重癥胰腺炎病例匯報(bào)

1、. 病病 例例 匯匯 報(bào)報(bào) .一般情況一般情況n患者*，男，36歲，勞務(wù)工人。n入院時(shí)間：2.02 11:00n主訴：突發(fā)上腹痛10小時(shí)。.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 10小時(shí)前飽餐大量肉食后，突然出現(xiàn)上腹部痛疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴汗出、惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等，未重視及診治。后腹痛逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，無(wú)排氣及大便，工友急撥120接入，急診查腹平片排除穿孔，為進(jìn)一步診治收入普外科。. 既往體健，未系統(tǒng)體檢，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。 個(gè)人史：生于平頂山汝州縣，近12年在鄭州打工。否認(rèn)吸煙史及飲酒嗜好。 婚姻史：未婚。 既往史既往史. 望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦； 望色：面色少華

2、，雙目少神； 望形：發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，體質(zhì)一般； 望態(tài)：強(qiáng)迫屈膝位，姿勢(shì)協(xié)調(diào)，平車(chē)推入； 聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)聲無(wú)力，氣促，無(wú)呃逆等異常聲音； 氣味：無(wú)特殊氣味； 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈象：弦數(shù)。中醫(yī)四診中醫(yī)四診.體格檢查體格檢查 T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/74 mmHg 急性痛苦病容，強(qiáng)迫屈膝位，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR 116bpm，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，莫非征陰性，腸 鳴音低弱，0-2次/分，雙下肢無(wú)水腫。.輔助檢查輔助檢查n心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。n胸片：n腹平片：.輔助檢查輔助

3、檢查n心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。n胸片：n腹平片：n胰腺CT：.輔助檢查輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺胰腺CT：.輔助檢查輔助檢查胰腺CT：描述：肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影，肝臟密度不均勻，略低于脾臟，膽囊體積增大，囊內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。片內(nèi)所示胰腺體積胰腺體積尚可，周?chē)梢?jiàn)液性低密度影包繞，與周?chē)M織脂肪間隙分界不清尚可，周?chē)梢?jiàn)液性低密度影包繞，與周?chē)M織脂肪間隙分界不清，雙側(cè)腎前筋膜增厚，脾臟長(zhǎng)約6個(gè)類(lèi)單元未見(jiàn)異常。雙腎大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。腹膜后未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。片示食管胃可見(jiàn)插管影。腸管周?chē)鞍螂缀蠓娇梢?jiàn)液性低密度影。診斷：1.胰腺炎，建議治療后

4、復(fù)查；2.脂肪肝、肝臟鈣化、脾大；3.雙腎SCT平掃未見(jiàn)明確異常；4.腹水、盆腔積液。.白細(xì)胞：12.52 109/L紅細(xì)胞：3.89 1012/L血紅蛋白：144 g/L% 血小板：238 109/L中性細(xì)胞比率：% 淋巴細(xì)胞比率：3%單核細(xì)胞比率：%中性細(xì)胞數(shù)：11.83 109/LC反應(yīng)蛋白：23 mg/L輔助檢查輔助檢查.n鉀：4.35 mmol/L 鈉：1 mmol/L n mmol/L 鈣： mmol/L n mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L n g/L 白蛋白： g/L n總膽紅素： umol/L 結(jié)合膽紅素：38 umol/Ln未結(jié)合膽紅素：umol/L谷丙：77 U

5、/Ln谷草：99 U/L r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：217U/Ln淀粉酶：482 U/L 輔助檢查輔助檢查.n 患者中年男性，飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃；損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機(jī)阻滯，而發(fā)生腹痛。n 腹部疼痛，拒按，遇冷則減，煩渴喜冷飲，大便秘結(jié)，身熱自汗，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨為濕熱壅滯。中醫(yī)辯證分析中醫(yī)辯證分析. 胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相對(duì)較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對(duì)較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。中醫(yī)鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷.n病史：10

6、小時(shí)前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛。n查體：腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音低弱，0-2次/分。n輔助檢查：淀粉酶、胰腺CT等。西醫(yī)診斷依據(jù)西醫(yī)診斷依據(jù).n消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線(xiàn)透視見(jiàn)膈下有游離氣體等。n膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線(xiàn)膽道造影可明確診斷。西醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷.n急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見(jiàn)腸型，腹部X線(xiàn)可見(jiàn)液氣平面。n心肌梗死：突然發(fā)病，有

7、時(shí)疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。西醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷.中醫(yī)診斷：腹痛 濕熱壅滯西醫(yī)診斷：急性胰腺炎入院診斷入院診斷.治療治療普外科予：n吸氧、心電監(jiān)護(hù)；n禁食、胃腸減壓；n泮托拉唑鈉抑酸、頭孢哌酮舒巴坦抗炎；n液體治療2000ml/日； .轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 入院后12小時(shí)，患者突然出現(xiàn)神志模糊，腹痛加重，呼吸淺快，心慌乏力，少尿，雙下肢皮膚花斑，急轉(zhuǎn)ICU。 .轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查體欠合作。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部

8、平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音低弱，0-2次/分。 .轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 白細(xì)胞：10.21 109/L紅細(xì)胞：3.99 1012/L血紅蛋白：148 g/L% 血小板：237 109/L中性細(xì)胞比率：% 109/LC反應(yīng)蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml.轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 n鉀：4.44 mmol/L 鈉：133 mmol/L n氯：101 mmol/L 鈣： mmol/L n mmol/L 尿素：8.1 mmol/Ln肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/Ln g/L 白蛋白： g/Ln總膽紅素： umol/L 結(jié)合膽紅素：3

9、6umol/Ln未結(jié)合膽紅素：umol/L谷丙：65 U/Ln谷草：110U/L .轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 nNT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/LnLDH：726 U/L CK：1114 U/LnCK-MB：38 U/L 肌鈣蛋白：ng/mln肌紅蛋白：ng/ml 甘油三酯：mmol/Ln膽固醇：mmol/L 血糖：mmol/LnPT：14.6s PT%：%nINR 7 APTT：56.15snTT：1s FBG：g/LnD-二聚體：0.2mg/L .轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 n心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR:130 bpmn動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H：7.34 PO2：61mmHg PCO

10、2：19mmHg mmol/Lmmol/LnAPACHEII評(píng)分：11分，死亡率：16.2%nPI:15 PVI:22.轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 胸片：胸片：.轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 胰腺胰腺CT：胰腺：胰腺體積增大，密度體積增大，密度減低，周?chē)梢?jiàn)減低，周?chē)梢?jiàn)液性密度影滲出，液性密度影滲出，周?chē)鹃g隙模周?chē)鹃g隙模糊。糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出.轉(zhuǎn)科時(shí)病情轉(zhuǎn)科時(shí)病情 胰體顯示不清滲出滲出入院時(shí)入院時(shí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU時(shí)時(shí).中醫(yī)診斷： 腹痛 濕熱壅滯西醫(yī)診斷：1、急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重膿毒癥 2、高脂血癥 3、急性腎功能損傷 4、急性心肌損傷 5、凝血功能障礙：感染相關(guān)性? 6、脂肪肝 7、胸腔積液、

11、腹腔積液 轉(zhuǎn)入診斷轉(zhuǎn)入診斷.1.監(jiān)護(hù)：生命體征、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等；2.一般治療：禁食，面罩吸氧，胃腸減壓等；3.液體復(fù)蘇：維持水、電解質(zhì)平衡，早期擴(kuò)容，維持有效 血容量，總?cè)肓?000ml/日，持續(xù)約5天；治療治療.4. 營(yíng)養(yǎng)支持：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；5. 抗菌藥物：升級(jí)為美洛培南（轉(zhuǎn)入時(shí)急查血培養(yǎng)，并在轉(zhuǎn)入后1小時(shí)應(yīng)用抗生素），后降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦；6. 減少消化腺分泌：PPI(奧美拉唑）抑制胃酸分泌，聯(lián)合生長(zhǎng)抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；治療治療.7. CRRT：患者簽字拒絕CRRT及中心靜脈置管；8. 激素：甲潑尼龍40mg，BID（

12、擬療程5天）；9. 對(duì)癥保肝、營(yíng)養(yǎng)心??； 10：控制血糖：胰島素泵入，目標(biāo)血糖8-10mmol/L；治療治療.11. 每日監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓：7-11mmHg。12. 中醫(yī)治療：血必凈針靜點(diǎn)解毒化瘀。芒硝腹部外敷軟堅(jiān)、清熱、通經(jīng)、消腫療瘡。大承氣湯中藥直腸滴入。早期大柴胡湯加減中藥鼻飼，50ml/次，4次/日。胃復(fù)安足三里穴位注射，10mg，2次/日。治療治療. 早期以“毒”為主癥時(shí)，患者高熱，腹痛拒按，煩躁，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)等證。辯予大柴胡湯加減鼻飼： 柴胡15g 黃芩15g 芍藥15g 半夏9g 枳實(shí)12g 大黃（后下）12g 黃連6g， 木香9g 延胡索9g 芒硝 6g 金銀花20g連翹15g

13、 生地12g 生甘草10g 用法：水煎服，日一劑，50ml/次，4次/日。治療治療. 治療中期以“瘀”為主癥時(shí)，患者精神抑郁，全身乏力，時(shí)煩躁，多夢(mèng)，腹痛有定處，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予血府逐瘀湯加減鼻飼： 當(dāng)歸12g 生地12g 桃仁10g 紅花9g 川芎15g 赤芍15g 牛膝12g 桔梗10g 黨參15g 生白術(shù)20g枳殼8g 柴胡15g 白芍15g 甘草6g 用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療治療. 治療后期以“虛”為主癥時(shí)，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，動(dòng)則氣喘汗出，腹痛喜按，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予生脈飲加減口服： 黨參20g 麥冬1

14、5g 五味子10g黃芪20g 生白術(shù)20g 當(dāng)歸12g 生地12g 枳殼8g 柴胡15g 白芍15g 牛膝12g 川芎15g 生地15g 甘草6g 用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療治療.治療后治療后胰體假性囊腫假性囊腫.治療后治療后. 經(jīng)治療后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、發(fā)熱、咳嗽、腹脹等不適，肝功能、腎功能、心肌酶、血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。 于12-26復(fù)查胰腺CT提示，胰腺炎癥滲出明顯減少，胰腺假性囊腫形成，建議動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)延期手術(shù)。 患者無(wú)明顯不適于12-28出院,共住院26天。治療結(jié)局治療結(jié)局.中國(guó)急性胰腺炎診治指南中國(guó)急性胰腺炎診治指南20132013. 急性

15、胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎診斷流程診斷流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎處理原則處理原則四. 急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎診斷流程診斷流程一一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎處理原則處理原則四.急性胰腺炎定義急性胰腺炎定義 急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病。 大多數(shù)患者病程呈自限性，2030患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為510.急性胰腺炎定義急性胰腺炎定義不伴有器官功能衰

16、竭不伴有器官功能衰竭無(wú)局部或全身并發(fā)癥無(wú)局部或全身并發(fā)癥伴一過(guò)性的器官衰竭（伴一過(guò)性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（持續(xù)器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢內(nèi)不能恢復(fù)）復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）臟）/多臟器衰竭多臟器衰竭急性急性胰腺炎胰腺炎輕度輕度AP 中度中度AP重度重度APBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111.中度急性胰腺炎定義中度急性胰腺炎定義可伴有可逆的臟器功能衰竭可伴有可逆的臟

17、器功能衰竭48h48h（不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎衰，可累及1個(gè)或多個(gè)）若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%若臟器衰竭的同時(shí)伴有全身感染，則死亡率80%.APAP的影像學(xué)分類(lèi)的影像學(xué)分類(lèi) 間隙水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪問(wèn)隙模糊，也可伴有胰周積液。.APAP的影像學(xué)分類(lèi)的影像學(xué)分類(lèi) 壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎：5 5-10-10的的APAP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CTCT有可能低有可能低估胰腺及胰周壞死的程

18、度，起病估胰腺及胰周壞死的程度，起病1 1周之后的增強(qiáng)周之后的增強(qiáng)CTCT更有價(jià)更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織壞死胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織同時(shí)壞死同時(shí)壞死單純胰腺組織壞死單純胰腺組織壞死.AP入院臟器衰竭？中度AP重度AP？48h內(nèi)恢復(fù)？中度AP重度AP無(wú)有是否入院后： 24h 48h 7d發(fā) ?。?24h 48h 72h關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)APAP嚴(yán)重程度的演化嚴(yán)重程度的演化.胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義急性液體積聚急性液體積聚急性壞死物積聚急性壞死物積聚假性囊腫假性囊腫包裹性壞死包裹性壞死胰

19、腺膿腫胰腺膿腫. 急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)?；蛞认龠h(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義. 急性壞死物積聚急性壞死物積聚發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義. 包裹性壞死包裹性壞死是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、是一種成熟的、包含胰腺和（

20、或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病起病4周周后。后。胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義2月后月后. 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病起病4周周后。后。胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義. 胰腺膿腫胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性

21、胰周術(shù)語(yǔ)的定義胰周術(shù)語(yǔ)的定義.胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫包裹性壞死（包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染胰腺膿腫或感染4w4w1w2w4w5w（引流后）（引流后）.胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫包裹性壞死（包裹性壞死（WON）感染感染感染感染可根據(jù)臨床需要引流可根據(jù)臨床需要引流引流引流大部分不需處理，可自行吸收大部分不需處理，可自行吸收引流引流+內(nèi)鏡內(nèi)鏡+手術(shù)手術(shù).

22、急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎診斷流程診斷流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎處理原則處理原則四.我國(guó)我國(guó)APAP病因病因我國(guó)以我國(guó)以膽源性、高脂血癥、酒精性膽源性、高脂血癥、酒精性多見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家多見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家以以膽源性膽源性和和酒精性酒精性為主（為主（80%）SAP例數(shù)例數(shù)膽源性膽源性高脂血癥高脂血癥酒精性酒精性特發(fā)性特發(fā)性國(guó)內(nèi)多中心國(guó)內(nèi)多中心197658.7%58.7%9.0%9.0%25.2%25.2%國(guó)內(nèi)單中心國(guó)內(nèi)單中心106458.3%58.3%13.6%13.6%7.1%7.1%103352.2%52.2%

23、38.5%38.5%3.1%3.1%50640.7%40.7%17.4%17.4%32.6%32.6%100457.757.77.57.54.14.129.629.6美美 國(guó)國(guó)45%45%35%35%英英 國(guó)國(guó)50%50%20%-25%20%-25%墨西哥墨西哥66.6%66.6%7.8%7.8%15.9%15.9%.發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)當(dāng)甘油三酯當(dāng)甘油三酯 mmol/L mmol/L，臨床極易發(fā)生，臨床極易發(fā)生APAP當(dāng)甘油三酯當(dāng)甘油三酯 mmol/L mmol/L，發(fā)生，發(fā)生APAP危險(xiǎn)性減少危險(xiǎn)性減少我國(guó)我國(guó)APAP病因病因.APAP的其他病因的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良

24、（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周?chē)?、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲(chóng)癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來(lái)，ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者. 急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎診斷流程診斷流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎處理原則處理原則四.APAP的診斷的診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史、既

25、往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測(cè)定，腹部超聲檢查及CT.APAP的診斷的診斷3. 進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9）測(cè)定；增強(qiáng)CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)）、胰腺外分泌功能檢測(cè)等.APAP的診斷的診斷診診斷斷流流程程圖圖.急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：(1)與此疾病相一致的腹痛癥狀；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶超出正常上限3倍以上；(3)腹部影像學(xué)檢查有典型改變。APAP的診斷的診斷.APAP的評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)Ra

26、nson評(píng)分評(píng)分3APACHE II評(píng)分評(píng)分8CT評(píng)分（評(píng)分（Balthazar CTSI）MCTSI 4BISAP評(píng)分評(píng)分3Marshall評(píng)分評(píng)分2newnewoldold.傳統(tǒng)傳統(tǒng)CTCT評(píng)分（評(píng)分（CTSICTSI）形形 態(tài)態(tài)胰腺壞死胰腺壞死嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)評(píng) 分分嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)評(píng) 分分A A級(jí)：正常級(jí)：正常0 0無(wú)無(wú)0 0B B級(jí)：胰腺腫大，無(wú)胰周滲出級(jí)：胰腺腫大，無(wú)胰周滲出1 11/33cm3cm）3 31/21/26 6E E級(jí)：胰周有級(jí)：胰周有2 2個(gè)以上積液區(qū)個(gè)以上積液區(qū)4 4總總 分分備注：備注：CTCT評(píng)分評(píng)分4 4考慮為考慮為SAPSAPZaheer A et a

27、l. Abdom Imaging 2012, May 15.改良改良CTSICTSIZaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15形形 態(tài)態(tài)胰腺壞死胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥胰腺外并發(fā)癥嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)評(píng) 分分嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)評(píng) 分分嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)評(píng) 分分正常胰腺正常胰腺0無(wú)無(wú)0無(wú)無(wú)0胰腺和（或）胰胰腺和（或）胰周炎性改變周炎性改變2壞死范圍壞死范圍302胸腔積液、腹水胸腔積液、腹水 胃流出道梗阻胃流出道梗阻假性囊腫出血假性囊腫出血脾靜脈或門(mén)靜脈脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成等血栓形成等2單發(fā)或多個(gè)積液?jiǎn)伟l(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪區(qū)或者胰周脂肪壞死壞死4壞死范圍

28、壞死范圍304小小 計(jì)計(jì)小小 計(jì)計(jì)小小 計(jì)計(jì)總總 分分備注：備注：CT評(píng)分評(píng)分4考慮為考慮為MSAP或或SAP.MarshallMarshall評(píng)分評(píng)分器器 官官01234呼吸（呼吸（(PaO2/FiO2）400300-400200-300100-2009090可補(bǔ)液糾正可補(bǔ)液糾正90補(bǔ)液不能糾正補(bǔ)液不能糾正90pH7.390pH7.2腎臟（腎臟（Cr，umol/Lumol/L）43948h內(nèi)恢復(fù)：一過(guò)性48h不能恢復(fù)：持續(xù)性Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111.APAP的分級(jí)診斷的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合符合AP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)臟器衰竭無(wú)臟器衰竭無(wú)

29、局部或全身無(wú)局部或全身并發(fā)癥并發(fā)癥符合符合AP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Ranson 3APACHE-II 8BISAP 3MCTSI 4一過(guò)性（一過(guò)性（正常上限正常上限值值3倍倍AP影像學(xué)改變影像學(xué)改變.APAP并發(fā)癥并發(fā)癥急性液體積聚急性液體積聚急性壞死物積聚急性壞死物積聚假性囊腫假性囊腫包裹性壞死包裹性壞死胰腺膿腫胰腺膿腫胸腔積液胸腔積液胃流出道梗阻胃流出道梗阻消化道瘺消化道瘺腹腔、假性囊腫出血腹腔、假性囊腫出血脾靜脈脾靜脈/門(mén)靜脈血栓門(mén)靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥器官功能衰竭器官功能衰竭SIRS （全身炎癥反（全身炎癥反應(yīng)綜合征）應(yīng)綜合征）SEPSIS腹腔內(nèi)高壓（腹腔內(nèi)高壓（IA

30、H） /腹腔間隔室綜合征（腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦病（胰性腦?。≒E）全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥胰腺胰腺/胰周液體積聚胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷局部并發(fā)癥并非判斷APAP嚴(yán)重程度的依據(jù)嚴(yán)重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷器官功能衰竭是判斷APAP嚴(yán)重程度的依據(jù)嚴(yán)重程度的依據(jù).其他局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥胸腔積液胸腔積液/肺不張肺不張.假性囊腫出血假性囊腫出血其他局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥.脾靜脈脾靜脈/門(mén)靜脈血栓門(mén)靜脈血栓其他局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥.消化道瘺消化道瘺空腸結(jié)腸瘺空腸結(jié)腸瘺空腸囊腫瘺空腸囊腫瘺其他局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥.壞死性結(jié)腸炎壞死性結(jié)腸炎其他局

31、部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥.器官功能衰竭器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過(guò)48 h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)衰竭：心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克腎功能衰竭：少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高.腹腔間隔室綜合征（腹腔間隔室綜合征（ACSACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10% 最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟（86%）膀胱壓（UBP）測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP20mmHg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACSRosas JM, et al. Surgery, 2007, 141

32、: 173Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452.胰性腦病（胰性腦?。≒EPE）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%，病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機(jī)制不明，可能和SAP時(shí)過(guò)多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608Zhang XP,

33、 Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134. 急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎診斷流程診斷流程一二三 急性胰腺炎處理原則急性胰腺炎處理原則四.APAP處理措施處理措施 發(fā)病初期處理發(fā)病初期處理 臟器功能維護(hù)臟器功能維護(hù) 抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制劑和胰酶抑制劑1 12 23 3 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持4 4 膽源性膽源性APAP內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥處理局部并發(fā)癥處理 全身并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理6 67 78 8 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥9 9

34、抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用5 5 手術(shù)治療手術(shù)治療1010. 對(duì)于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者，均應(yīng)進(jìn)行積極補(bǔ)液治療，即每小時(shí)輸注250 - 500mL的等滲晶體液。早期積極補(bǔ)液在最初12 - 24 h內(nèi)的益處最明顯，超過(guò)該時(shí)限則可能無(wú)益。 對(duì)于表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速的血容量嚴(yán)重不足的患者，需要更快地補(bǔ)液（加壓輸注）。. 乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。在入院6h及之后24 -48 h內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)估患者的補(bǔ)液需求。血清尿素氮下降是積極補(bǔ)液治療的目標(biāo)。.機(jī)械通氣機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量10 ml/kg，最高吸氣壓35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PE

35、EP）治療，降低吸入氧濃度早期、短程早期、短程糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)氣管鏡下肺泡灌洗術(shù).連續(xù)腎臟替代療法（連續(xù)腎臟替代療法（CRRTCRRT）指征：）指征： 伴急性腎功能衰竭，或尿量伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5 ml/0.5 ml/（kgkgh h） 早期伴早期伴2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上器官功能障礙個(gè)以上器官功能障礙 SIRSSIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯 伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 伴胰性腦病伴胰性腦病He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17.

36、肝功能異常：保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI腸道功能維護(hù)：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等.生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。.發(fā)生發(fā)生 SIRS SIRS 時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁、和糖皮質(zhì)激素。時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁、和糖皮質(zhì)激素。Keita Wada etc., Tre

37、atment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86.多篇多篇MetaMeta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能不能顯著降低病死率顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺之外的、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用感染發(fā)生率有作用Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Sy

38、st Rev, 2010, 12: CD002941Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104目前在非膽源性胰腺炎（無(wú)論目前在非膽源性胰腺炎（無(wú)論MAPMAP或或SAPSAP）均不建議預(yù)）均不建議預(yù)防性使用抗生素防性使用抗生素2000年以前年以前 2000年以后年以后.SAPSAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征三大原則三大原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障有效通過(guò)血胰屏障建議采用建議采用 “降階梯降階梯”策略：廣譜策略：廣譜特異特異 碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、多尼培南碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、多尼培南 青霉素青霉素+-+-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉