全院輸血管理制度及操作技術規(guī)范

1、 批準頁為規(guī)范曲靖市第二人民醫(yī)院全體醫(yī)務人員輸血管理及操作技術,保持全院輸血各項工作的有序進行，特制定輸血管理制度及操作技術規(guī)范，并于批準之日起生效，請全院全體醫(yī)務人員自覺執(zhí)行。 批準人:2012年5月1日目 錄名稱 頁碼1、臨床用血管理制度-52、臨床合理安全輸血管理制度-83、輸血管理委員會職責- -104、臨床用血審批制度-115、臨床用血申請分級管理制度-136、臨床科室及醫(yī)師用血評價及公示制度-157、用血計劃(年、月、周）上報制度-178、輸血前告知制度 -189、輸血治療同意書制度-1910、輸血前檢查和交叉配血制度- 2011、輸血申請及會診制度-2212、輸 血 申 請 及

2、會 診 制 度-2213、輸血標本采集規(guī)范- -2314、輸血查對制度-2515、血液儲存、運輸、發(fā)放制度-2716、臨床輸血監(jiān)護制度-2917、臨床退血制度-3118、緊急搶救配合性輸血管理制度-3219、急診用血管理制度-3520、臨床應急用血預案-3721、稀有血型及應急用血管理預案-4022、輸血科關鍵設備發(fā)生故障應急預案-4323、輸血前評估及輸血后評價暫行規(guī)定-4624、臨床輸血指針參考標準-4825、血液輸注無效管理-5226、輸血不良反應處理措施-5327、常見輸血不良反應-5528、輸血不良反應的預防-6129、輸血傳染疾病的管理措施和上報制度-6330、輸血不良反應應急預案

3、-6531、輸血不良反應處理流程-6632、自體輸血及適應證-6733、輸血治療病程記錄管理規(guī)定-7233、一次性采供血及輸血器材管理規(guī)定-73附表一、臨床輸血技術標準操作流程-74附表二、輸血反應應急預案及流程-75附表三、急救用血申請單-76附表四、臨床用血審批表-77附表五、輸血不良反應處理回報表-78附表六、臨床輸血療效評估表-79附表七、輸血病人檢查考核表-80附表八、輸血培訓記錄表-81臨床用血管理制度為進一步規(guī)范、指導醫(yī)院科學合理用血，指導臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴格掌握輸血適應癥、正確合理應用臨床輸血技術的血液保護技術,特制定臨床用血管理制度。一、醫(yī)院及輸血科管理1、醫(yī)院成立臨床

4、輸血管理委員會負責臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，制定年度輸血計劃，具體執(zhí)行工作由輸血科負責。2、臨床輸血工作嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行）及衛(wèi)生部下發(fā)的臨床輸血技術規(guī)范。3、輸血科的設置執(zhí)行衛(wèi)生局頒布實施的醫(yī)療機構輸血科（血庫）基本標準(試行)，從人員配置、布局和設施、設備上加以完善。4、輸血科應制定輸血負責人崗位職責、各級技術人員崗位職責、以明確職責及職能范圍,做到分工明確、責任到人.5、輸血科應制定符合醫(yī)院實際情況的輸血專業(yè)技術操作規(guī)程,現有儀器設備的操作規(guī)程，切實建立起室內質控標準.6、輸血科應在臨床輸血管理委員會的指導和協(xié)助下建立

5、職工培訓和繼續(xù)教育制度、輸血不良反應反饋制度、輸血不良反應處理程序、等一系列相關制度并嚴格實施。二、臨床用血管理（一）臨床輸血原則1、臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。2、輸血科必須優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。3、對一般性輸血，可輸可不輸的一般不輸，非輸不可的要通過患者自體輸血或動員家屬、親友互助獻血或輸血液代用品。4、對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻血外，原則上不得申請用血。5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血.6、治療性用血，8

6、0以上應輸成份血.（二）用血申請、審批1、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向家屬說明同種異體血的不良反應和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,無家屬的無主無意識患者的緊急輸血,應報醫(yī)部或主管院長同意、備案,并記入病歷。2、申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫用血申請單，由上級醫(yī)師或科主任把關并簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血.移植手術須在實施手術前一周報用血計劃，交血庫備血。3、急診急救輸血,臨床醫(yī)師可先申請800ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交輸血科供血；800ml-2000ml的急救用血，要經科主任審批簽字，大于2000ml經醫(yī)務部批準；大于4000ml時，報醫(yī)院領導審核簽字

7、再報血管備案。4、對擇期手術者，應大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫臨床輸血申請單,經科主任簽字，醫(yī)務部審批后施行。5、治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應采用成份輸血，缺什么補什么,由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字,醫(yī)務部審批方可供血.(三）輸血反饋臨床輸血要填寫用血申請單，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關情況認真填寫輸血反應紀錄送輸血科，輸血科每月將反饋意見、分析結果上報醫(yī)務部、主管醫(yī)療院長。臨床合理安全輸血管理制度1、輸血科必須按照當地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液不得使用無血站（庫)名稱和許可證號標記的血液。2、

8、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。3、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送輸血科(急癥例外）。4、輸血科工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量,不得有誤。5、輸血科工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。6、凡輸血科所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。7、輸血科工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型,并觀察全血，應無脂血、無溶

9、血,血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出.8、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫.9、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫(yī)師向輸血科說明情況,并與血站一并查明原因。10、輸血科工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。 輸血管理委員會職責1、貫徹落實國家有關臨床血液管理工作的法律法規(guī)，制定院內臨床合理安全輸血管理制度和臨床輸血標準操作規(guī)程。2、積極推進科學、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術咨詢和實踐指導.3、監(jiān)測血液、血制品和血液替

10、代品的安全性、有效性和可靠性,評估輸血病例質量.4、解決臨床用血過程存在的具體問題；5、組織調查與輸血有關的嚴重不良反應和差錯，提出預防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。監(jiān)督和檢查。6、輸血科的日常業(yè)務工作,使之不斷的規(guī)范化。開展臨床合理用血的教育和培訓，規(guī)范性地促進輸血新技術、新方法的推廣和運用。7、為保證合理用血工作的順利進行,有權禁止無指征用血、“營養(yǎng)血”、“安慰血"及其他浪費血的現象。8、組織開展臨床輸血科學研究工作，提高輸血整體科學研究水平，鼓勵、促進臨床用血新技術的推廣和探索性研究。9、對嚴重違反臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范，造成嚴重后果的責任人予以教育、懲罰。臨床用

11、血審批制度根據中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，為了規(guī)范、指導臨床科室科學、合理用血，由輸血管理委員會會同輸血科討論特制訂該制度。1、嚴格掌握輸血適應癥。決定輸血治療前醫(yī)師應當向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和輸血相關傳播疾病的可能性,取得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字后，醫(yī)師逐項填寫輸血申請單和受血者血樣一同交到輸血科備案。2、為防止輸血傳播性疾病，輸血前,醫(yī)師必須完善ALT、HbsAg 、AntiHBs、HBeAg、AntiHBe、AntiHBc、Anti-HCV、Anti-HIVl2、梅毒的檢測.3、嚴格杜絕輸“營養(yǎng)血”、“安慰血”,提倡成分輸血.4、無法

12、定監(jiān)護人和無自主意識的患者，需要緊急輸血時，應報請有關部門或有關領導批準，并完善相關記錄,方可實施輸血。5、臨床科室用血應遵循科學、合理的原則，有計劃、有目的的用血，嚴防濫用血液。對用血不當或未按規(guī)定完善相關手續(xù)和程序者，輸血科有權拒絕配血。待用血科室與輸血科協(xié)商妥后再實施用血要求(必要時請主管部門或主管領導協(xié)商)。6、臨床備血量一次超過2000ml如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上)，并由科主任簽名同意后，須報請輸血管理委員會會同輸血科同意批準后實施用血。7、凡急診用血，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)

13、務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，上班時間內報醫(yī)務部審批，上班時間外報總值班,必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案.8、此制度適用于全院各科室及輸血科，并要求嚴格認真執(zhí)行制度的條款.臨床用血申請分級管理制度 近年來，全國不少城市出現“血荒”?！把摹钡闹苯釉?，是臨床用血量快速增加，但采血量的增幅遠不及臨床用血量的增幅。衛(wèi)生部在其網站公布醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（征求意見稿）,征求意見稿規(guī)定，醫(yī)療機構應建立臨床用血申請分級管理制度。按照醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(征求意見稿)及結合我院實際工作情況特制訂臨床用血分級管理制度.1、嚴格控制400毫

14、升以下的輸血申請。輸血科工作人員有責任提醒臨床主管醫(yī)生失血量在400毫升以下臨床上無繼發(fā)出血指征、年齡14周歲的應原則上不輸血。確因病情需要者須經科主任批準.2、申請輸血量在600毫升以下的由住院醫(yī)師提出申請。3、申請輸血量大于600毫升小于1000毫升,由主管醫(yī)生提出申請,主治及以上醫(yī)生簽字同意。4、申請輸血在10002000毫升，須經科主任審批同意簽字。5、一次申請備血量達到或超過2000ml的,需由患者所在科室組織討論、科室主任簽字，經輸血科審核后，再報醫(yī)務部門批準（急診搶救用血除外，次日補相關手續(xù)）.6、同一患者24小時累計用血超過2000ml且超過備血量的，需由輸血科（血庫）報醫(yī)務部

15、門備案，并由臨床用血管理委員會進行用血后評價。嚴格按臨床輸血技術規(guī)范有關的輸血適應癥規(guī)定,掌握好各類輸血指征,合理、科學地輸用各種成分血和全血.做好本院用血量及成分血應用比例的統(tǒng)計和月報、年報，不斷總結經驗，提高臨床輸血水平。臨床科室及醫(yī)師用血評價及公示制度醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十條指出:醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員個人工作考核指標體系. 為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理的臨床用血，特制訂本制度。一、臨床用血評價制度:臨床用血的評價主要包括用血合理性的評價和輸血后療效的評價。醫(yī)療機構臨床用血管理

16、辦法（征求意見稿）第二十八條明確提出:醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度。醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。1、用血合理性的評價:主要是看是否嚴格按照輸血適應證進行輸血。輸血適應證應嚴格按照臨床輸血指征參考標準. 2、輸血后療效的評價:主要是指在輸血后,醫(yī)師要給予輸血治療后療效評價，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應的發(fā)生。如有輸血不良反應發(fā)生，應嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。二、臨床用血公示制度： 制定臨床用血專項檢查制度，將檢查結果在全院通報，并由醫(yī)院制定相應的獎懲措施,以嚴格加強臨床用

17、血的管理、促進臨床科學、合理、安全的用血。1、檢查人員：由醫(yī)務科組織成立臨床用血專項檢查小組；2、檢查方法:每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份；3、檢查內容包括以下幾方面： 1）臨床輸血申請單的填寫是否規(guī)范； 2）輸血前是否有免疫學檢查； 3）輸血前患者是否簽寫輸血治療同意書；4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；5）大量用血是否有審批;6）是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；用血計劃（年、月、日）上報制度為了做好臨床供血工作，確保臨床合理用血,科學用血特制定以下制度： 1、輸血科根據上一年實際用血量和預計年病人增長量用血量，統(tǒng)計醫(yī)院當年計劃用血量并上報醫(yī)務科

18、審批后，于每年的一月份上交到曲靖市中心血站.2、輸血科根據各年同期用血量和預計病人增長量用血量，統(tǒng)計當月預計用血量于每月5號前上交到曲靖市中心血站。3、每周統(tǒng)計用血量及各血型庫存量，計劃每周入庫量，由當班人員造計劃，定期向血站申報后，由血站送達。4、安全庫存量據醫(yī)院住院病人情況而定。一般O型懸浮紅細胞4單位,O型冰凍血漿2500毫升；A型懸浮紅細胞4單位，A型冰凍血漿2000毫升；B型懸浮紅細胞4單位,B型冰凍血漿2000毫升；AB型懸浮紅細胞可不儲存,AB型冰凍血漿2000毫升.5、根據供血單位血液庫存信息，協(xié)調臨床醫(yī)療擇期用血.6、當我院血制品緊缺，又急需用血，需向臨近醫(yī)院或血液中心協(xié)調時

19、，向我院分管領導上報后，由院領導協(xié)調用血。輸 血 前 告 知 制 度輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急、危重患者生命行之有效的手段,但輸血存在一定風險,可能發(fā)生輸血反應及感染經血傳播疾病。雖然我院使用的血液均由曲靖市中心血站按衛(wèi)生部有關規(guī)定進行檢測后提供，但由于當前科學水平的限制，輸血仍有一些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病。因此，在行輸血治療前實行告知制度，告知內容主要包括：1、 過敏反應;2、 發(fā)熱反應；3、 感染性肝炎（乙肝、丙肝等）；4、 感染HIV、梅毒;5、 感染瘧疾；6、 巨細胞病毒、EB病毒；7、 輸血引起的其它疾病。輸血治療同意書制度1

20、、輸血治療前，經治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知： （1）患者病況需要輸血治療； （2)輸血可能發(fā)生不良反應； （3)存在經血液傳播疾病的可能性。2、為避免發(fā)生上述情況，經治醫(yī)生應動員患者在可能情況下自身輸血或家屬、親友獻血互助。3、凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血同意書后方能實施輸血。4、輸血治療同意書必須與病歷同時存檔.輸血前檢查和交叉配血制度1、"輸血申請單"的檢查：（1）輸血科須檢查”輸血申請單"的內容是否填寫齊全、無誤；（2）檢查是否符合輸血適應癥，必要時與申請醫(yī)生聯系，并作出必要建議；（3）檢查輸血量是否按照”臨床用血的申請和審批制度&

21、quot;經逐級審批。 2、血液標本的檢查：（1)檢查血液標本的標簽是否正確標記；（2)核對血液標本與”輸血申請單"署名的受血者是否確實無誤；（3)檢查受血者的ABO血型（必須作正、反定型加以確認）；（4）檢查受血者的Rh血型；(5）檢查受血者是否存在有臨床意義的抗體；（6)受血者應做的檢查有:ALT、HbsAg 、AntiHBs、HBeAg、AntiHBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl2、梅毒.3、供體血的檢查：(1）檢查、確認供體全血和含紅細胞的血液成分的ABO血型； （2）檢查是否標有Rh（D）血型，無誤后方可選用. 4、交叉配血:（1)根據受血者的血

22、型和抗體檢測情況，選擇ABO、Rh等血型適合的供體血液,按正確的操作規(guī)程與受血者的血液進行交叉配合試驗。（2)含紅細胞的血液成份(包括血小板和粒細胞）須同樣進行交叉配合試驗,新鮮冰凍血漿和冷沉淀等血漿成份制品，應與受血者的ABO血型相容。 5、 以上各類項檢查均需有完備的登記和實驗結果記錄，登記與記錄本須保存十年。輸 血 申 請 及 會 診 制 度 為加強臨床輸血管理，有效控制成份輸血率,節(jié)約用血，提高輸血適應癥，貫徹醫(yī)療機構臨床用血管理辦法文件精神，制定本輸血申請及會診制度。一、 適應癥：1、 書面報告Hb<100g/L;2、 HCT30%;3、 重大手術Hb<80g/L;4、

23、>20血容量丟失者；5、 嚴重進行性大量失血者；6、 其它特殊病例臨床急需輸血者。二、 一次性用血、備血2000ML及以上者須會診，由經管醫(yī)生提出申請，輸血科主任會診，并做好會診記錄。輸血標本采集規(guī)范1、查看輸血申請單，詢問病史，查對輸血申請單上病人姓名、性別、年齡等項目與病人是否吻合。 2、請患者準備.(“請手衣袖挽起,手伸直平放，拳頭握緊?！保⒆討嗪鍎?，避免劇烈躁動、哭鬧。對于緊張或有暈血史的 病人要進行安慰。3、采血器材準備，選擇相應的真空采血管（粉紅色帽蓋EDTA-K3 抗凝）并記錄采集時間。4、選擇穿刺血管：扎好壓脈帶，觀察血管走向,選擇穿刺點，（壓脈帶壓迫時間不能超過1

24、分鐘）,正在輸液的病人絕對不可同側采血，更不可以利用原有的輸液針頭采血。5、消毒：以穿刺點為圓心，用蘸有碘伏的棉簽由內到外螺旋型涂抹，消毒范圍為直徑大約3厘米，注意消毒過的地方不能重復涂抹,在 涂抹的過程中棉簽必須也要同時旋轉。6、采樣及混勻：等待碘伏干了以后(必須等到干了以后，否則達不到消毒效果），再次扎好壓脈帶,將針頭平面朝上與手臂成15°穿 刺，最好一針見血。拔出采血管后立即進行顛倒8次混勻。在抽學時要詢問病人感受（如有無心慌,頭暈等情況），當出現異常時如：病 人出汗、面色蒼白、暈倒時立即拔出針并急救;操作失敗，取得病人諒解，再次進行操作。采樣盡量在1分鐘內完成。7、止血:采血

25、結束后，解開壓脈帶，退針后請病人“手指壓住棉球，手伸直抬高于心臟，保持兩分鐘”（如果是有出血傾向患者如紫癜 ,ITP，血液病等要壓迫510分鐘直到無血滲出）。8、送檢:抽血后立即在試管寫上病人的姓名、科別、床號，由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科(血庫)，雙方逐項核對。輸血查對制度一、采集血樣查對1 、接醫(yī)囑后,認真核對姓名、床號、輸血申請單。2 、采集血樣前，2人再次核對姓名、床號、年齡、性別、病案號、血型，在試管上寫上病人的姓名、科別、床號。3 、采集血樣時，必須一人一次，如同時輸2人或2個以上人的血,應分別執(zhí)行.4 、將血樣及輸血申請單同時送至輸血科并與對方逐項核對。

26、二、去輸血科取血與發(fā)血者共同核對,內容為：1、交叉配血試驗單：受血者姓名、科別、血型、血液成分、有無凝集反應、病案號.2、檢查血袋標簽：血袋號、血型、血液有效期、儲血號。3、檢查血袋有無破裂或滲漏、血袋內血液有無溶血或凝塊，是否有細菌污染跡象。核對無誤后雙方在交叉配血試驗單上簽字.三、血液領到病房后2人共同逐項核對1、受血者姓名，床號，血型，血液成分，有無凝集反應，病案號，血袋號,血型，血液有效期，儲血號。2、再次檢查，血袋有無破裂滲漏，血液有無凝集或溶血、是否有細菌污染跡象.3、輸血前后用生理鹽水沖洗皮條,輸2袋血之間應用生理鹽水沖洗。注意事項：1、禁止同時采集2個人的血標本，輸2個人或2個

27、以上病人的血液,應分別執(zhí)行。2、血液切勿振蕩,加溫,血液領會后應在30分鐘內輸用.3、輸血過程應嚴密執(zhí)行無菌操作,不可隨意加入任何藥物，防止血液凝集或溶解4、輸血病人應做到三查八對兩觀察5、輸血病人24小時三班交班6、按臨床輸血管理制度執(zhí)行 血液儲存、運輸、發(fā)放制度1、血液的儲存1）全血、成份血入庫時應交接驗收，外觀檢查合格，血袋封閉良好，標簽填寫齊全，包裝合格，按交接單分血型清點,賬物相符，交接人應簽字。2)各種制品要根據所要求的溫度貯存.濃縮血小板在適當的振蕩下貯存于22；新鮮冰凍血漿貯存于20以下低溫冰箱。全血及其它制品貯存于46冰箱。3）各種制品應按品種、規(guī)格分類貯存,全血和血液成份按

28、血型分別存放.以采血和制備日期順序排列.4)貯血冰箱定期消毒,定期作微生物學檢測并作好記錄；每天3次記錄冰箱溫度。5）血液和血液成份制品貯存時應逐袋檢查，如有異常另作處理.6）貯血冰箱應保持整潔，嚴禁存放其它物品.2、血液的運輸1)血液的運輸箱應隔熱良好，并有防震軟墊。2）運輸時血液的溫度須保持在410,冷凍血液成份須保持20.3)血小板運輸時，容器溫度應保持2024,嚴防劇烈振蕩。3、血液的發(fā)放1)必須由醫(yī)護人員取血,病人家屬不得取血。2）輸血科憑取血單發(fā)血,取血單應有本院醫(yī)護人員簽名。3）發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及 獻血員、血型、血袋號、血量及血液成分類別、采血日期

29、及失效期.核對完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。4)發(fā)、取雙方認真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常.5)血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況,血液出庫時間在半小時內應與輸血科聯系，協(xié)商處理.6)輸血過程中如發(fā)生輸血反應，應把反應情況反饋輸血科，并進行及時處理，填寫輸血不良反應回報單返回輸血科，輸血科連續(xù)觀察病人三天情況，并做好相關記錄。臨床輸血的監(jiān)護制度 1、臨床輸血的監(jiān)護：(l)嚴格查對：由兩名醫(yī)護人員對”輸血申請單”、交叉配血報告單和血袋標簽上的內容逐一仔細核對；檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、變色等異常情況.（2）確認受血者：輸血前，醫(yī)護人員應面對受血者，核查受血者姓名、病床號（住

30、院號）等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關問題，以確認受血者并記錄在案。（3）使用合乎國家標準的一次性輸血器.（4）嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。 2、輸血中監(jiān)護：（1） 除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加任何藥品。（2） 嚴格控制一般輸血的速度：輸血的前15分鐘應緩輸（每分鐘為2毫升，約30滴）;15分鐘后若受血者無不良反應，可酌情調整輸注速度。(3） 輸血的全過程應隨時觀察受血者情況,尤其是輸血開始的1分鐘內，醫(yī)護人員應留在受血者床邊嚴密觀察,以便一旦出現異常癥狀能及時發(fā)現。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應注意有無輸血不良反應。（4）若發(fā)現

31、可疑的輸血不良反應時，醫(yī)護人員必須立即報告主管醫(yī)生及輸血科迅速采取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理. 3、輸血后的監(jiān)護：（1)輸血科對受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存十年以備查。（2）若發(fā)生輸血不良反應，應由臨床醫(yī)護人員向輸血科提交“輸血不良反應回報單”及留有殘余血液的血袋，由輸血科調查。如懷疑輸血不良反應與采供血機構有關，必須書面報告采供血機構,嚴重的輸血不良反應則應報告上級衛(wèi)生行政部門。臨床退血制度1、根據衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范要求，凡血液成分離開輸血科后，概不退回。 2、輸血科發(fā)出的血液若有質量問題（如：溶血、凝塊、乳糜血等）,經輸血科認定后負責收回并退費（血型鑒定及配血費除外

32、)。 3、血液發(fā)到科室后應盡快輸注（如：血小板應立即輸注），以保證血液輸注療效。 4、血液發(fā)出后，臨床科室由于各方面原因不能及時輸注者,應及時和輸血科聯系(半小時內)，可將血液成分儲存于輸血科專用冰箱，如隨后輸注須經輸血科確認質量合格后方可，嚴禁將血液存放于臨床科室或其他科室普通冰箱。 緊急搶救配合性輸血管理制度配合性輸血是指供受血雙方ABO血型相同時交叉配血相合或不相合情況下的輸血原則。非同型輸血是指在緊急情況下,O型供血者血液給非O型受血者使用的輸血原則，或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原則。緊急非同型血液輸注必須同時符合以下情況:邊遠地區(qū) 3小時內不能提供同型血液，

33、其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命。一、 緊急ABO非同型血液輸注1、 ABO血液選擇原則:輸注紅細胞O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀AB型可輸注給O 、A、B受血者注意:若已經輸入大量 O型紅細胞成分后，只有在停止輸血23周后方可輸入與患者同型的血液2、緊急Rh非同型血液輸注對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。（1）在不輸血可能導致患者死亡或患者處于嚴重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分(2)一旦有RhD陰性血液成分，應輸注AB

34、O同型、RhD陰性血液成分.（3）但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應（如不孕)。決定輸血治療前醫(yī)師應當向患者或家屬說明配合性輸血或非同型輸血的不良反應和輸血相關傳播疾病的可能性，及因為3小時內不能提供同型血液，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命，取得患者或家屬的同意,并在輸血治療同意書上簽字后，醫(yī)師逐項填寫輸血申請單和受血者血樣一同交到輸血科備案.二、啟動該預案應遵守的原則：1、輸血科事先由醫(yī)院輸血管理委員會及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理領導小組請示并得到同意。2、醫(yī)院輸血管理委員會要與曲靖市中

35、心血站聯系,了解血站的血液送達時間與可供血量，根據病人的情況，計劃好臨時應急輸血的血液量。3、輸血科對臨時采集應急輸血的原因、過程和結果，應在輸血24小時內，以書面形式報告醫(yī)院輸血管理委員會.輸血科按規(guī)定保留全血及血清樣本備查，所有原始記錄保存10年。4、除規(guī)定的情形外，輸血科不得以臨床緊急用血的名義采用配合性輸血及非同型輸血發(fā)血給臨床科室。如有違反的，依照有關法律、法規(guī)給予行政處罰；對直接責任人，由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。5、簡化緊急大劑量輸血時供血之間的配血程序,為挽救生命，贏得手術及其它治療的時間。方法：在緊急大劑量輸血時，供受者之間按

36、經典法分別進行交叉配血，供血之間的配血采用混合法(取不超過6、名與受者配血相合的供者各2滴血清，1滴35%紅細胞加入同一試管，用鹽水法及凝聚胺法觀察有無凝集）或省略法.非緊急搶救病人生命的情況下一般不采用配合性輸血或非同型輸血。急診用血管理制度1、臨床急救需要輸血者,血液申請程序要通過緊急渠道申請；患者搶救后，要對具體程序進行規(guī)范。2、急診配血標本需臨床醫(yī)師在輸血申請單上注明輸血性質，連同申請單由護士送輸血科,填寫標本接收記錄,輸血科接收申請單和標本時需仔細核對。輸血科工作人員配血完成后需立即電話通知臨床領取交叉配血報告單并作好相應記錄。 3、若為急救病人，醫(yī)生出具書面說明，并經病人知情同意，

37、隨同病人合血標本送輸血科，可不經過配血（需初定血型），立即發(fā)出同型或者O 型紅細胞懸液；發(fā)血后立即按操作規(guī)程補作有關實驗，并將結果通知臨床，補發(fā)配血報告單，輸血科應作好異型輸血記錄;若結果有異常，立即通知臨床停止輸血。 4、遇有緊急情況時可到輸血科緊急取血，如外出急診會診帶血、緊急搶救用血等，取血人員填寫緊急情況取血單方可取走血液，凡發(fā)出血液，一律不予退回。取血簽名者事后應及時到輸血科辦理補繳相關費用，逾期（月底）將上報財務科處理。5、輸血科值班人員遇急診配血而庫存血液不夠時，可直接電話通知總值班派急救車到血站取血,并作好相應記錄，急救車不得延誤，否則上報醫(yī)院處理。 臨床應急用血預案1、嚴格執(zhí)

38、行曲靖市應急采供血預案（試行)有關規(guī)定。2、在醫(yī)院輸血管理委員會及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理領導小組統(tǒng)一領導和指揮、協(xié)調、監(jiān)督下進行科學、合理、求實地抓好預案的落實工作，保證緊急狀態(tài)下的臨床供血需要，保證臨床救治工作。3、緊急情況用血需要臨時采集血液的，必須符合以下條件:（1)自然災害或意外事故使血液需求量急驟增加,或曲靖市中心血站庫存血液偏型、或貯存量不足，或特殊血型需要從外省、自治區(qū)、市調配血液而未能到達者。（2）危及病人生命急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能代替。 （3）輸血科和檢驗科具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體的條件。（4）

39、各搶救科室具備處理輸血反應的能力和條件.(5)具備采供血工作所需的、符合國家規(guī)定的一次性注射器、采血器材、檢驗儀器及檢驗試劑,能滿足輸血技術操作規(guī)程的基本要求。（6）臨時緊急用血的采集量以視血站送達所需的時間為限,只容許采全血，每人次獻血不宜超過400ml。4、啟動該預案應遵守的原則：（1)事先由醫(yī)院輸血管理委員會及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理領導小組向云南省衛(wèi)生廳請示并得到同意.（2)醫(yī)院輸血管理委員會要與曲靖市中心血站聯系，了解血站的血液送達時間與可供血量，根據病人的情況，計劃好臨時應急采集的血液量。(3）輸血科對臨時采集血液的原因、過程和結果，應在血液采集后24小時內，以書面形式報告醫(yī)院輸血

40、管理委員會并以文件形式詳細轉呈云南省衛(wèi)生廳(報告日期以親自送達為準)。輸血科按規(guī)定保留全血及血清樣本備查，所有原始記錄保存10年。（4）為確保血液質量和采供血活動的衛(wèi)生安全，各臨床科室要積極配合曲靖市血液質量監(jiān)測中心對應急采供血血液的質量監(jiān)督、檢測及控制。5、除規(guī)定的情形外，各臨床科室不得以臨床緊急用血的名義自行采供血液。如有違反的,依照有關法律、法規(guī)給予行政處罰；對直接責任人，由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。6、用血科室按有關規(guī)定提出用血申請，經院輸血管理委員會審批后，由輸血科通知市中心血站，由市中心血站派專人及設備趕到采血現場具體實施.7、輸血

41、科配合市中心血站啟動院內“獻血預備隊伍"，調動一切積極因素，動員多次(健康的）義務獻血者在非常時期獻血；動員家屬互助獻血；動員擇期手術患者自身輸血，確保臨床急救用血.8、供血:嚴格控制不必要、不合理臨床用血,禁止輸“營養(yǎng)血”及“安慰血”，嚴格執(zhí)行臨床用血審批制度。9、嚴格工作場所的消毒制度；嚴格各項工作制度和操作規(guī)程，確保血液質量.10、簡化緊急大劑量輸血時供血之間的配血程序，為挽救生命,贏得手術及其它治療的時間。方法：在緊急大劑量輸血時，供受者之間按經典法分別進行交叉配血,供血之間的配血采用混合法（取不超過6名與受者配血相合的供者各2滴血清，1滴3%5%紅細胞加入同一試管，用鹽水法

42、及凝聚胺法觀察有無凝集)或省略法。11、考慮到搶救人員的超負荷工作，除特殊情況下,原則上不要在參與搶救人員中采血。稀有血型及應急用血管理預案一、稀有血型稀有血型就是一種少見或罕見的血型。這種血型不僅在ABO血型系統(tǒng)中存在，而且在稀有血型系統(tǒng)中也還存在一些更為罕見的血型，如RH、MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY以及其他一系列稀有血型系統(tǒng)。 在稀有血型系統(tǒng)中,除RH血型系統(tǒng)外，其他各血型人數在總人口中所占比例非常小。在實際的臨床上遠沒有ABO及RH血型系統(tǒng)重要，但如用血不當，有些抗體仍可出現致命的惡果。二、RH血型 Rh是恒河猴（Rhesus

43、 Macacus）外文名稱的頭兩個字母。凡是人體血液紅細胞上有Rh抗原（又稱D抗原）的，稱為Rh陽性.這樣就使已發(fā)現的紅細胞A、B、O及AB四種主要血型的人，又都分別一分為二地被劃分為Rh陽性和陰性兩種。Rh血型的發(fā)現，對更加科學地指導輸血工作和進一步提高新生兒溶血病的實驗診斷和維護母嬰健康,都有非常重要的作用.Rh陽性血型在我國漢族及大多數民族人中約占99.7，個別少數民族約為90%.在國外的一些民族中，Rh陽性血型的人約為85，其中在歐美白種人鐘，Rh陰性血型人約占15。 Rh血型不合的輸血可危及病人的生命；母子Rh血型不合的妊娠,有可能發(fā)生死胎、早產和新生兒溶血癥.我國漢族人Rh陰性占0

44、。20.5,而Rh陰性受血者和妊娠者則受Rh陽性抗原刺激的機率為99.699.8,經過一次輸入Rh陽性血后50以上的Rh陰性者會產生抗Rh抗體。因為Rh血型抗體為免疫抗體，如果再次輸入Rh陽性血液后便容易發(fā)生輸血反應。因此，Rh血型檢查和ABO血型同等重要。Rh陰性的孕婦妊娠后必需到市中心血站進行Rh血型鑒定并測定是否有免疫性抗Rh抗體,以防因母嬰血型不合而發(fā)生新生兒溶血癥。 三、Rh血型管理規(guī)范 1、告知制度凡是到我院住院的病人都需查Rh血型、ABO血型。若發(fā)現是Rh血型陰性的必須通知其主管醫(yī)生并由其主管醫(yī)生告知病人及相關知識、注意事項。2、建立Rh血型病人檔案檢驗科在發(fā)現Rh血型陰性的病人

45、需建立病人檔案,以便將來查詢及應急。四、應急用血管理規(guī)范若發(fā)生Rh血型陰性的病人要輸血或手術備血時需提前與中心血站聯系，若中心血站有血則于用血前將血從中心血站拿到我院血庫冰箱冷藏備用.中心血站沒血則采用自體輸血方式.擇期手術病人于手術前一個月或兩周前根據用血量采自體血液備用。產科病人也可采用此方法。其他稀有血型管理與Rh血型陰性管理類似。輸血科關鍵設備發(fā)生故障時應急預案1、目的保障輸血科關鍵設備在發(fā)生故障時，各項工作能正常有序開展。2、 適用范圍適用于本院輸血科關鍵設備發(fā)生故障后采取的應急措施。3 、職責（1）本院配有雙路供電系統(tǒng)。發(fā)生停電后立即通知相關部門轉換雙路備用電源。（2）各關鍵設備的

46、操作人員負責發(fā)生故障時需根據不同情形作應急處理并及時上報科主任修繕,并立即掛上待修標識.（3）科主任負責輸血關鍵設備發(fā)生故障時聯系修繕事宜和供電系統(tǒng)的管理。(4）科主任負責與辦公室溝通，及時協(xié)同解決問題，確保輸血科工作正常進行。（5）關鍵設備修復正常的，需經測試確認合格后再投入使用.4、 程序(1）試劑冰箱本站配有足夠使用的試劑存放冰箱。當某臺冰箱發(fā)生故障時立即將其中的試劑轉移到其它正常使用的試劑冰箱內，并做好臨時標識。發(fā)生斷電時立即通知相關部門轉換雙路備用電源。短時間內不能供電時可放入適量冰塊保持其有效保存溫度。定時觀察冰箱溫度,可及時發(fā)現設備故障。（2）離心機輸血科配有兩臺離心機。當發(fā)生故

47、障時,立即關閉電源,手動打開機蓋，取出所離心的血液,再換用正常運轉的離心機完成離心操作。當離心機發(fā)生斷電時，通知相關部門立即進行雙路備用電源轉換。并告知供血處與臨床做好協(xié)調和溝通工作。（3）、貯血設備輸血科的有兩臺的貯血設備，并有溫度報警裝置。工作人員還要動態(tài)觀察貯血設備的運轉情況。當某臺貯血設備發(fā)生故障時，應及時將血液轉移至正常運轉的冰箱中，做好臨時標識.發(fā)生斷電時立即通知相關部門轉換雙路備用電源。短時間內不能供電時可放入適量冰塊保持其有效保存溫度。特殊情況時，還可利用醫(yī)院上的發(fā)電機用來臨時發(fā)電，以保證貯血設備的正常供電。 輸血前評估和輸血后評價暫行規(guī)定為進一步加強對臨床用血管理,規(guī)范臨床合

48、理用血，制定本暫行規(guī)定。第一條、本暫行規(guī)定輸血專指輸注紅細胞，其他血液制品暫不列入本暫行規(guī)定范疇。第二條、本暫行規(guī)定不適用于臨床急診搶救患者用血、擇期手術術中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。 第三條、除了上述情況外，其他住院患者臨床用血和擇期手術患者術中用血必須遵照本暫行規(guī)定執(zhí)行。第四條、輸血前評估：（一）醫(yī)師在決定是否對住院患者進行輸血治療前，必須按照曲靖市第二人民醫(yī)院臨床輸血指針參考標準對患者是否需要接受輸血進行輸血前評估。(二）醫(yī)師應將評估內容詳細記錄在病程記錄中。第五條、手術中麻醉科醫(yī)師決定的輸血，在輸血后八小時之內必須由臨床醫(yī)師給患者開急復查血常規(guī)醫(yī)囑并切實落實到

49、位。第六條、輸血后評價:(一）本份輸血病例由本治療組最高級別醫(yī)師進行輸血后評價，填寫結果、簽名。輸血效果評價表作為科室醫(yī)療質控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。（二）輸血科每個月按照曲靖市第二人民醫(yī)院臨床用血病歷檢查考核表抽查至少20的輸血病例資料,對臨床用血質量進行評價,并將評價結果上報到醫(yī)務科.并針對醫(yī)務人員輸血質量中出現的問題提出整改要求,在院周會中進行反饋。對出現較突出質量問題的相關醫(yī)務人員進行輸血技術規(guī)范的學習、培訓。（四）各科室醫(yī)療質量控制小組每個月按照曲靖市第二人民醫(yī)院臨床用血病歷檢查考核表對本科在架的輸血病例臨床用血質量進行評價，評價結果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室

50、醫(yī)療質量控制小組的材料妥善保存，其余一份分別輸血科、醫(yī)務科，以供進行“臨床科室用血情況考核”。（五）各科室醫(yī)療質量控制小組要根據各科室輸血質量內容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質量不斷提高。臨床輸血指征參考標準一、 紅細胞（14歲的成人標準）內科：1、Hb60g/L或Hct<0。20，慢性貧血患者2、Hb70g/L或Hct0.22，急性貧血患者3、Hb70100g/,伴有：心肺代償功能不良(冠心病、呼吸機、>70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴重感染），嚴重缺氧（暈迷、各種休克）,消化道活動性出血。外科:1、Hb70g/L或Hct<0.2

51、2，擴容后病情穩(wěn)定2、Hb7080g/L,擇期手術前輸血3、Hb70100g/,伴有：急性大失血（50血容量/3h、150ml/min）,傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC，心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機、>65歲高齡),嚴重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴重感染）。特別說明:1、懷疑患者血液濃縮導致血常規(guī)結果Hb假性偏高應首先采取合適的擴容劑擴容，然后再檢測血常規(guī).2、輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時間的血常規(guī)報告；3、輸血后血常規(guī)：首選第48小時；次選第24或72小時;4、逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據輸血后血常規(guī)的指標扣除,每輸2U紅細胞=Hb10g/L或Hct0

52、。03；5、活動性出血的多次輸血：至少出現過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理:6、關于檢測誤差，判定標準可放寬+10二、冰凍血漿1、先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無生物制品時）；2、DIC急性期;3、緊急對抗華法林抗凝血作用;4、急性大出血后的大量輸血（自身血容量）,PT或APTT延長1。5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；5、嚴重肝病患者手術（INR2或獲得性凝血功能障礙)、血漿置換或人工肝；6、肝素抗凝時補充抗凝血酶原（心外循環(huán)）。特別說明:1、搭配血：整個住院期間并未發(fā)現血漿輸注指征，但24小時內習慣性按照“2U紅細胞+200ml血漿"或類似處方，或當天輸2U紅細胞,第二天輸200ml血漿，兩者反復輪替輸注。2、非血漿輸注適應征：(1）燒傷外科早期(24h復蘇擴容；（2）血液稀釋，但出血量70血容量；（3）心外術后抗凝治療期PT或APTT顯著延長或INR5，但無出血癥狀；（4)低體重早產兒PT或APTT顯著延長，但無出血癥狀。(5）血漿輸血目的為擴容、補充營養(yǎng)（白蛋白）、增強機體免疫力及全血再構成（紅懸液+血漿）均為不合理輸血；三、血小板內科：1、血小板計數50×109/L，不輸血小板2、血小板計數1050×109/L,伴有出血或預防出血，可輸血小板3、血小板計數5×109/L，應立即輸血小板 外科:1、血小板計數100×