重癥病人的血糖控制

1、. 掌握胰島素的應(yīng)用 掌握血糖監(jiān)測(cè)與血糖控制方法 了解血糖控制中的并發(fā)癥與處理原則. 介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取及處置, 促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成, 抑制糖異生、脂肪分解。 胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟 骨骼肌 脂肪組織。 . 靶器官對(duì)胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平 .胰島素的效應(yīng)器官胰島素的效應(yīng)器官( (靶器官靶器官) )對(duì)胰島對(duì)胰島素的素的敏感性降低敏感性降低。即正常濃度的胰。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng), ,超常量超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。胰島素才能引起正常量反應(yīng)。

2、靶器官對(duì)胰島素靶器官對(duì)胰島素的的反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低, ,增增加胰島素用量也加胰島素用量也不能達(dá)到最大效不能達(dá)到最大效應(yīng)。應(yīng)。靶器官對(duì)胰靶器官對(duì)胰島素的島素的敏感敏感性及反應(yīng)性性及反應(yīng)性均降低。均降低。 . 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。 兒茶酚胺、胰高血糖素通過(guò)降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對(duì)糖的攝取 兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖 應(yīng)激時(shí)糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。 糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因 . 危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性

3、,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 通過(guò)刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子受體，顯示出細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)合成的作用，保護(hù)細(xì)胞免于凋亡。 胰島素有顯著抗炎作用，可降低促炎因子水平，促進(jìn)抗炎因子合成，改善急性心肌梗死以及心臟術(shù)后心肌收縮力。 胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。 .重癥病人過(guò)于嚴(yán)格的控制血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高。目前建議安全的血糖范圍：7.8-10 mmol/Lmmol/L；當(dāng)血糖超過(guò)目標(biāo)血糖高限時(shí)，啟動(dòng)胰島素當(dāng)血糖超過(guò)目標(biāo)血糖高限時(shí)，啟動(dòng)胰島素治

4、療。治療。 . 靜脈持續(xù)泵入和皮下給藥； 最佳給藥途徑為靜脈持續(xù)泵入； 皮下給藥可受血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和缺氧影響造成吸收不佳。 病情穩(wěn)定后可視血糖穩(wěn)定性、恢復(fù)飲食情況及時(shí)調(diào)整或補(bǔ)充皮下胰島素。. 1.采用1u/ml配制濃度，便于調(diào)節(jié)，劑型為短效胰島素，待病情穩(wěn)定后可視病情選擇劑型。 2.嚴(yán)重高血糖者，手機(jī)負(fù)荷量胰島素10-20u肌內(nèi)或皮下注射，血糖達(dá)理想水平后，1-2u/h維持。通常用量為每克葡萄糖；在此過(guò)程中，若輸入含葡萄糖液體，可按3-4克葡萄糖抵消1u胰島素控制。.1) 早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計(jì)1日3次)。

5、2) 3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計(jì)1 日4次)。3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時(shí)加人長(zhǎng)效Ins混合注射(共計(jì)1日3次)。4) 應(yīng)用電腦控制的胰島素泵， .二、血糖監(jiān)測(cè)二、血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)若連續(xù)3 34 4次血糖值在次血糖值在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之間，之間，改為每改為每4 4小時(shí)一次；小時(shí)一次； mmol/Lmmol/L之間，改為每之間，改為每4 4小時(shí)一次。小時(shí)一次。.三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整血血糖糖胰島素胰

6、島素泵入速率（泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案經(jīng)典方案加強(qiáng)方案加強(qiáng)方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不變不變不變不變6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、出血、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的病人； 合并有糖尿病的重癥病人； 接受任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持的病人； 應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素的病人； 應(yīng)用生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素治療的病人； 接受連續(xù)腎臟替代治療的病人； 接受胰島素泵治療的病人； 反復(fù)出現(xiàn)低血糖的病人；. 血糖變異度與損傷 血糖變化幅度越大，病死率越高，血糖變異度損傷與其誘導(dǎo)的氧自由基損傷有關(guān)； 胰島素治療期間應(yīng)注意合理的營(yíng)養(yǎng)支持，避免非蛋白質(zhì)熱量供給過(guò)高； 胰島素治療期間應(yīng)嚴(yán)密