)生瞳孔改變，可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等，單側(cè)或雙側(cè)散大，光反射消失，同向凝視或眼球分離。特點(diǎn)為病情危重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，傷殘率和死亡率高。CT掃描特點(diǎn)：可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核團(tuán)與白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干等有單發(fā)或多發(fā)無(wú)占位效應(yīng)出血灶及腦彌漫性腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔

10、出血，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。4、 簡(jiǎn)要說(shuō)明髓母細(xì)胞瘤的病理及臨床特征（不含影像學(xué)內(nèi)容）（10分）答：髓母細(xì)胞瘤的病理學(xué)特征 1）呈高度浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)迅速，瘤細(xì)胞易脫落，可隨腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔播散種植，還可發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移。該腫瘤對(duì)放療較敏感。2）屬原始神經(jīng)上皮腫瘤，其原始細(xì)胞起源于第四腦室頂部的神經(jīng)上皮。髓母細(xì)胞瘤在兒童髓母細(xì)胞瘤主要發(fā)生于小腦中線部位，起源于小腦下蚓部的絨球小結(jié)葉或上髓帆。3）腫瘤的形態(tài)：髓母細(xì)胞瘤外觀呈粉紅色，質(zhì)地軟、脆；邊界不清。切面呈魚(yú)肉狀，半透明膠樣，可見(jiàn)小壞死。腫瘤鈣化、囊變者少見(jiàn)。腫瘤發(fā)生在小腦半球時(shí)，多為結(jié)節(jié)狀，實(shí)性腫塊。4）鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞常形成典型或不典型的纖

11、維菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，具有一定的診斷意義。臨床特征：髓母細(xì)胞瘤的病程較短，早期癥狀缺乏特征，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀。侵及者常有復(fù)視及多種障礙，小腦扁桃體疝時(shí)常有頸強(qiáng)直、斜頸表現(xiàn)。1）顱內(nèi)壓增高：由于小腦蚓部的腫瘤不斷增長(zhǎng)使得第四腦室和(或)中腦導(dǎo)水管受壓，導(dǎo)致梗阻 性腦積水形成顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底等。 2）小腦損害征主要為小腦蚓部損害引起的軀干性共濟(jì)失調(diào)，腫瘤侵犯小腦上蚓部時(shí)病人向前傾倒；位于小腦下蚓部的腫瘤則多向后傾倒。原發(fā)于小腦半球者可表現(xiàn)小腦性語(yǔ)言，3）腦瘤的轉(zhuǎn)移癥狀 是髓母細(xì)胞瘤的主要特征。腫瘤細(xì)胞發(fā)生脫落后可通過(guò)腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生播散性種植脊髓，4

12、)小腦危象：由于障礙、小腦扁桃體下疝或腫瘤直接對(duì)腦干壓迫的加重造成、呼吸變慢和血壓升高伴有雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，甚至去大腦強(qiáng)直等。可在短時(shí)間內(nèi)呼吸迅速停止而死亡。5）其他表現(xiàn)：復(fù)視、強(qiáng)迫頭位、頭顱增大及McCewen征、錐體束征、嗆咳、。(1)復(fù)視：因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致雙側(cè)不全麻痹表現(xiàn)為雙眼球內(nèi)斜視外展運(yùn)動(dòng)受限。 (2)：腫瘤直接侵犯第四腦室底面神經(jīng)丘所致，較為少見(jiàn)。 (3)強(qiáng)迫頭位：當(dāng)腫瘤或下疝的小腦扁桃體深入椎管內(nèi)時(shí)，刺激及壓迫頸神經(jīng)根造成病人的保護(hù)性位置反應(yīng)。 (4)頭顱增大及McCewen征：多見(jiàn)于年齡較小的病兒，因顱內(nèi)壓增高，顱縫分離所致。 (5)錐體束征：由于腫瘤體積增大向前壓迫推擠腦干所

13、致以雙下肢出現(xiàn)病理反射較為多見(jiàn)。 (6)嗆咳：腫瘤壓迫腦干和(或)第、對(duì)腦神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)，臨床檢查呈咽反射減弱或消失。 (7)：髓母細(xì)胞瘤的腫瘤出血是兒童非創(chuàng)傷性后顱凹蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要出血來(lái)源之一 5、 頸靜脈球體瘤常見(jiàn)的擴(kuò)展途徑有哪些？臨床表現(xiàn)有何特征？ 答：頸靜脈球體瘤常的擴(kuò)展途徑有：沿咽鼓管和顱底骨孔分別進(jìn)鼻咽部和顱底部。沿頸內(nèi)動(dòng)脈管生長(zhǎng)可進(jìn)入巖尖、海綿竇和中顱窩腔。沿頸內(nèi)靜脈和舌下神經(jīng)孔進(jìn)后顱窩。沿鼓室蓋至中顱窩底，經(jīng)迷路圓窗到內(nèi)聽(tīng)道進(jìn)橋小腦角。臨床表現(xiàn)特征：隱匿起病，進(jìn)展緩慢；耳部癥狀通常為首發(fā)癥狀，典型為：搏動(dòng)性耳鳴和聽(tīng)力下降，耳鳴與脈博相一致，壓迫同側(cè)頸靜脈耳鳴即消失。當(dāng)腫瘤繼續(xù)

14、發(fā)展可出現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：1）面神經(jīng)麻痹：為腫瘤侵及面神經(jīng)所致，早期腫瘤受刺激面肌出現(xiàn)抽搐，晚期由于腫瘤壓迫出現(xiàn)麻痹。2）頸靜脈孔綜合征：為腫瘤侵及頸靜脈孔向顱內(nèi)生長(zhǎng)所致。表現(xiàn)為吞咽困難，聲音嘶啞，飲水嗆咳及斜方肌，胸鎖乳突肌萎縮等。3）其他顱神經(jīng)受損癥狀：舌下神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，表現(xiàn)為舌肌震顫及萎縮，伸舌偏向一側(cè)，三叉神經(jīng)及外展神經(jīng)受損出現(xiàn)面部感覺(jué)遲鈍，眼球外告別受限，較少見(jiàn)；偶可出現(xiàn)Honer征及視乳頭水腫。4）眼震及行走不穩(wěn)為侵及迷路半規(guī)管及小腦所致。5）晚期腫瘤向腦干中線部位生長(zhǎng)，可出現(xiàn)顱高壓癥狀，甚至腦疝而死亡。神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：臨床上約有1%的病人具有內(nèi)分泌功能癥狀。6、 試述泌乳素垂體腺

15、瘤的主要治療方法。答：泌乳素垂體腺瘤的主要治療方法有手術(shù)治療、立體定向放射外科治療、藥物治療。 1）、手術(shù)治療：目的是切除腫瘤、視通路減壓、恢復(fù)和保持垂體功能及其他神經(jīng)功能。泌乳素垂體腺瘤的手術(shù)方式主要包括開(kāi)顱手術(shù)及經(jīng)蝶入路微創(chuàng)手術(shù)。 開(kāi)顱手術(shù)方式有：經(jīng)額底入路、經(jīng)顳葉入路（已少用）、經(jīng)蝶骨翼前外側(cè)入路 經(jīng)蝶入路：目前常用經(jīng)口鼻竇入路和單鼻孔入路的手術(shù)方法。 2）、立體定向放射外科治療：多應(yīng)用于腫瘤術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的腫瘤、腫瘤距視神經(jīng)和視交叉3-5mm而無(wú)視動(dòng)能障礙者。目前主要為r刀和X刀等。國(guó)內(nèi)外報(bào)告垂體腺瘤生長(zhǎng)控制率在90%以上。 3）藥物治療：泌乳素垂體腺瘤治療常用藥物為多巴胺受體激動(dòng)劑，

16、如溴隱亭和卡麥角林。兩者均可減少泌乳素分泌并使腫瘤縮小，基于妊娠安全考慮，當(dāng)治療以恢復(fù)生育為目的時(shí)應(yīng)選擇溴隱亭。7、 腦動(dòng)脈瘤破裂出血的診斷依據(jù)主要有哪些？ 答：診斷依據(jù)為：1） 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然，有劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗?？沙霈F(xiàn)精神癥狀。出血嚴(yán)重者呈昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。2） 發(fā)病年齡多在40-60歲中老年人。3） 體查：頸項(xiàng)強(qiáng)直，有腦膜刺激征。腦膜刺激征常在發(fā)病后1-2天出現(xiàn)。4） 輔助檢查： 頭部CT：可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血； CTA：可見(jiàn)動(dòng)脈瘤體及周圍解剖關(guān)系 腦血管造影（DSA）：是確診動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及出血部位。 相關(guān)知識(shí)點(diǎn)1、海綿竇每

17、側(cè)海綿竇前起眶上裂的內(nèi)側(cè)端， 向后達(dá)顳骨巖段尖端， 長(zhǎng)約2cm ， 內(nèi)外寬1cm 。在橫切面上，海綿竇略呈尖端向下的三角形。上壁向內(nèi)與鞍膈相移行；內(nèi)側(cè)壁在上段與垂體囊相融合，下段以薄骨板與蝶竇相隔； 外側(cè)壁較厚， 又分為內(nèi)外兩層， 內(nèi)層疏松，外層厚韌。 兩側(cè)海綿竇在前床突的前方借海綿間前竇相通， 在后床突之后借海綿間后竇相溝通。因而在蝶鞍周圍形成了一個(gè)完整的環(huán)狀靜脈竇，稱為環(huán)竇（circular sinus）。 頸內(nèi)動(dòng)脈Bouthillier分段法1996年Bouthillier等提出頸內(nèi)動(dòng)脈新的分段法，是以數(shù)字（C1C7）順血流方向標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈全程，該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段：C

18、1頸段，C2巖段，C3破裂（孔）段，C4海綿竇段，C5床突段，C6眼段和C7交通段C1頸段：頸段起于頸總動(dòng)脈分叉水平（頸4椎體水平），終止于頸動(dòng)脈管顱外口。這段位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。幾乎不發(fā)出分支動(dòng)脈。   C2巖段：位于頸動(dòng)脈管內(nèi)，起于頸動(dòng)脈管顱外口，終止于破裂孔后緣。在頸動(dòng)脈管骨膜內(nèi)行走，四周繞以結(jié)締組織、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。巖段按其行走方向可分為三段：垂直段、彎曲段（后彎）和水平段（向前、向內(nèi)行走。 C2段常發(fā)出三個(gè)分支動(dòng)脈：頸鼓室動(dòng)脈，翼管支和骨膜支，罕見(jiàn)原始三叉動(dòng)脈和原始聽(tīng)動(dòng)脈。頸鼓室動(dòng)脈：起自巖骨頸動(dòng)脈管垂直段末端，進(jìn)入鼓室。翼管支起于ICA進(jìn)入翼管供給相應(yīng)區(qū)血運(yùn)，

19、與頜內(nèi)動(dòng)脈的分支翼管動(dòng)脈吻合。原始三叉動(dòng)脈：是頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈吻合支的胚胎殘余動(dòng)脈。原始聽(tīng)動(dòng)脈自巖段發(fā)出，在內(nèi)聽(tīng)道伴面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)走行。   C3破裂（孔）段：起于頸動(dòng)脈管末端，動(dòng)脈越過(guò)孔段，但不穿過(guò)這個(gè)孔，在破裂孔的垂直管內(nèi)上升，向著海綿后竇，止于巖舌韌帶上緣。此韌帶以遠(yuǎn)為海綿竇。破裂段頸內(nèi)動(dòng)脈四面為結(jié)締組織、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。C3段常發(fā)出破裂孔返動(dòng)脈：自ICA破裂段前壁發(fā)出向下內(nèi)走行，與咽升動(dòng)脈吻合，血管造影很少顯示。破裂孔并非單一的孔道，而是由兩段分組成：顱外骨膜上的一個(gè)孔和一個(gè)垂直管道。后者由破裂孔四周的骨結(jié)構(gòu)和纖維軟骨構(gòu)成。巖舌韌帶是頸動(dòng)脈管骨膜的延續(xù)，聯(lián)結(jié)前

20、方蝶骨小舌和后方的巖尖之間。   C4海綿竇段：此段始于巖舌韌帶上緣，止于近側(cè)硬膜環(huán)。主要行走行于海綿竇內(nèi)，四面為結(jié)締組織、脂肪、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。海綿竇段按其行走方向可分為后垂直段、后彎、水平段、前彎和前垂直段。C4段有三根分支動(dòng)脈自ICA海綿竇段發(fā)出：腦膜垂體干，海綿竇下外側(cè)干和包膜動(dòng)脈。腦膜垂體干起源于海綿竇段水平段或彎段，有三個(gè)主要分支：小腦幕緣支：沿小腦幕緣向后外側(cè)走行至切跡頂；斜坡支：向內(nèi)、后方走行，供給斜坡和鞍背；垂體下動(dòng)脈：向前內(nèi)側(cè)走行至垂體溝，供給垂體后葉、蝶鞍和海綿竇的硬膜。兩側(cè)的腦膜垂體干均有豐富的吻合。海綿竇下外側(cè)干：起于ICA鞍旁下外側(cè)面，主要

21、供給海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)和硬膜的血運(yùn)，主要分支為圓孔支，供給三叉神經(jīng)血運(yùn)，并與眼動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈有廣泛的吻合。包膜動(dòng)脈：由ICA內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，血管造影很難顯示，主要供給蝶鞍前壁的硬腦膜。近側(cè)硬膜環(huán)是由前床突的內(nèi)、下面骨膜結(jié)合形成的，該環(huán)不完整地圍繞著頸內(nèi)動(dòng)脈。   C5床突段：此段起于近側(cè)硬膜環(huán)，止于ICA進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)。床突段C5屬于硬膜間結(jié)構(gòu)。   C6眼段：起于遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，止于后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的緊近側(cè)。這段頸內(nèi)動(dòng)脈常發(fā)出兩支重要?jiǎng)用}，即眼動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈。眼動(dòng)脈：是出海綿竇的第一分支，一般自頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)發(fā)出，變異時(shí)可從腦膜中

22、動(dòng)脈發(fā)出。垂體上動(dòng)脈：在眼動(dòng)脈至后交通動(dòng)脈之間，頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)發(fā)出。主要分布于垂體柄、視交叉、乳頭體前區(qū)和視束。和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合。頸動(dòng)脈窩（Carotid cave）：在頸內(nèi)動(dòng)脈穿過(guò)遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)的內(nèi)側(cè)，有時(shí)硬膜冗長(zhǎng)，形成一個(gè)小的硬膜囊或隱窩，為硬膜內(nèi)間隙的擴(kuò)展，其尖端指向海綿竇。這個(gè)硬膜隱窩稱之為頸動(dòng)脈窩   C7交通段：交通段起于緊靠后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的近側(cè)，止于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。此段ICA依次發(fā)出后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈：起于ICA交通段，與大腦后動(dòng)脈的最近端吻合，構(gòu)成Willis環(huán)的外側(cè)面，有時(shí)缺如。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：從ICA交通段后壁發(fā)出，在鞍上池和腳間池內(nèi)向后方

23、走行，從外向內(nèi)跨越視束走向外側(cè)膝狀體，經(jīng)脈絡(luò)膜裂入側(cè)腦室下角向脈絡(luò)叢供血。閉目難立征（Romberg Sign）：又稱“Romberg征”：囑患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目，觀察其姿勢(shì)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)特征為閉目后站立不穩(wěn)，而睜眼時(shí)能保持穩(wěn)定的站立姿勢(shì)，稱Romberg征陽(yáng)性。小腦性共濟(jì)失調(diào)睜閉眼都站立不穩(wěn)，但在閉眼時(shí)更明顯。具體地說(shuō)，一側(cè)小腦病變或一側(cè)前庭病變向病側(cè)傾倒，小腦蚓部病變則向后傾倒。頸內(nèi)動(dòng)脈分段法比較5分法 7分法Fischer 19381后膝段（終末段 ）2視交叉池段（床突上段，池段 ）3前膝段（膝段，虹吸彎 ）4海綿竇段5巖骨段（頸動(dòng)脈管段，神經(jīng)節(jié)段）Bouthill

24、ier 19967交通段6眼段5床突段4海綿竇段3破裂(孔)段2巖段1頸段頸內(nèi)段全程逆血流方向順血流方向缺乏明確的標(biāo)志解剖分界明確 髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤，好發(fā)于2-10歲兒童。大多生長(zhǎng)于小腦蚓部并向第四腦室、兩側(cè)小腦半球及延髓部侵犯。腫瘤生長(zhǎng)迅速，若阻塞長(zhǎng)四腦室及導(dǎo)水管下端可導(dǎo)致腦積水?；純旱闹饕憩F(xiàn)為惡心嘔吐，行走困難，頭圍增大、顱縫裂形。腫瘤細(xì)胞易從瘤體脫落而進(jìn)入腦脊液中，造成蛛網(wǎng)膜下腔的種植性轉(zhuǎn)移和脊髓下端及馬尾部的種植性轉(zhuǎn)移。術(shù)后放療需包括椎管。一、 髓母細(xì)胞瘤的病理學(xué)一）腫瘤部位髓母細(xì)胞瘤是一種極度惡性的神經(jīng)上皮性腫瘤。在兒童髓母細(xì)胞瘤主要發(fā)生于小腦中線部位，起源于小腦

25、下蚓部的絨球小結(jié)葉或上髓帆。髓母細(xì)胞瘤呈高度浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)迅速，瘤細(xì)胞易脫落，可隨腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔播散種植。還可發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移。二）腫瘤起源髓母細(xì)胞瘤屬原始神經(jīng)上皮腫瘤，其原始細(xì)胞起源于第四腦室頂部的神經(jīng)上皮。該腫瘤對(duì)放療較敏感。目前為人，腫瘤細(xì)胞起源分為兩種情況：1）起源于腫腦胚胎的外顆粒層細(xì)胞。正常情況下，此層細(xì)胞約在出生后1年半內(nèi)逐漸消失。2）起源于下髓帆室管膜下的原始細(xì)胞。三）腫瘤的形態(tài)髓母細(xì)胞瘤外觀呈粉紅色，質(zhì)地軟、脆；邊界不清。切面呈魚(yú)肉狀，半透明膠樣，可見(jiàn)小壞死。腫瘤鈣化、囊變者少見(jiàn)。腫瘤發(fā)生在小腦半球時(shí)，多為結(jié)節(jié)狀，實(shí)性腫塊。鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞常形成典型或不典型的纖維菊形團(tuán)結(jié)

26、構(gòu)，具有一定的診斷意義。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高；小腦征象；鄰近受壓征象等髓母細(xì)胞瘤腦脊液化驗(yàn)蛋白含量增高，少數(shù)病人腦脊液中可發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，這對(duì)診斷此病有很大的幫助。手術(shù)是髓母細(xì)胞瘤的主要治療手段，手術(shù)的目的在于：1） 組織學(xué)定性2） 最大程度切除腫瘤3） 恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路。手術(shù)要點(diǎn)：采用枕下正中直切口；打開(kāi)枕大池時(shí)，收集腦脊液送細(xì)胞學(xué)檢查，了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移便于腫瘤分期和手術(shù)后治療。切除腫瘤：若單側(cè)小腦腳受累可以力求全切腫瘤，當(dāng)雙側(cè)小腦腳受累時(shí)，則不必力求全切，以免造成永久性小腦性共濟(jì)失調(diào)。若腫瘤侵犯第四腦室底，切除腫瘤深度以不超過(guò)腦室底平面為宜，否則易引起嚴(yán)重的腦神經(jīng)損傷。術(shù)后早期（7

27、2小時(shí)內(nèi)）復(fù)查CT或MRI，對(duì)判斷腫瘤的切除程度，并對(duì)以后的輔助治療提供依據(jù)。術(shù)后早期的對(duì)比增強(qiáng)部分常為殘余腫瘤。小腦緘默癥：在小腦部手術(shù)后24-48小時(shí)病人突然停止說(shuō)話，伴有明顯的情緒不穩(wěn)和小腦共濟(jì)失調(diào)，伴有或不伴有偏癱。原始神經(jīng)上皮細(xì)胞可以向神經(jīng)元、星形細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、肌細(xì)胞等多方向分化的功能，形成髓母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、成極性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等神經(jīng)上皮腫瘤（PNET），而以髓母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)。頸靜脈球體瘤  解剖： 頸靜脈球體瘤位于頸靜脈孔處，頸靜脈孔由顳骨巖部和枕骨頸突圍成。顳骨和枕骨向孔內(nèi)的突起分別被稱為頸突和枕突

28、，二者以纖維和骨橋連接，構(gòu)成孔內(nèi)神經(jīng)和血管的分隔。 頸靜脈孔實(shí)際上為一自顱內(nèi)開(kāi)口通后前、外、下方的骨性通道，孔腔后外方為靜脈部，前內(nèi)方為神經(jīng)部。 現(xiàn)在研究證實(shí)本腫瘤為副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的腫瘤，故應(yīng)命名為副神經(jīng)節(jié)瘤，但由于習(xí)慣，頸靜脈球體瘤這一名稱仍在普遍使用。   多數(shù)顳骨副神經(jīng)節(jié)位于頸靜脈窩的前外側(cè)區(qū)和中耳內(nèi)，因此起源于副神經(jīng)節(jié)的腫瘤也主要發(fā)生于這二個(gè)部位，起源于中耳內(nèi)者稱為鼓室球體瘤，起源于頸靜脈窩者稱為頸靜脈球體瘤。頸靜脈球體瘤是原發(fā)于中耳的最常見(jiàn)腫瘤，也是累及頸靜脈孔的最常見(jiàn)病理類型。本病以女性多見(jiàn)，男女之比約為1: 6，可見(jiàn)于從嬰兒到老年的任何時(shí)候。雖然副神經(jīng)節(jié)瘤具有含

29、兒茶酚胺的神經(jīng)分泌顆粒，但真正分泌去甲腎上腺素的腫瘤只占1-3%（4），其中頸靜脈球體瘤分泌的比例高于鼓室球體瘤。若患者具有面部潮紅、經(jīng)常腹瀉、心悸、頭痛、難控制性高血壓、orthostasis或過(guò)度出汗的病史，應(yīng)對(duì)其檢查血清兒茶酚胺以及24小時(shí)尿香草扁桃酸和間甲腎上腺素水平。    隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和顱底手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)isch、Glasscock和Jackson分別于1978年和1981年提出了兩種分型法（表-1和表6-2），這兩種分型法描述了腫瘤的范圍及顳骨、顳下窩、顱內(nèi)的侵犯程度，為目前廣泛采用。表-1 頸靜脈球體瘤Fisch分型法分型范 

30、 圍A型腫瘤局限于中耳腔（鼓室球體瘤）B型腫瘤局限于鼓室乳突區(qū)域，無(wú)迷路下骨破壞C型腫瘤侵犯迷路下，擴(kuò)展到巖尖部D1型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑小于2cmD2型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑大于2cm表-2 頸靜脈球體瘤Glasscock-Jackson分型法分型范  圍I型腫瘤局限于鼓岬表面II型腫瘤完全充滿中耳腔III型腫瘤充滿中耳腔，擴(kuò)展至乳突IV型腫瘤充滿中耳腔，擴(kuò)展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前發(fā)展累及頸內(nèi)動(dòng)脈I型腫瘤小，限于頸靜脈球、中耳和乳突II型腫瘤侵犯至內(nèi)聽(tīng)道下方，可有顱內(nèi)侵犯III型腫瘤侵犯巖尖部，可有顱內(nèi)侵犯IV型腫瘤超出巖尖至斜坡或顳下窩，可有顱內(nèi)侵犯病理  

31、;  巨檢中頸靜脈球體瘤很象血管肉芽組織，一般有包膜，色深紅，并略呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。因腫瘤的血管壁無(wú)收縮功能，手術(shù)中觸之易出血。當(dāng)瘤組織侵入鼓膜和臨近的骨質(zhì)時(shí)，則與周圍的組織之間并無(wú)包膜。被侵犯的骨組織軟化，呈出血狀，病變和正常骨質(zhì)之間的界線分明。與腫瘤相鄰的正常骨質(zhì)中血管增多。鏡檢中可見(jiàn)成串的主細(xì)胞被纖維間隔和支持細(xì)胞包繞，陷于血管網(wǎng)中。可見(jiàn)到無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維，但與正常副神經(jīng)節(jié)相比明顯減少。電鏡下主細(xì)胞由明暗兩種細(xì)胞組成。絕大多數(shù)頸靜脈球體瘤為良性，惡性極少見(jiàn)。因本病有多發(fā)傾向，故將副神經(jīng)節(jié)瘤常發(fā)部位以外的部位發(fā)生同樣腫瘤時(shí)才稱為轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為34%，最常見(jiàn)的部位是局部淋巴結(jié)、肺、

32、肝、脾和骨。臨床表現(xiàn)頸靜脈球體瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤的范圍以及血管化程度密切有關(guān)。腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢，從出現(xiàn)最初癥狀到最后確診可達(dá)十余年。鼓室球體瘤起源于鼓岬表面，腫瘤沿抵抗力低的方向生長(zhǎng)：1）首先充滿中耳腔并包繞聽(tīng)骨鏈，出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降和搏動(dòng)性耳鳴。腫瘤早期可見(jiàn)鼓膜完整，但呈深紅色或藍(lán)色，逐漸向外隆起。以鼓氣耳鏡向外耳道加壓使鼓膜與腫瘤相貼，可見(jiàn)腫物搏動(dòng)，與脈搏跳動(dòng)一致，進(jìn)一步加壓，腫瘤受壓顏色轉(zhuǎn)白而停止搏動(dòng)，即Brown氏征。腫瘤可穿破鼓膜而突入外耳道，出現(xiàn)血性或膿血性分泌物，耳道內(nèi)檢查可見(jiàn)出血性新生物，觸之易出血。2）腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)可進(jìn)入面隱窩、面神經(jīng)后氣房以及通過(guò)鼓竇入口進(jìn)入乳突，此時(shí)因面神

33、經(jīng)骨管受侵犯而出現(xiàn)周圍性面癱。3）腫瘤向前生長(zhǎng)可進(jìn)入咽鼓管，向下生長(zhǎng)進(jìn)入下鼓室，侵入頸靜脈球窩，此時(shí)與原發(fā)于頸靜脈球窩的頸靜脈球體瘤難以鑒別，并可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)癥狀。 4）腫瘤也可通過(guò)卵圓窗或圓窗進(jìn)入內(nèi)耳，出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，但這種情況較少見(jiàn)。    原發(fā)于頸靜脈球窩的頸靜脈球體瘤通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤已相當(dāng)大。腫瘤壓迫頸靜脈球窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)并沿顱底伸展侵犯舌下神經(jīng)管時(shí)可出現(xiàn)咽下困難、聲嘶、誤吸和構(gòu)音障礙等。腫瘤向上、向前破壞頸靜脈球窩可暴露頸內(nèi)動(dòng)脈管并進(jìn)入中耳，產(chǎn)生傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降和搏動(dòng)性耳鳴。腫瘤侵入咽鼓管并沿管周氣房或頸內(nèi)動(dòng)脈管生長(zhǎng)可進(jìn)入巖尖、海綿竇和中顱

34、窩，出現(xiàn)面部麻木等癥狀。腫瘤沿顱底或迷路下氣房生長(zhǎng)可進(jìn)入顱后窩，壓迫小腦和腦干，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和走路不穩(wěn)。晚期腫瘤侵入顱內(nèi)廣泛，則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至腦疝而死亡。頸靜脈球體瘤CT表現(xiàn)頸靜脈球體瘤MRI表現(xiàn)頸靜脈球體瘤MRI表現(xiàn)診斷和鑒別診斷    詳細(xì)的病史、典型的癥狀和體征是診斷的重要依據(jù)。體格檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行徹底的耳科學(xué)、耳神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)檢查?，F(xiàn)代影像學(xué)則為診斷提供了最重要的依據(jù)。   1） 對(duì)懷疑有頸靜脈球體瘤的患者，顳骨薄層CT通常是首先進(jìn)行的檢查。CT可以清楚地顯示顳骨破壞的范圍。當(dāng)頸靜脈球窩和下鼓室之間的骨性分隔尚完整時(shí)

35、，CT可以分辨出腫瘤是來(lái)源于頸靜脈球窩還是中耳。若此骨性分隔已被破壞時(shí)，則難以區(qū)分腫瘤的來(lái)源。巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈與頸靜脈球窩之間的骨嵴被破壞則提示頸內(nèi)動(dòng)脈已受累。面神經(jīng)骨管破壞可提示腫瘤與面神經(jīng)粘連或已侵犯面神經(jīng)。MRI對(duì)顯示腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系要比CT更清晰，能明確腫瘤向顱內(nèi)侵犯的范圍，以及是硬膜外還是硬膜內(nèi)侵犯。頸靜脈球體瘤在MRI上有特征性的信號(hào)，具有診斷價(jià)值，即腫瘤內(nèi)出現(xiàn)血管流空現(xiàn)象，稱作salt and pepper pattern。磁共振血管成像可以顯示腫瘤是否侵入頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈或乙狀竇。MRI對(duì)多發(fā)性腫瘤的診斷也具有重要意義。對(duì)大型腫瘤應(yīng)進(jìn)行血管造影以了解腫瘤的供血情況和大血管受累程度，但宜與術(shù)前栓塞同時(shí)進(jìn)行。    鼓室球體瘤應(yīng)與特發(fā)性血鼓室、中耳膽固醇性肉芽腫相鑒別；腫瘤穿破鼓膜者，應(yīng)與中耳炎性息肉或肉芽區(qū)別；合并感染并有面癱者，需