四肢大血管損傷的院前急救及手術(shù)修復(fù)體會(huì)

1、四肢大血管損傷的院前急救及手術(shù)修復(fù)體會(huì)    論文關(guān)鍵詞 四肢大血管；損傷；手術(shù)修復(fù)論文摘要 目的：總結(jié)54例四肢大血管損傷的急救與手術(shù)修復(fù)體會(huì)，旨在提高醫(yī)護(hù)人員的診治水平。方法：回顧54例四肢大血管損傷的臨床資料，男性48例，女性6例；致傷原因有冶金工業(yè)傷、交通傷和毆斗傷；其中36例共40條血管為部分?jǐn)嗔眩?8例18條血管完全斷裂。結(jié)果：除1例血管吻合重建循環(huán)因并發(fā)血栓而二次手術(shù)取栓，其余肢體全部成活無肢殘發(fā)生。結(jié)論：有效的院前急救與正確的手術(shù)修復(fù)是治療四肢大血管損傷的有效方法。  隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)外傷

2、和交通傷與日俱增，對(duì)四肢大血管損傷的早期診斷，及時(shí)治療極為重要。筆者對(duì)雙山醫(yī)院19982008年收治的54例四肢大血管損傷進(jìn)行回顧性總結(jié)，并將院前急救與手術(shù)修復(fù)體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。 1 臨床資料 1.1一般資料 本組男性48例，女性6例；年齡最小18歲，最大62歲。傷后距入院手術(shù)時(shí)間30 min2 h，出血量3001 500 ml。 1.2致傷原因 冶金工業(yè)創(chuàng)傷28例（高空墜落傷12例，撞擊傷14例，鋼片刺裂傷2例）；交通傷18例；毆斗傷1例，自殘傷1例。本組均為開放性損傷。 1.3損傷血管

3、 肱動(dòng)脈12例，肱靜脈8例，肱動(dòng)靜脈4例，橈動(dòng)脈4例，股動(dòng)脈14例，股靜脈5例，股動(dòng)靜脈3例，腘動(dòng)脈3例，脛后動(dòng)脈1例。 1.4血管損傷類型 血管完全斷裂12例，血管部分?jǐn)嗔?8例，血管缺損4例。 2方法與結(jié)果 2.1現(xiàn)場(chǎng)急救 傷肢包扎止血，靜脈輸液抗休克，搬運(yùn)患者入院治療。 2.2手術(shù)修復(fù) 血管吻合16例（包括4例血管自體移植），手術(shù)修補(bǔ)38例。結(jié)果1例股動(dòng)脈損傷術(shù)后并發(fā)血栓，經(jīng)二次手術(shù)取栓后血運(yùn)正常，肢體功能恢復(fù)滿意。本組無肢殘發(fā)生，治愈率為100%。     

4、3討論與體會(huì) 3.1對(duì)四肢血管損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救體會(huì) 筆者體會(huì)，四肢血管損傷（尤其是動(dòng)脈）一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快治療，為能獲得修復(fù)血管損傷的最佳時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)急救十分重要。四肢較大血管損傷，尤其是開放性損傷，傷口復(fù)雜，出血兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克和遠(yuǎn)端肢體缺血，如缺血時(shí)間長(zhǎng)易繼發(fā)筋膜間隔綜合征(FCS)，導(dǎo)致肌肉廣泛壞死。故在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要果斷迅速，根據(jù)患者肢體損傷的部位和性質(zhì)，選用毛巾、棉墊、止血帶等物進(jìn)行止血，與此同時(shí)打開12條靜脈通道輸液，補(bǔ)充血容量1，簡(jiǎn)化程序，沿綠色急救通道以最快速度把患者送到手術(shù)室或ICU科，由上級(jí)醫(yī)師或?qū)ｉT的血管外科醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)治療4，這樣對(duì)保護(hù)

5、患者生命、保全肢體功能具有關(guān)鍵性作用。3.2手術(shù)修復(fù)四肢大血管損傷體會(huì) 四肢大血管損傷的治療主要是采用的手術(shù)修復(fù)，這對(duì)保護(hù)患者生命和保全肢體功能極為重要。血管損傷的處理原則,第一是止血挽救生命，第二是血管的重建修復(fù)，盡可能恢復(fù)受傷血管供血或回血，恢復(fù)肢體器官的結(jié)構(gòu)和功能5，有學(xué)者報(bào)道在8 h內(nèi)修復(fù)腘動(dòng)脈損傷成功率為89%，證明了早期血管損傷的重要性，否則隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肢體血循重建的成功率將明顯下降，各種合并癥和肢殘的發(fā)生也會(huì)明顯增高。筆者體會(huì)，手術(shù)應(yīng)在大量輸血輸液的同時(shí)進(jìn)行，故要求備足充分的血液，特別是那些較大動(dòng)脈出血非常兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克，一旦血液供應(yīng)不足，患

6、者會(huì)發(fā)生死亡。此外，在探查四肢大血管損傷的過程中，一定要在快速吸引器的引導(dǎo)下進(jìn)行，注意分清解剖層次，將損傷血管的遠(yuǎn)端阻斷，有破口的血管迅速用手指或紗布?jí)浩瘸鲅?，切勿盲目用血管鉗止血，防止損傷周圍的神經(jīng)組織和肌腱。欒景源等6認(rèn)為，清創(chuàng)時(shí)若急于求成盲目擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，不利于保肢，故要求清創(chuàng)時(shí)不應(yīng)過分追求徹底，對(duì)缺血、尚有生機(jī)的臨界組織應(yīng)盡量保留，經(jīng)治療后血液循環(huán)有可能恢復(fù)，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生4，達(dá)到保肢、保功能的目的。關(guān)于對(duì)血管損傷的修復(fù)，筆者認(rèn)為只要傷肢體有存活可能均應(yīng)重建肢體血循環(huán)2。根據(jù)損傷情況進(jìn)行血管修補(bǔ)、吻合、補(bǔ)片成型或搭橋重建，重要血管如髂動(dòng)脈、腹動(dòng)脈，必須進(jìn)行重建5。筆者體會(huì)：

7、對(duì)血管損傷周徑1/2者，可行裂傷外翻縫合（細(xì)小血管可在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行）；對(duì)完全斷裂的血管可采用端端吻合術(shù)，如果損傷的血管缺損2 cm或管壁縱形撕裂3 cm，應(yīng)考慮做自體靜脈移植手術(shù)（多取大隱靜脈）。值得提出的是，在進(jìn)行血管修復(fù)或吻合手術(shù)時(shí)，一定要在無張力下進(jìn)行，保證近端、遠(yuǎn)端血管通暢，為防止血栓發(fā)生，吻合前可向遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射尿激酶等溶栓劑6，常規(guī)做好預(yù)防性筋膜減壓7。本組有1例股動(dòng)脈損傷，手術(shù)修復(fù)后因張力大導(dǎo)致管腔狹窄而并發(fā)血栓，后經(jīng)二次手術(shù)取栓，才獲得治愈。此外在手術(shù)修復(fù)血管損傷中對(duì)發(fā)生的神經(jīng)、肌腱、骨骼等損傷均應(yīng)一期修復(fù)，以保證肢體的功能恢復(fù)。 當(dāng)前由于微創(chuàng)

8、技術(shù)的發(fā)展，對(duì)血管損傷的治療提供了方便，尤其血管閉合性損傷和深部血管損傷顯露困難，周圍臟器和神經(jīng)易被損傷，以及難以控制和大出血等，采用介入治療技術(shù)更具有微創(chuàng)、安全和迅速的優(yōu)點(diǎn)7。如利用覆膜支架置入治療股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈由于外傷造成的血管內(nèi)膜損傷后閉塞等，其療效也都很好。 加強(qiáng)圍術(shù)期管理是保證四肢大血管損傷手術(shù)修復(fù)成功的重要組成部分，圍術(shù)期管理是融麻醉、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理等為一體的管理模式。參加救治的醫(yī)護(hù)人員雖然自己的專業(yè)不同，但大家對(duì)患者搶救的目標(biāo)卻是一致的，尤其是術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵，護(hù)理人員不僅認(rèn)真完成臨床各項(xiàng)護(hù)理工作，還要善于做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者如何振奮精神配合醫(yī)生治療，例如肢體的

9、功能練習(xí)等?；颊叱鲈汉筮€要堅(jiān)持隨訪，指導(dǎo)康復(fù)練習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高血管損傷的救治水平，最大限度地減少和防止肢殘等并發(fā)癥的發(fā)生。 參考資料 1楊鐵成,蘭學(xué)英,孫國(guó)榮,等.頸部大血管損傷的診治體會(huì)J.石家莊醫(yī)專學(xué)報(bào),1994,(1):5-6. 2張信英,楊群,尚劍,等.四肢主干血管急性損傷的診治J.中華骨科雜志,1999,19:662. 3馬思星,馮昌宗,潘楊,等.血管損傷130例臨床分析G.第五屆全國(guó)血管外科會(huì)議論文匯編,1999:42-43. 4黃建華,劉興海,湯恢煥.醫(yī)源性血管損傷的防治G.第八屆全國(guó)血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2006:357. 5肖占祥,吳昌雄,梁安林,等.血管損傷的外科處理G.第八屆全國(guó)血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2006:364-365. 6欒景源,