先天性心臟病介入治療的瞻望

1、 述評(píng) 先天性心臟病介入治療的瞻望韓玲 介入性心臟病學(xué)的理念起始于二十世紀(jì) 50年 代 , 但形成介入心臟病學(xué)則始于 70年代 Gruntzig 的 經(jīng)皮球囊血管成形術(shù) 、 Porstmann 動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù) 、 K ing 和 Rashkind 的房間隔缺損封堵術(shù)及 G ianturco 的血管栓塞術(shù) 。 20世紀(jì) 80年代 Palmaz 及合作者 發(fā)展了 Dotter 的構(gòu)思 , 開始了球囊擴(kuò)張金屬支架治 療血管狹窄的研究 。上世紀(jì) 90年代是新的介入治 療裝置發(fā)明 、 制作最多的時(shí)期 。 經(jīng)過臨床試用 , 一些 裝置已經(jīng)停止使用 , 一些經(jīng)改進(jìn)后仍在臨床上應(yīng)用 。 目 前 應(yīng) 用 最 廣

2、 , 臨 床 效 果 及 安 全 性 最 好 的 是 Amplatzer 間隔封堵器 。進(jìn)入 21世紀(jì)以來(lái) , 一方面 對(duì)已經(jīng)開展較多的先天性心臟病介入治療方法及裝 置仍在研究 , 進(jìn)一步提高其安全性 , 減少并發(fā)癥 , 如 血管支架治療主動(dòng)脈狹窄 、 肺動(dòng)脈分支狹窄 、 膜周部 室間隔缺損封堵技術(shù)等 ; 另一方面是經(jīng)皮人工瓣膜 導(dǎo)管置換術(shù)及復(fù)雜先心病的介入治療 。 有學(xué)者預(yù)測(cè) 在未來(lái)的 20年內(nèi) , 非冠狀動(dòng)脈心血管疾病的介入治 療會(huì)有突破性的進(jìn)展 1,2。一 、 經(jīng)皮人工瓣膜置換術(shù)11經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù) :一些先天性心臟病患 兒需要自右室到肺動(dòng)脈的帶瓣外管道的外科治療 , 如 法洛四聯(lián)癥合

3、并肺動(dòng)脈閉鎖、 永存動(dòng)脈干、 大動(dòng)脈轉(zhuǎn) 位、 右室雙出口等。 R oss 術(shù)式治療主動(dòng)脈瓣狹窄 , 需 要用自體的肺動(dòng)脈瓣替換病變的主動(dòng)脈瓣 , 肺動(dòng)脈處 放置一個(gè)同種異體的瓣膜。 這些手術(shù)后的患者均存 在隨時(shí)間的延長(zhǎng) , 外管道及瓣膜鈣化 , 右室流出道出 現(xiàn)再狹窄或關(guān)閉不全的問題。 既便是法洛四聯(lián)癥的 單純右室流出道補(bǔ)片術(shù)后或先天性肺動(dòng)脈瓣異常的 患兒也存在同樣問題。 這些患者在其成長(zhǎng)過程中 , 大 多因肺動(dòng)脈瓣再狹窄或 (和 關(guān)閉不全需再次手術(shù) , 而 二次手術(shù)后能否維持終生不再行手術(shù)治療又很難預(yù) 料。 因此一些學(xué)者進(jìn)行了這方面介入治療的研究。 早期采用在右室流出道放置支架治療術(shù)后再狹窄

4、 , 延 遲再次外科手術(shù)的時(shí)間 , 雖是一種有效的介入方法并 已用于臨床 , 但可能引致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈返流 , 增加右 心室的容量負(fù)荷 , 最終引致右室功能不全 , 心律失常 , 甚至猝死。 雖然右室功能不全發(fā)生的時(shí)間與患者的 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的狹窄及右心室肥大相關(guān) , 但仍然使臨床應(yīng)用受到了限制 3。英國(guó) Bonhoeffer 等設(shè)計(jì)的帶瓣覆膜支架是將一 個(gè)直徑 18mm 的戊二醛處理過的牛頸靜脈瓣縫到 覆膜的球囊擴(kuò)張金屬支架上 , 經(jīng)過一系列嚴(yán)格的動(dòng) 物試驗(yàn)后 ,Bonhoeffer/NuMed 肺動(dòng)脈瓣被允許用于 臨床 。 據(jù) 2002年的報(bào)道已為 10例患者放置了此種 肺動(dòng)脈瓣

5、3, 其中 7例兒童 、 3例成人 , 最小體重 24kg 。 其中 1例外科右室流出道補(bǔ)片 , 其余均為右 室至肺動(dòng)脈外通道手術(shù) 。介入治療中使用 18F 20F 鞘管 , 全部放置 18mm 直徑的瓣膜支架 , 技術(shù) 成功率為 100%。 術(shù)后均未出現(xiàn)右室 -肺動(dòng)脈外管 道狹窄或關(guān)閉不全 , 短期觀察 (1年之內(nèi) , 部分解決 了肺動(dòng)脈狹窄 , 全部解決了關(guān)閉不全 。在 2004年 6月中旬在德國(guó)法蘭克福召開的第 7屆國(guó)際先心病及 非冠狀動(dòng)脈介入治療研討會(huì)上 ,Bonhoeffer 等報(bào)道 58例近期成功率 100%, 但中遠(yuǎn)期結(jié)果反映此種介 入方法仍存在一些問題需要解決 。 如該裝置中的

6、瓣 膜直徑 18mm , 對(duì)直徑稍大的右室流出道外管道尚 可應(yīng)用 ; 如果管道直徑超過 22mm , 置入的瓣膜可 能出現(xiàn)關(guān)閉不全 , 因此受到原始外科手術(shù)時(shí)外管道 大小及患者體重的限制 。 如果外科手術(shù)置入已狹窄 的外管道不能用球囊充分?jǐn)U張開 , 也會(huì)影響瓣膜的 適度張開 。 由于瓣膜的材料是牛頸靜脈瓣 , 其長(zhǎng)期 功能也有待觀察 。此項(xiàng)技術(shù)中所用鞘管較粗 , 因此 患者體重限制在 24kg 以上 。另外此組有 12例因 殘余狹窄 (2例 、 支架移位 (3例 、 心內(nèi)膜炎 (4例 、 支架斷裂 (1例 、 胸骨壓迫 (1例 、 因患兒成長(zhǎng)致再 狹窄 (1例 最終取出了支架 。 目前他們?nèi)栽?/p>

7、傳遞裝 置的改進(jìn) 、 支架放置后的穩(wěn)定性等方面進(jìn)行積極的 研究 。 近年美國(guó) Ruiz 小組已研制出一種新的 、 大小 可選擇性的無(wú)支架肺動(dòng)脈瓣 , 已用 8F 鞘給 10只豬 送入直徑 17mm 的肺動(dòng)脈瓣 , 均取得成功 ,6個(gè)月 后觀察瓣膜無(wú)移位 , 且無(wú)血栓形成 。這種瓣膜是用 18作者單位 :100029首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟科兩片三角形小腸粘膜下組織固定在一個(gè)平的 、 方形 的帶倒鉤的架子上 。 這種完全人工的瓣膜有多種型 號(hào) , 具備可回收性 、 可選擇性 、 輸送鞘管小 、 瓣膜壽命 長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn) 2。 2004年的第 7屆國(guó)際先心病及非冠 狀動(dòng)脈介入治療研討會(huì) ,

8、對(duì)帶瓣支架治療術(shù)后右室 流出道狹窄的方法 , 給與了很高的評(píng)價(jià) , 但強(qiáng)調(diào)了適 應(yīng)證的選擇以及與心外科醫(yī)師密切合作的重要性 。 目前 , 雖然人工肺動(dòng)脈瓣膜外科置換仍是首要的選 擇方法 , 但經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床成績(jī)翻開 了先心病介入治療新的一頁(yè) 。2. 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù) :無(wú)論主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全還是狹窄 , 最終都需外科手術(shù)換瓣治療 。尤其兒 童時(shí)期的主動(dòng)脈瓣狹窄行手術(shù)瓣膜切開及導(dǎo)管球囊 擴(kuò)張治療 , 均存在殘留主動(dòng)脈瓣返流的風(fēng)險(xiǎn) 。如果 返流嚴(yán)重 , 反而加速了左心功能不全 , 需提早行外科 換瓣手術(shù) 。 因此經(jīng)導(dǎo)管置換主動(dòng)脈瓣 , 將給患者帶 來(lái)巨大的利益 。 由于經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置

9、換存在著較肺 動(dòng)脈瓣置換更困難的問題 , 即置入的裝置不能阻礙 冠狀動(dòng)脈血流 , 不能影響二尖瓣的功能 , 所置入的主 動(dòng)脈瓣需承受較肺動(dòng)脈瓣更高的舒張壓 , 因此這項(xiàng) 工作也更具有挑戰(zhàn)性 。 1992年丹麥 Anderson 等 4首次報(bào)道經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換技術(shù) , 隨后曾有應(yīng)用球 瓣和人工半月瓣置入的報(bào)道 。 近來(lái)也有將牛瓣及心 包瓣放置到升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈的研究 。 2002年 德國(guó) Lutter 等 5將豬主動(dòng)脈瓣固定在一個(gè)支架上 , 在 14只豬的腎上動(dòng)脈或髂動(dòng)脈切口 , 經(jīng) 22F 鞘管送 入升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈 。 其中 11例支架放置成功 , 2例失敗 ,1例死亡 。 并觀察到瓣膜

10、可以很好地承受 主動(dòng)脈較高的舒張壓 , 且無(wú)狹窄及關(guān)閉不全 。但如 果進(jìn)入臨床還需有低碎削率的可視性主動(dòng)脈瓣切除 技術(shù)及濾網(wǎng)裝置 , 以避免血栓栓塞 。 Boudjemline 等 6曾將經(jīng)皮置入的肺動(dòng)脈瓣裝置用于主動(dòng)脈瓣 的置換 , 但由于可能引致冠狀動(dòng)脈入口阻塞或影響 二尖瓣功能 , 成功率很低 。 為了避免這些問題 , 他在 原有的人工肺動(dòng)脈瓣裝置的支架外固定了一個(gè)短的 自膨脹的鎳鈦合金支架 , 置于瓣膜水平但不與瓣縫 合 , 直徑 25mm , 當(dāng)兩個(gè)支架張開時(shí) , 其間的空隙留 給原始主動(dòng)脈瓣 。外支架上設(shè) 3個(gè)標(biāo)記 , 與內(nèi)支架 下端預(yù)留的為冠狀動(dòng)脈灌注的空隙相對(duì)應(yīng) 。 一旦這 3

11、個(gè)標(biāo)記固定在患者自身的主動(dòng)脈瓣上 , 可以隨意 調(diào)整其置入瓣膜的位置 , 避免遮蓋冠狀動(dòng)脈的開口 。 他們用這種裝置成功地放置在 4只羊的主動(dòng)脈瓣位 置 , 未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈口梗阻 、 移位 , 也未影響二尖瓣 功能 。 另 4只羊采用無(wú)定位系統(tǒng)的帶瓣支架均失 敗 ,1例冠狀動(dòng)脈口梗阻 ,1例影響二尖瓣功能 ,1例 位置移位 ,1例出現(xiàn)瓣周漏 。這種裝置的優(yōu)點(diǎn)是患 者自體的主動(dòng)脈瓣可被用來(lái)作被置入瓣的定位 , 避 免冠狀動(dòng)脈的阻塞 。 但仍需進(jìn)一步研究瓣膜長(zhǎng)期置 入的承受力 , 大小的可選擇性以及如何避免血栓形 成等問題 。2004年法國(guó) Cribier 等 7報(bào)道采用他們?cè)O(shè)計(jì) 的 , 用馬心包

12、制作的 3個(gè)瓣葉縫置在球囊擴(kuò)張支架 上的裝置 , 為 18例平均年齡 (78±10 歲 (5791歲 的終末期主動(dòng)脈鈣化 , 又無(wú)外科瓣置換條件的患 者 , 施行了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 。 11例采用前向 經(jīng)房間隔穿刺后至左心房 -左心室 -主動(dòng)脈的途 徑 , 除 1例瓣移位外其余全部放置成功 。 7例逆向 經(jīng)升主動(dòng)脈至左心室的途徑 ,3例技術(shù)失敗 , 其中 1例改用前向法后成功 。技術(shù)成功率 89%(16/18例 。 成功病例中無(wú)一例殘余狹窄及冠狀動(dòng)脈阻塞 , 心功能均有不同程度的好轉(zhuǎn) 。 5例中 、 重度主動(dòng)脈 瓣周返流 ,3例因介入治療死亡 ,10例術(shù)后 15個(gè) 月死于非心血管

13、疾病 。 雖然這是一項(xiàng)臨床前期的研 究 , 仍存在鞘管過粗 (24F 、 瓣周漏等問題 , 但還是 為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換的臨床應(yīng)用提供了寶貴的經(jīng) 驗(yàn) 。二 、 復(fù)雜先心病介入治療11經(jīng)皮肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù) :外科肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)的目 的是限制肺血流 , 早期應(yīng)用廣泛 。由于深低溫停循 環(huán)的臨床應(yīng)用及心外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展 , 目前肺動(dòng) 脈環(huán)扎術(shù)僅限于大分流的肌部室間隔缺損 , 復(fù)雜先 心病伴肺動(dòng)脈高壓 , 如無(wú)肺動(dòng)脈狹窄的右心室雙出 口 、 單心室等 。 由于肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)可能造成肺動(dòng)脈 永久狹窄 , 使根治手術(shù)時(shí)難度增加 , 且有二次開胸的 損傷 , 因此介入性限制肺血流的技術(shù)一直是研究的 重要內(nèi)容 。

14、近 20年來(lái)主要是對(duì)經(jīng)開胸在肺動(dòng)脈上 放置一個(gè)可調(diào)節(jié)的環(huán)扎裝置的研究 , 如螺旋調(diào)節(jié) 、 套 圈調(diào)節(jié)等 , 但收效甚微 , 均未被臨床承認(rèn) 。 2001年 報(bào)道的動(dòng)物試驗(yàn) , 開胸后于肺動(dòng)脈上放置一個(gè)帶導(dǎo) 管的環(huán)形球囊 , 導(dǎo)管的另一端固定于胸外 , 經(jīng)導(dǎo)管的 尾端可注入或抽出鹽水以調(diào)節(jié)對(duì)肺動(dòng)脈環(huán)扎的程 度 , 易于應(yīng)用 , 但尚未見臨床報(bào)道 8。單純經(jīng)皮肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)最成功的是近年 A G A 公司特制的自膨脹 、 易回收 、 中央穿孔的鎳鈦合金裝 置 , 外形為一圓柱形 。 美國(guó) Boucek 等曾放置肺動(dòng)脈 分支內(nèi) , 限制等待心臟移植的左心發(fā)育不良患兒的 2 0 8肺血流 , 并取得臨床

15、成功 。另外 , Ruiz 等研制的新 型降落傘支架和覆膜圓錐形支架尚在進(jìn)行動(dòng)物試 驗(yàn) , 可以完全或部分阻斷血管內(nèi)血流 , 將來(lái)有望用于 肺動(dòng)脈分支 , 主動(dòng)脈 2肺動(dòng)脈側(cè)支 , 動(dòng) 2靜脈瘺 , 血管 瘤甚至腫瘤動(dòng)脈栓塞的治療 。21單心室的介入治療 :目前單心室的外科手術(shù) 仍沿用 Fortan 術(shù)式的原理 , 即將體靜脈的血直接引 入肺動(dòng)脈 , 單一的心室只完成左心室的功能 。單心 室中最復(fù)雜 、 最嚴(yán)重的是左心發(fā)育不良綜合征 , Norwood 手術(shù)及心臟移植是目前可選擇的方法 。 Norwood 手術(shù)設(shè)計(jì)分 3個(gè)步驟 :I 期為將主肺動(dòng)脈 近遠(yuǎn)端處切斷 , 將近端主肺動(dòng)脈與細(xì)小的升主

16、動(dòng)脈 縱行切開相對(duì)縫合成一支與右心室連接的無(wú)梗阻的 主動(dòng)脈根部 , 將遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈切口處縫合 , 用一個(gè) G ore 2Tex 血管做體 2肺循環(huán)分流 。 II 期手術(shù)可在 I 期后 1218個(gè)月做半 Fontan 手術(shù) (Hemi 2Fontan , 即連接上腔靜脈與右肺動(dòng)脈 , 閉合上腔靜脈與右房 的連接 。 6個(gè)月后完成 III 期 , 即全 Fontan 術(shù) (全腔 靜脈吻合術(shù) , 或?yàn)楸苊庑g(shù)后低心排在雙心房間的屏 蔽上開窗 , 稱開窗的 Fontan (Fenestration Fontan 。 如果開窗為直徑 4mm 的單孔 , 將來(lái)可能需采用介 入方法關(guān)閉 , 如為多個(gè) 2mm &

17、#215;3mm 的小孔 , 將來(lái) 有可能自然閉合 。外科手術(shù)需多次開胸 , 且死亡率 很高 。 將外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合減少手術(shù)次 數(shù) , 并達(dá)到相同的效果 , 始終是兒科心臟介入醫(yī)生研 究的方向 。 1996年德國(guó) Hausdorf 小組為左心發(fā)育 不全綜合征的 8例患兒 , 在 Norwood 前兩期手術(shù) 后 , 第 3期采用介入方法 , 以一覆膜支架連接下腔靜 脈及上腔靜脈 , 完成了完整的 Norwood 手術(shù) , 隨訪 4 14個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生亦無(wú)死亡病例 。 2002年美 國(guó) Cheatham 等 采 用 NuMed 公 司 的 穿 刺 針 引 導(dǎo) NuMed ePTFE 覆膜

18、 CP 支架 , 為 5例患兒成功地連 接起下腔靜脈與右肺動(dòng)脈 , 完全可以替代 Fontan 手 術(shù)中的下腔靜脈至肺動(dòng)脈的右心房?jī)?nèi)的通道 , 使介 入性 Fontan 手術(shù)出現(xiàn)了新的曙光 2。 2004年 4月 中華兒科雜志 、 中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì)主 辦的我國(guó)首屆國(guó)際先天性心臟病介入研討會(huì)上 , Cheatham 介紹了單純介入方法治療左心發(fā)育不良 綜合征 。 第一步包括 Rashkind 房間隔造孔及自肺 動(dòng)脈至未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)置入一個(gè)帶側(cè)孔的覆膜支 架 , 側(cè)孔對(duì)著左右肺動(dòng)脈 , 既保證主動(dòng)脈血流 , 又可 以限制肺動(dòng)脈分支血流 。 第二步為經(jīng)皮 G lenn 分流 術(shù) , 即經(jīng)

19、導(dǎo)管完成上腔靜脈與右肺動(dòng)脈的連接 , 同時(shí) 完全或部分地封閉肺動(dòng)脈對(duì)其分支的供血 。 最后一 步用一個(gè)覆膜支架連接下腔靜脈及肺動(dòng)脈 , 完成 Fontan 手術(shù) 。采用單純介入治療或內(nèi)外科結(jié)合的 方法可以使左心發(fā)育不良綜合征的患兒減少手術(shù)創(chuàng) 傷 , 減少因多次體外循環(huán)手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的損 傷 , 提高生存率 。保持左心發(fā)育不良綜合征患兒 PDA 的開放 , 是 挽救其生命的第一步 。許多年來(lái) , 國(guó)外兒科心內(nèi)科 醫(yī)師曾試用多種支架 , 如 Palmaz 支架 、 JoMed 支架 、 A G A 鈦鎳合金自膨脹支架等放置在動(dòng)脈導(dǎo)管處 , 替 代前列腺素 E 保持其開放 。作為 Norwood

20、 手術(shù)或 心臟移植的橋梁階段 , 仍不失為一種有效的姑息方 法 。三 、 射頻穿孔術(shù)先心病需心腔之間 、 血管之間制造交通的情況 是很多的 。 如病變血管的再通 、 肌性房間隔造孔 、 閉 鎖的肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣打孔后以便球囊擴(kuò)張 。 傳 統(tǒng)的方法是使用特硬的鋼絲或穿隔穿刺針完成 , 但 此種方法易用力過猛 , 可使組織變形 , 對(duì)附近的心臟 結(jié)構(gòu)造成損傷 。激光導(dǎo)管用于心血管疾病的治療或射頻電流導(dǎo) 管用于心血管疾病的治療已是成熟的技術(shù) 。 激光打 孔治療新生兒肺動(dòng)脈瓣閉鎖已有成功的報(bào)道 。 射頻 電流因更能準(zhǔn)確聚焦能量 , 因此較激光技術(shù)更安全 , 應(yīng)用范圍也更廣泛 。 目前應(yīng)用的射頻穿孔系

21、統(tǒng)能提 供一個(gè)短暫的 (13秒 爆發(fā)性的高能輸出功率 (57W , 可以最大限度地前向穿孔而對(duì)周圍組織 的創(chuàng)傷最小 。 另外 , 由于是高頻的 , 因此射頻電流不 刺激神經(jīng)及心肌組織 。不同強(qiáng)度的射頻電流 , 引致 組織凝固 , 蛋白破壞 , 組織干燥或氣化等結(jié)果 。 與射 頻消融不同的是 , 射頻穿孔所需的電流足以使組織 氣化 9。 Baylis Medical 公司生產(chǎn)的射頻穿孔設(shè)備 已被廣泛地應(yīng)用于左心發(fā)育不良綜合征的房間隔造 孔及室間隔連續(xù)的肺動(dòng)脈瓣閉鎖 10,11。一組 10例 伴室間隔缺損的右室流出道閉鎖的新生兒 , 采用射 頻穿孔技術(shù) ,7例成功地建立了右室到主肺動(dòng)脈的 肌性流出

22、道 2。目前射頻技術(shù)已建立起規(guī)范的方 法 , 并有擴(kuò)大適應(yīng)證的趨勢(shì) , 如完全左肺動(dòng)脈起始部 閉鎖 、 外周股動(dòng)脈血管重建 、 瓣下肌性或膜性狹窄 , 甚至主動(dòng)脈弓斷離的介入治療 2。四 、 胎兒先心病的介入治療由于近 20年胎兒心臟超聲技術(shù)的發(fā)展 , 使胎兒 先心病介入治療成為可能 。一些研究證明 , 左心室 38發(fā)育不良與胎兒早期主動(dòng)脈瓣狹窄有關(guān) ; 右心室發(fā) 育不良與肺動(dòng)脈瓣狹窄有關(guān) 。 如果妊娠早期解除了 半月瓣狹窄 , 可能促進(jìn)胎兒中晚期相關(guān)心室腔的發(fā) 育 , 有可能生后保持雙心室循環(huán) , 避免只能按單心室 的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)治療 。近十幾年來(lái) , 胎兒先心 病介入治療雖然進(jìn)展緩慢

23、, 但仍取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn) 。 目前臨床應(yīng)用的是腹壁直接穿刺法 , 即穿刺針 經(jīng)母親腹壁 子宮壁 胎兒胸壁 胎兒心室壁進(jìn)入 相關(guān)心室 , 在超聲引導(dǎo)下 , 沿導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入主動(dòng)脈或 肺動(dòng)脈 , 再行球囊擴(kuò)張 。 總結(jié) 19891997年世界報(bào) 道的 12例主動(dòng)脈瓣狹窄胎兒球囊擴(kuò)張成形術(shù) , 技術(shù) 成功 7例 , 但隨診最終僅 2例存活 12。近年來(lái)波士 頓兒童醫(yī)院在胎兒主動(dòng)脈瓣狹窄的球囊擴(kuò)張方面作 了很多臨床研究工作 , 技術(shù)成功率較高 , 至少有 1例 生后無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄 , 而且左心室發(fā)育良好 。英國(guó) 也有胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張技術(shù)成功的報(bào)道 。 如果左心室發(fā)育不良與胎兒時(shí)的房間隔交通不足有

24、 關(guān) , 還可采用介入的方法行胎兒房間隔球囊造口術(shù) 。 即使增多的心房水平右向左分流未能促進(jìn)胎兒左心 室的發(fā)育 , 至少胎兒房間隔球囊造口術(shù)的成功 , 也可 以降低左心發(fā)育不良綜合征患兒生后的病死率 。 胎兒先心病介入治療方法仍在不斷改進(jìn) 。 直接 穿刺法簡(jiǎn)單 、 易行 , 但存在著嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 如胎兒 血胸 , 心包積血 , 心 動(dòng) 過 緩 及 胎 兒 死 亡 等 。英 國(guó) K ohl 等研究的胎兒在食管超聲指導(dǎo)下 , 經(jīng)胎兒鏡臍 帶切開送入鞘管進(jìn)行的逆行升主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形 術(shù)已獲得動(dòng)物試驗(yàn)的成功 13。全世界開展胎兒先 心病介入治療的醫(yī)療單位極少 , 有待進(jìn)一步總結(jié)經(jīng) 驗(yàn) 。 這是一

25、項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作 , 需要一組具有高 度責(zé)任感的 、 高水平的兒科心內(nèi)科醫(yī)師 、 產(chǎn)科醫(yī)師 、 超聲心動(dòng)圖醫(yī)師 、 心血管介入醫(yī)師 、 心外科醫(yī)師 、 麻 醉醫(yī)師 、 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師等的共同努力 , 才有可能完 成 。五 、 室間隔缺損的介入治療雖然房間隔缺損 (ASD 封堵術(shù)已收到很好的效 果 , 一些醫(yī)學(xué)中心已考慮將其作為具備適應(yīng)證的 ASD 的首選治療 。自上個(gè)世紀(jì) 80年代 , 不斷有 Cardio SEAL 、 StarFL EX 及 Amplatzer 封堵器成功 關(guān)閉肌部室間隔缺損的報(bào)道 。 美國(guó)芝加哥大學(xué)兒童 心血管病中心報(bào)道 , 最小用于 315kg 的新生兒 。隨 之 ,

26、膜周室間隔缺損的介入治療便成為臨床研究的 重點(diǎn) 。 兩年前推出的 Amplatzer 膜有部室缺不對(duì)稱 雙面?zhèn)?, 我國(guó)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用 。 由于是在肌部 VSD 封 堵器的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的 , 并改進(jìn)了傳送裝置 , 因此 , 臨 床應(yīng)用的安全性 、 有效性方面表現(xiàn)了很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì) , 技 術(shù)成功率在 95%以上 。 少數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 , 如 溶血 、 度房室傳導(dǎo)阻滯 、 相鄰瓣膜關(guān)閉不全甚至死 亡等 , 仍提醒介入醫(yī)師對(duì)膜周部室間隔缺損的介入 治療還需進(jìn)行規(guī)范化的訓(xùn)練及嚴(yán)格的 、 科學(xué)的 、 長(zhǎng)期 的臨床研究 。 隨著病例的增多 , 對(duì)如何減少溶血及 相鄰瓣膜關(guān)閉不全的問題已有不少可借鑒的經(jīng)驗(yàn) ,

27、但最令臨床醫(yī)師不安的是傳導(dǎo)阻滯 , 因?yàn)榇嬖诓豢?預(yù)知性 , 少數(shù)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及 度房室傳 導(dǎo)阻滯具有不可逆性 。 雖然尚無(wú)遠(yuǎn)期出現(xiàn)新的嚴(yán)重 傳導(dǎo)阻滯及因傳導(dǎo)阻滯而死亡的病例 , 但確實(shí)對(duì)患 者的生命構(gòu)成了威脅 。如何選擇適應(yīng)證 , 如何進(jìn)一 步改進(jìn)封堵裝置 , 使其對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷更小 , 使介 入性膜周部室間隔缺損封堵治療效果更完美 , 從而 使更多的先心病患者擺脫開胸 、 體外循環(huán)以及其他 外科手術(shù)的并發(fā)癥 , 并能得到根治 , 尚有很多的研究 工作有待完成 。在心臟不停跳 、 無(wú)需體外循環(huán)的情況下 , 經(jīng)右心 房壁穿刺送入房間隔封堵器堵閉房間隔缺損或經(jīng)右 室游離壁穿刺送入室間隔

28、缺損封堵器堵閉肌部室缺 均有成功的報(bào)道 。尤其對(duì)心臟內(nèi)缺損大的小嬰兒 , 股動(dòng)靜脈較細(xì) , 不宜使用粗大鞘管者 , 可以考慮此種 方法 。 即避免了體外循環(huán)的并發(fā)癥及心肌損傷 , 又 可以避免介入治療對(duì)周圍血管的損傷 14。近年來(lái)先心病介入治療已得到飛速發(fā)展 , 甚至 出現(xiàn)外科手術(shù)與介入治療同在一個(gè)手術(shù)臺(tái)配合進(jìn)行 的局面 。 以往已成熟的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 , 房間隔缺損 的封堵技術(shù) , 其封堵裝置仍在不斷地進(jìn)行研發(fā) 。大 血管內(nèi)支架的設(shè)計(jì) , 如何適用于各個(gè)年齡 , 如何解決 再狹窄問題 , 仍是研究的焦點(diǎn) 。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā) 展 , 用于介入治療裝置中新材料 、 新設(shè)計(jì)的發(fā)現(xiàn) , 必 然使先心病

29、的介入治療更廣泛的開展 。小兒心內(nèi) 科 、 外科 ; 成人心內(nèi)科 、 外科醫(yī)師的聯(lián)合 , 可使更多的 復(fù)雜先心病得以有效的治療 。 先心病介入醫(yī)師的責(zé) 任是重大的 , 對(duì)病人采用任何一種新的介入治療方 法 , 首先考慮的應(yīng)是患者的安全及適應(yīng)證 。嚴(yán)格的 基本訓(xùn)練 , 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng) 、 精湛的醫(yī)療技術(shù)以及規(guī) 范化治療是任何一種新的介入方法成功的保證 。參 考 文 獻(xiàn)1Rao PS 1K ern MJ 1Catheter based devices for the treatment of non 2 coronary cardiovascular disease in adults and c

30、hildren 11st ed 1 Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins , 20031111 4 0 82Levi DS , Alejos J C , Moore J M 1Future of interventional cardiology in pediatrics 1Current opinion in cardiology , 2003, 18:792901 3Bonhoeffet P , Boudjemline Y , Qureshi SA , et al 1Percutaneous insertion of the pul

31、monary valve 1J Am Coll Cardiol , 2002, 39: 16642166914Anderson HR , Knudsen LL , Hasenkam J M 1Transluminal implantation of artificial heart valves :description of new expandable aortic valve and initial results with implantation in closed chest pigs 1 Eur Heart J , 1992,13:704270815Lutter G , Kukl

32、inski D , Berg G , et al 1Percutaneous aortic valve replacement :an experimental study , 1:studies on implantation 1 J Thorac Cardiovasc Surg , 2002, 123:768277616Boudjemline Y , Bonhoeffer P 1Steps torward percutaneous dorlic valve replacement 1Circulation , 2002,105:775277817Cribier A , Eltchanino

33、ff H , Tron C , et al 1Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end 2stage inoperable patients with calcific aortic stenosis 1J Am Coll Cardiol , 2004, 43:698270318Lebret E , Bonhoeffer P 1Folliguet TA , et al 1A new percutaneously

34、adjustable thoracoscopically implant able pulmonary artery banding an experimental study 1Ann Thorax Surge , 2001, 72himco N , Savard P , Shah K 1Radiofrequency perforation of cardiac tissue modeling and experimental results 1Med Boil Eng Compat , 2000, 38:5752582110Cheatham J P 1Interv

35、ention in the critically neonate and infant with hypoplastic left heart syndrome with an intact atrial septum 1J Interv cardiol , 2001, 14:3572366111J usto RN , Nykanen D G , Williams WG , et al 1Thanscatheter perforation of the right ventricular outflow tract as initial therapy for pulmonary valve

36、artesia with intact ventricular septum in the newborn 1Cathet cardiovascular Diagn , 1997, 40:4032406112K ohl T , Sharland G , Allan LD , et al 1World 2experience of percutaneous ultrasound 2guided balloon valvuloplasty in human fetuses with severe aortic valve obstruction 1Am J cardiol , 2000, 86:1

37、23021233113K ohl T , Szabo Z , Suda K , et al 1Fetoscopic and open tran 2 sumbilical fetal cardiac catheterization in sheep 1Circulation , 1997, 95:104821053114Bacha EA , Cao QL , starr J P , et al 1Perventricular device closure of muscular ventricular sepal defects on the beating heart :Technique and results 1J Thorac cardiovascular surg , 2003,120:1718217231 (收稿日期 :2003207216 (本文編輯 :滕淑英 會(huì)議 征文 消息 第二屆中國(guó)國(guó)際先天性心臟病介入治療暨手術(shù)演示學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 、 中華心血管病 雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì)聯(lián)合舉 辦的 “ 第二屆中國(guó)國(guó)際先天性心臟病介入治療暨手術(shù)演示學(xué) 術(shù)會(huì)議” , 將于