三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則版臨床科室部分

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則臨床科室部分（僅供參考）（2011年版）二0一一年十二月概 述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號） 為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，

2、制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須

3、做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方

4、式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表 3 第一章至第六章

5、評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 錄第一章堅持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 . 2三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) . 6四、應(yīng)急管理 . 9五、臨床醫(yī)學(xué)教育. 12六、科研及其成果推廣 . 14第二章醫(yī)院服務(wù) . 16一、預(yù)約診療服務(wù) . 16二、門診流程管理 . 18三、急診綠色通道管理 .20四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

6、 .22五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 .24六、患者的合法權(quán)益 .25七、投訴管理 . 27八、就診環(huán)境管理 . 29第三章患者安全. 32一、確立查對制度，識別患者身份 . 32二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 . 34三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 . 35四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 . 37五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 38六、臨床“危急值”報告制度 . 40七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 41八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 42九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 .43十、患者參與醫(yī)療安全 . 4

7、5第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) .46一、質(zhì)量與安全管理組織 . 46二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 49三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 53四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 56五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) .59六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 67七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) . 73八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) .79九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) . 85十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) . 89十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 93十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 95十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) .99十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）. 101十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) . 104十六

8、、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) . 117十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) .127十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) . 138十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) .142二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) . 152二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 159二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) . 164二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) . 171二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 174二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 178二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 183二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) . 188第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) .194一、確立護(hù)理管理組織體系 . 194二、護(hù)理人力資源管理 .

9、197三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) . 201四、護(hù)理安全管理 . 206五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 . 207第六章醫(yī)院管理 . 213一、依法執(zhí)業(yè) . 213二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 . 216三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 . 219四、人力資源管理 . 221五、信息與圖書管理 . 226六、財務(wù)與價格管理 . 230七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . 235八、后勤保障管理 . 237九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . 243十、院務(wù)公開管理 . 249十一、醫(yī)院社會評價 . 251第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 . 252第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo).253第二節(jié)

10、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) . 254第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) .269第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) .278第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) . 283第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測 . 284三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）編制說明. 288第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點311 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！尽繉﹂T診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。【】符合“”，并對就診患者住院

11、病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！尽糠稀啊?，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。312 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識

12、別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【】符合“”，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。313 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！尽?患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室

13、、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！尽糠稀啊保?科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。314 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門

14、，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！尽?對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。【】符合“”，并1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

15、，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點321 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！尽?有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑、處方合格率95%。322 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行

16、時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。3221有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！尽?有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。323 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報告制度與處置流程。【】1有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）

17、結(jié)果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并1職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊保⒂形＜敝祱蟾婧徒邮仗幹靡?guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點331 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作

18、全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3311有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！尽?有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率 100%。332 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。3321有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！尽?有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參

19、與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率 100%。333 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

20、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全

21、核查項目填寫完整?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點342 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【】1對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá) 100%。【】符合“”，并1職能部門有對規(guī)

22、范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%?！尽糠稀啊?，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點352 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥

23、品說明書應(yīng)用。4有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5正確執(zhí)行核對程序90%?！尽糠稀啊?，并1建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到 100%。六、臨床“危急值”報告制度362 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確

24、記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！尽糠稀啊?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點391 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不良事

25、件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊保?建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3101 針對患者疾病診療，

26、為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。31011針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！尽?有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。【】符合“”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。【】符合“”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。3102 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、

27、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。31021主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽?邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！尽糠稀啊?，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織4113科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【】1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全

28、管理工作計劃并實施。3有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。【】符合“”，并1對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。2對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！尽糠稀啊保⒖剖屹|(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！尽?落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊保⒃嚎苾杉墝χ贫鹊膱?zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【】符合“”，

29、并持續(xù)改進(jìn)有成效。4223有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！尽?有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！尽糠稀啊保σ?guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。423 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4231堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。【】1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”

30、培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。【】符合“”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%?！尽糠稀啊?，并在崗人員參加“三基”考核合格率 100%。424 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4241有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。【】1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。3根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。【】符合“”，并對醫(yī)療

31、風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【】符合“”，并1建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。4242落實患者安全目標(biāo)。【】1醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。2為實施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90%?！尽糠稀啊?，并主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并1患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4252科室質(zhì)量與安全管理小組

32、成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！尽靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！尽糠稀啊?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明。【】符合“”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。426 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點451 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！尽?有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的

33、重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)?！尽糠稀啊保?患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。452 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、

34、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！尽?有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！尽糠稀啊保?重點病種質(zhì)量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！尽?嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得

35、患者同意并簽字認(rèn)可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！尽糠稀啊?，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！尽糠稀啊?，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【】1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并1抗菌

36、藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！尽?有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制規(guī)范要求。3不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并1持續(xù)改進(jìn)措施有效。2對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【】1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2有評價用藥情況的記錄。3按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及

37、血液制劑。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊保?對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。4526腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！尽?有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽?/p>

38、符合“”，并1對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。4528對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案?！尽坑幸呻y危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。453 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4531加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。【】1住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

39、3診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！尽糠稀啊保?根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)?！尽?根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體

40、現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)?！尽糠稀啊?，并1有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率 100%。454 用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。4541有院內(nèi)會診管理制度與流程?！尽?有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診?！尽糠稀癈”，并1有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。【】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果，保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量。4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程?！尽?有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2建立醫(yī)師外出會診管理檔案?！尽糠稀癈”，并主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理?！尽糠稀癇”，并加強(qiáng)醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量?！尽糠稀癈”，并1相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。2主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改?！尽糠稀癇