糖尿病足治療與護理

1、.糖尿病足的治療與護理.主要內(nèi)容一、什么是糖尿病足？什么是糖尿病足？二、糖尿病足發(fā)病機制及診斷？二、糖尿病足發(fā)病機制及診斷？三、糖尿病足如何治療？三、糖尿病足如何治療？四、如何預防和護理糖尿病足？四、如何預防和護理糖尿病足？.1糖尿病足的定義.糖尿病足定義 糖尿病足：糖尿病足：主要是與糖尿病下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起CharotCharot關節(jié)關節(jié)。 是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一。 .糖尿病足流行病學資料糖尿病足流行病學資料國外資料顯示：S 在所有因糖尿病住院的有關問題中，糖尿病

2、足占到47%。S 5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。S 糖尿病足是許多國家截肢首位原因。中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南,2005,55,2005,55.糖尿病足流行病學資料糖尿病足流行病學資料 S 在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14，S 老年人是糖尿病足的危險人群S 糖尿病足多發(fā)生于糖尿病起病后10年。S 糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約占5%-10%，占所 有非創(chuàng)傷性截肢的50%以上。.2糖尿病足的發(fā)病機制與診斷.糖尿病足的主要原因糖尿病足的主要原因S 大、小、微血管病變S 周圍神經(jīng)病變S 機械性損傷合并感染.糖尿病足病因與誘因神經(jīng)病變是重要原因神經(jīng)病

3、變是重要原因8 8 神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥63% 缺血35% 89%89%潰瘍可預防潰瘍可預防 .（一）周圍神經(jīng)病變S 周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)和植物神經(jīng)。發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變.發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變1.感覺神經(jīng)病變S 感覺神經(jīng)病變，它導致痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺的減退或喪失。S 感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)S 使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。.發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變2.運動神經(jīng)病變S 運動神經(jīng)病變導致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出

4、，增加皮膚擦傷的機會。.發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變3.植物神經(jīng)病變S 植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙；S 植物神經(jīng)病變尚使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險性小)S 植物神經(jīng)病變可以導致動、靜脈血管張力的異常；.發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變S 動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細血管血流量減少，增加糖尿病足的危險性；S 足潰瘍的患者中約60%單獨表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；S 糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關。.發(fā)病機制周圍神經(jīng)病變S 創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因S 糖尿病足形態(tài)的改變S 感染，糖尿病

5、足潰瘍計劃都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌非常多見.發(fā)病機制（二）外周血管病變S 小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力低，在局部損傷時充血反應減弱。S 基底膜增厚亦阻止活化的白細胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。S 毛細血管結(jié)構異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍。S 高血糖對血管內(nèi)膜的化學刺激。. （三）其他危險因素（三）其他危險因素 u創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因u糖尿病足形態(tài)改變u感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。.糖尿病足發(fā)病過程艾新,韓東梅,莊春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖

6、尿病之友,2005,1015. 劉志民 王文鍵 主編 新編糖尿病診治365上?？茖W技術出版社 p171.許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術文獻出版社p167.糖尿病足病的相關檢查 沒有癥狀并不意味足部是健康的沒有癥狀并不意味足部是健康的。糖尿病患者應每年至少檢查一次。糖尿病患者應每年至少檢查一次足，有足病危險因素應該檢查更加頻繁（每足，有足病危險因素應該檢查更加頻繁（每3-63-6月檢查月檢查1 1次）次）當患者合并有神經(jīng)病變、周圍血管病變時，即使患有足潰瘍，當患者合并有神經(jīng)病變、周圍血管病變時，即使患有足潰瘍，患者患者可能沒有發(fā)現(xiàn)或沒有主訴可能沒有發(fā)現(xiàn)或沒有主訴 .糖尿

7、病足病變的相關檢查檢查包括外觀形態(tài)、潰瘍的評估檢查包括外觀形態(tài)、潰瘍的評估, ,周圍血管功能檢查（足背動周圍血管功能檢查（足背動脈和脛后動脈）脈和脛后動脈）, ,震動覺和保護性感覺震動覺和保護性感覺檢查時檢查時, ,應檢查鞋襪的內(nèi)、外面應檢查鞋襪的內(nèi)、外面保護性感覺缺失？保護性感覺缺失？ 1010g g尼龍絲觸覺檢查尼龍絲觸覺檢查 .糖尿病足病的相關檢查 1 1、 1010g g尼龍絲觸覺檢查尼龍絲觸覺檢查 n測試前，將尼龍單絲置于在檢查者的手上，測試前，將尼龍單絲置于在檢查者的手上， 讓受試者知道單絲的感覺讓受試者知道單絲的感覺n測試時，將絲垂直地置于皮膚表面，給予單絲足夠的壓力使之彎曲大約

8、測試時，將絲垂直地置于皮膚表面，給予單絲足夠的壓力使之彎曲大約為為2 2秒秒 .糖尿病足病的相關檢查n建議測試部位是大足趾、第建議測試部位是大足趾、第1 1、2 2、3 3和和5 5跖骨處還包括足跟、足背跖骨處還包括足跟、足背n如測定如測定1010點中感覺點中感覺8 8點以上為正常，點以上為正常，1-71-7點有感覺為異常，沒有一個點有感覺為異常，沒有一個點有感覺，稱為保護性感覺缺失點有感覺，稱為保護性感覺缺失 5.07/10g尼龍單絲檢查尼龍單絲檢查.糖尿病足病的相關檢查2 2、振動覺測定、振動覺測定S音叉音叉:128:128赫茲赫茲S生物震感閾測量器生物震感閾測量器( (Biothesio

9、meteBiothesiomete) ) .糖尿病足病的相關檢查用生物震感閾測量器時，將探頭接觸于皮膚，通常是大足趾，調(diào)整電用生物震感閾測量器時，將探頭接觸于皮膚，通常是大足趾，調(diào)整電流，振動覺隨電流而增大而增強，由此可定量測出患者的振動覺流，振動覺隨電流而增大而增強，由此可定量測出患者的振動覺正常值在正常值在0-150-15voltsvolts之間，表示足部潰瘍風險很??；如果在之間，表示足部潰瘍風險很??；如果在16-16-2525voltsvolts之間，表示中等程度的潰瘍風險；如果大于之間，表示中等程度的潰瘍風險；如果大于2525voltsvolts，則足部則足部潰瘍風險升高潰瘍風險升高7

10、 7倍倍 全軍糖尿病診治中心全軍糖尿病診治中心.糖尿病足病的相關檢查 3 3、周圍血管功能檢查周圍血管功能檢查觸診捫及足背動脈和脛后動脈觸診捫及足背動脈和脛后動脈, ,了解足部的大血管病變了解足部的大血管病變足背動脈：通常在第一和第二跖骨之間足背動脈：通常在第一和第二跖骨之間 脛后動脈：通常在內(nèi)踝下側(cè)脛后動脈：通常在內(nèi)踝下側(cè).糖尿病足病的相關檢查3 3、周圍血管功能測定之、周圍血管功能測定之踝踝- -肱指數(shù)（肱指數(shù)（ABIABI）測定測定ABIABI是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的有效指標是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的有效指標當足背動脈消失時，可用手提式超聲多普勒儀器檢測踝部動脈壓當足背動脈消失時，可用

11、手提式超聲多普勒儀器檢測踝部動脈壓所有年齡超過所有年齡超過5050歲，病程大于歲，病程大于1010年，吸煙、高血壓、血脂異常的患者應年，吸煙、高血壓、血脂異常的患者應測定測定ABI ABI .糖尿病足病的相關檢查雙側(cè)踝動脈雙側(cè)踝動脈- -肱動脈血壓比值，即左右足的肱動脈血壓比值，即左右足的ABI ABI ABIABI正常值正常值:1.0-1.4:1.0-1.4 輕度缺血輕度缺血: :0.9 0.9 中度缺血中度缺血:0.50.7 :0.50.7 重度缺血重度缺血: :0.50.5 易發(fā)生下肢壞疽易發(fā)生下肢壞疽提示有阻塞性提示有阻塞性動脈病變動脈病變.糖尿病足的檢查糖尿病足的檢查 4、下肢血管彩

12、色多譜勒檢查： 血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術做準備。.糖尿病足的檢查5、足部X-線檢查6、下肢動脈造影7、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)8、神經(jīng)傳導速度等.影像學檢查X-RayS 骨質(zhì)疏松S 骨干變細S 鄰近關節(jié)骨質(zhì)破壞、缺損S 退行性骨關節(jié)病S Charcot關節(jié)病S 軟組織改變： 軟組織不同程度腫脹，以足趾為甚，組織內(nèi)含氣征，小血管鈣化.影像學檢查-CTS CT：足部骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)、關節(jié)吸收破壞及關節(jié)腫脹S CTA-預后和治療S CT灌注成像（CTP）：組織缺血-定性、定量診斷、分期、預后評估、療效分析（預防

13、性篩選、早期治療的評估）.CTA成像.糖尿病足影像學（MRI）S 軟組織腫脹、化膿感染、骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、肉芽組織：T1WI低信號，T2WI及梯度回波像呈高信號S Gd-DTPA增強后，肉芽組織新生血管強化，膿液、水腫不強化，新生骨有較多血管者稍強化S MRA:S 探測早期血流改變S 糖尿病足部潰瘍的預后評估S 糖尿病足骨髓炎的應用. X-ray、CT、MRI比較S X骨質(zhì)和軟組織改變（診斷敏感性、特異性低）S CT比分辨率高；S MRI對軟組織敏感性高，早期顯示軟組織、關節(jié)腔和骨髓水腫敏感性(100)、特異性(75)、陽性預測值(93)和陰性預測值(100）S 動脈鈣化、硬化斑塊CTA（最

14、優(yōu)），MRA、DSA對鈣化（不敏感），超聲對鈣化（最差）S 側(cè)枝循環(huán)DSA清晰顯示，MRA和超聲差，CTA可以和DSA相當。.糖尿病足的診斷S 糖尿病患者S 足部病變S 檢查（WBC、滲出物陽性培養(yǎng)）S X線：骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨質(zhì)破壞、關節(jié)病變，手足畸形及Charcot關節(jié)等改變。.Charcot關節(jié)病S 與神經(jīng)病變相關的骨關節(jié)的非感染性破壞S 典型表現(xiàn)不能解釋的足部浮腫和發(fā)紅S 首選線平片，最先累及的關節(jié)是跗趾關節(jié)（Lisfranc關節(jié)）.哪些病人易患糖尿病足.哪些病人易患糖尿病足部病變.糖尿病足臨床表現(xiàn)足潰瘍:神經(jīng)性潰瘍和缺血性潰瘍足壞疽: A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽

15、 病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關節(jié).什么是壞疽呢？ 組織感染壞死后，還會有腐敗菌乘虛而入，大量繁殖后進一步破壞感染的組織。簡單而言壞疽就是在活著的機體上發(fā)生的腐爛。 通常糖尿病足的壞疽最先出現(xiàn)在足趾，疼痛劇烈,久久不能愈合, 如不及時采取措施會不斷擴散，累及整個足部、踝關節(jié)和小腿，甚至威脅患者生命,嚴重的壞疽必須采取截肢治療。.臨床表現(xiàn)及分類根據(jù)足部病變的性質(zhì)，可分為1、濕性壞疽2、干性壞疽3、混合性壞疽.濕性壞疽最多見，占3/4，局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴重者伴有全身不適，毒血癥等。.干性壞疽較少，占1/20，多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄，或動脈血栓

16、形成，血流逐漸或驟然中斷.混合型壞疽約占1/6，因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染。.糖尿病足的Wagner分級S 級：有發(fā)生足潰瘍危險因素,目前無潰瘍S 級：表面有潰瘍，臨床無感染。S 級：較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫骨感染。S 級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫S 級：表現(xiàn)為缺血性潰瘍并壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變而無嚴重疼痛，壞死組織的表面可有感染。S 級：壞疽影響到整個足部，病變廣泛而嚴重。.糖尿病足的Wagner分級 0 0級級 有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足1 1級級足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染足畸形

17、足畸形足肌肉萎縮足肌肉萎縮.糖尿病足的Wagner分級 2 2級級較深的、穿透性潰瘍較深的、穿透性潰瘍 ，常合并蜂窩組織炎，常合并蜂窩組織炎, ,無骨髓炎或深無骨髓炎或深部膿腫部膿腫, ,潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌氣桿菌3 3級級深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎7575歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-X-線表現(xiàn)線表現(xiàn).糖尿病足的Wagner分級4 4級級缺血性潰瘍?nèi)毖詽? ,局部或足特殊部位的壞疽局部或足特殊部位的壞疽, ,

18、壞死組織可合壞死組織可合并感染并感染, ,合并神經(jīng)病變合并神經(jīng)病變, ,沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變變5 5級級全足壞疽全足壞疽, ,大動脈阻塞起著主要作用大動脈阻塞起著主要作用.3糖尿病足的治療.糖尿病足的治療（一）全身治療 1、嚴格控制血糖、血脂、血壓嚴格控制血糖、血脂、血壓 2 2、嚴格控制感染、嚴格控制感染 3 3、擴血管，改善組織供血、擴血管，改善組織供血 4 4、治療水腫（水腫影響了局部血流，使?jié)儾灰子?，可使用、治療水腫（水腫影響了局部血流，使?jié)儾灰子希墒褂?利尿劑利尿劑或或ACEIACEI治療）治療） 5 5、神經(jīng)病變的治療：營養(yǎng)神經(jīng)藥物、神經(jīng)

19、病變的治療：營養(yǎng)神經(jīng)藥物 6 6、高壓氧治療、高壓氧治療 7 7、改善全身情況、改善全身情況( (如如: :糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥, ,糾正心衰糾正心衰, , 改善肝、腎功能等改善肝、腎功能等) ) .糖尿病足的治療（一）全身治療S感染的處理感染的處理S合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。應使血糖達到或接近正常，在血糖監(jiān)測的基礎上強化胰島素治療S加強抗感染治療，可采用三聯(lián)抗生素。待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)藥物敏感試驗選用合適的抗生素1.對于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗生素，如頭孢菌素加克林霉素，口服治療可以持續(xù)數(shù)周.糖尿病足的治療（二）局部治療 關鍵是要減輕原發(fā)病變造

20、成的壓力關鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力 治療性鞋襪治療性鞋襪 全接觸性支具和特殊的支具鞋或足矯形器來達到改變患者足壓力全接觸性支具和特殊的支具鞋或足矯形器來達到改變患者足壓力 半鞋或足跟開放鞋半鞋或足跟開放鞋 足前部的損傷采用足后部步行的裝置來減輕負荷足前部的損傷采用足后部步行的裝置來減輕負荷.糖尿病足的治療（二）局部治療潰瘍的處理潰瘍的處理：根據(jù)其深度、面積、滲出及是否合并感染來決定用藥及換藥頻率根據(jù)其深度、面積、滲出及是否合并感染來決定用藥及換藥頻率 針對不同的潰瘍選用不同的敷料針對不同的潰瘍選用不同的敷料神經(jīng)神經(jīng)- -缺血性潰瘍常無大量滲出，不易選用吸收性很強的敷料缺血性潰瘍常無大量滲出

21、，不易選用吸收性很強的敷料當合并感染，滲出較多時則禁忌使用易致創(chuàng)面泡軟的敷料當合并感染，滲出較多時則禁忌使用易致創(chuàng)面泡軟的敷料對于對于難治性潰瘍，當糖尿病足感染或壞疽影響到足的大部分，可以通過外科手難治性潰瘍，當糖尿病足感染或壞疽影響到足的大部分，可以通過外科手術。術。.糖尿病足的治療（二）局部治療CharcotCharcot關節(jié)病的治療關節(jié)病的治療n 對對CharcotCharcot關節(jié)病的治療主要是長期制動。國外已發(fā)展了多種適關節(jié)病的治療主要是長期制動。國外已發(fā)展了多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和CharcotCharcot關節(jié)病的支具關節(jié)病的支具. .。.糖尿病足的

22、治療（三）缺血性病變的處理n 保守治療保守治療針對周圍血管阻塞不大嚴重或無手術指征的患者。針對周圍血管阻塞不大嚴重或無手術指征的患者。靜脈滴注擴血管及改善微循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、靜脈滴注擴血管及改善微循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、654-2654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。靜脈滴注凱時和口服培或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。靜脈滴注凱時和口服培達常能較好地改善血液循環(huán)達常能較好地改善血液循環(huán).糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理n 手術治療（手術治療（WagnerWagner分級分級4 4期患者應該行血管置換、血管成形或血期患者應該行血管置換、血管成形或血管旁路移植術、管旁路移

23、植術、 1、創(chuàng)面重建術是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭橋術：血管通暢率約60%；（2）血管內(nèi)膜切除術：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄；（3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術：對髂動脈閉塞較好；（4）血管內(nèi)激光治療； .糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理S 手術治療 2、截肢術 （1）經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。最好在做血管造影，以決定截肢平面，保證截肢效果，手術應盡量保留患肢術后的功能及有利于安裝假肢。 （2）截肢手術后的患者，要給于康復治療，要幫助患者盡快利用假肢恢復行走 （3）由于一側(cè)截肢后，另一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性很大，必須對患者加強足部教育.4如何預防和護理糖尿病足？.防患于未然，預防遠勝治療爭取理想的爭取理想的血糖控制血糖控制適當?shù)臏p肥適當?shù)臏p肥戒煙酒戒煙酒非常小的破潰非常小的破潰都應該都應該到醫(yī)院清創(chuàng)處理到醫(yī)院清創(chuàng)處理.如何做好足部檢查？.如何做好足部檢查？.如何做好足部檢查？.如何做好足部檢查？.糖尿病患者如何正確洗腳（1）S 每天要洗腳，不要泡腳