三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則版臨床科室部分

1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則臨床科室部分（僅供參考）（2011年版）二0一一年十二月概 述為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號） 為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據，

2、制定本細則。一、本細則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置 7 章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須

3、做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方

4、式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無表 2 標準條款的性質結果四、評審結果表 3 第一章至第六章

5、評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 錄第一章堅持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范 . 2三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務 . 6四、應急管理 . 9五、臨床醫(yī)學教育. 12六、科研及其成果推廣 . 14第二章醫(yī)院服務 . 16一、預約診療服務 . 16二、門診流程管理 . 18三、急診綠色通道管理 .20四、住院、轉診、轉科服務流程管理

6、 .22五、基本醫(yī)療保障服務管理 .24六、患者的合法權益 .25七、投訴管理 . 27八、就診環(huán)境管理 . 29第三章患者安全. 32一、確立查對制度，識別患者身份 . 32二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 . 34三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 . 35四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 . 37五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 38六、臨床“危急值”報告制度 . 40七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 41八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 42九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 .43十、患者參與醫(yī)療安全 . 4

7、5第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 .46一、質量與安全管理組織 . 46二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 . 49三、醫(yī)療技術管理 . 53四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 . 56五、住院診療管理與持續(xù)改進 .59六、手術治療管理與持續(xù)改進 . 67七、麻醉管理與持續(xù)改進 . 73八、急診管理與持續(xù)改進 .79九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 . 85十、感染性疾病管理與持續(xù)改進 . 89十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 . 93十二、康復治療管理與持續(xù)改進 . 95十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進 .99十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）. 101十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 . 104十六

8、、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 . 117十七、病理管理與持續(xù)改進 .127十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 . 138十九、輸血管理與持續(xù)改進 .142二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 . 152二十一、介入診療管理與持續(xù)改進 . 159二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 . 164二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 . 171二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） . 174二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選） . 178二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 . 183二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 . 188第五章護理管理與質量持續(xù)改進 .194一、確立護理管理組織體系 . 194二、護理人力資源管理 .

9、197三、臨床護理質量管理與改進 . 201四、護理安全管理 . 206五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 . 207第六章醫(yī)院管理 . 213一、依法執(zhí)業(yè) . 213二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 . 216三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 . 219四、人力資源管理 . 221五、信息與圖書管理 . 226六、財務與價格管理 . 230七、醫(yī)德醫(yī)風管理 . 235八、后勤保障管理 . 237九、醫(yī)學裝備管理 . 243十、院務公開管理 . 249十一、醫(yī)院社會評價 . 251第七章 日常統(tǒng)計學評價 . 252第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.253第二節(jié)

10、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 . 254第三節(jié) 單病種質量指標 .269第四節(jié) 重癥醫(yī)學（）質量監(jiān)測指標 .278第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標 . 283第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測 . 284三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明. 288第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點311 對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。【】符合“”，并對就診患者住院

11、病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！尽糠稀啊?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）使用條碼管理。312 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識

12、別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！尽糠稀啊保?各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。313 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度?！尽?患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室

13、、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！尽糠稀啊保?科室有轉科交接登記。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。314 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門

14、，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【】1對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！尽糠稀啊?，并1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋

15、，有改進措施?！尽糠稀啊?，并1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點321 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！尽?有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。322 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行

16、時雙人核查，事后及時補記。3221有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！尽?有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達口頭醫(yī)囑應及時補記?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。323 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報告制度與處置流程?！尽?有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）

17、結果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并1職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊?，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點331 擇期手術的各項術前檢查與評估工作

18、全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3311有手術患者術前準備的相關管理制度。【】1有手術患者術前準備的相關管理制度。2擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⑿g前準備制度落實，執(zhí)行率 100%。332 有手術部位識別標示制度與工作流程。3321有手術部位識別標示相關制度與流程。【】1有手術部位識別標示相關制度與流程。2對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參

19、與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率 100%。333 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

20、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全

21、核查項目填寫完整?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率 100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點342 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！尽?對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。2有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達 100%?！尽糠稀啊?，并1職能部門有對規(guī)

22、范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2醫(yī)務人員洗手正確率90%。【】符合“”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點352 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥

23、品說明書應用。4有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5正確執(zhí)行核對程序90%?！尽糠稀啊保?建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒄_執(zhí)行核對程序達到 100%。六、臨床“危急值”報告制度362 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確

24、記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！尽糠稀啊?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點391 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事

25、件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評審要點3101 針對患者疾病診療，

26、為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。31011針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！尽?有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！尽糠稀啊?，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案?！尽糠稀啊?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。3102 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、

27、手術部位確認、藥物使用等。31021主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽?邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。【】符合“”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織4113科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！尽?有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2有科室質量與安全

28、管理工作計劃并實施。3有科室質量與安全工作制度并落實。4有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【】符合“”，并1對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。3能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進?！尽糠稀啊保⒖剖屹|量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！尽?落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊保⒃嚎苾杉墝χ贫鹊膱?zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！尽糠稀啊保?/p>

29、并持續(xù)改進有成效。4223有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！尽?有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！尽糠稀啊?，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。【】符合“”，并根據醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。423 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4231堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。【】1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”

30、培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4有指定部門或專職人員負責實施?！尽糠稀啊?，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率 100%。【】符合“”，并在崗人員參加“三基”考核合格率 100%。424 建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4241有醫(yī)療風險管理方案?！尽?有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告?！尽糠稀啊保︶t(yī)療

31、風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。【】符合“”，并1建立跨部門的協(xié)調與討論機制。2有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。4242落實患者安全目標?！尽?醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并1患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4252科室質量與安全管理小組

32、成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！尽靠剖屹|量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能?！尽糠稀啊?，并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明?！尽糠稀啊?，并科室管理工作有持續(xù)改進。426 定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點451 由具有法定資質的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。4511由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷?！尽?有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的

33、重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。3有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓?！尽糠稀啊?，并1患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。2主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責。【】符合“”，并持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。452 根據現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、

34、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！尽?有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！尽糠稀啊?，并1重點病種質量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。4522根據病情，選擇適宜的臨床檢查。【】1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得

35、患者同意并簽字認可。3依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。【】符合“”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價?！尽糠稀啊保⑴R床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！尽?有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。3實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！尽糠稀啊保?抗菌

36、藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。【】1有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制規(guī)范要求。3不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊保?持續(xù)改進措施有效。2對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！尽?有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2有評價用藥情況的記錄。3按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及

37、血液制劑?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并1對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。4526腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！尽?有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。3對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽?/p>

38、符合“”，并1對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。2有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。4528對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。【】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序，并落實?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進有成效。453 由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4531加強住院診療活動質量管理?！尽?住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2根據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。

39、3診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！尽糠稀啊保?根據臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！尽?根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。3上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體

40、現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。【】符合“”，并1有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率 100%。454 用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質量和效率。4541有院內會診管理制度與流程?！尽?有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診?！尽糠稀癈”，并1有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。2主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。【】符合“B”，并持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和質量。4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程?！尽?有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質與責任。2建立醫(yī)師外出會診管理檔案?！尽糠稀癈”，并主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理?！尽糠稀癇”，并加強醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質量。【】符合“C”，并1相關人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。2主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改?！尽糠稀癇