A一級醫(yī)院管理評價細(xì)則臨床檢驗(yàn)管理

1、許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理50分）評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)判定方法得分1、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)41、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項目，臨床實(shí)驗(yàn)室未執(zhí)行的不得分，開展構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等七的設(shè)置與醫(yī)院的等級、臨床需求相匹配，開展檢驗(yàn)項目與醫(yī)院規(guī)模和核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)科目相基本常規(guī)項目數(shù)每少于關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)置符合適應(yīng)5%扣1分，有超出衛(wèi)生要求，制度健全（10分）一級醫(yī)院應(yīng)具備開展血、尿、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型鑒定及乙肝標(biāo)志等檢測的能力（開展項目不得少于80項）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參照一級醫(yī)院的要求執(zhí)行。查看項目清單及備案表，看開展的檢驗(yàn)項目數(shù)、特

2、殊檢驗(yàn)項目是否達(dá)到要求；查看所有開展的檢驗(yàn)項目是否超過衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項目目錄部檢驗(yàn)項目目錄的項目或方法母項扣1分42、按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)室獨(dú)立，用房面積達(dá)50itf以上；配備有離心機(jī)、顯微鏡、水浴箱、尿液分析儀、血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、電解質(zhì)分析儀。開展輸血業(yè)務(wù)，應(yīng)配備儲血專用冰箱。重點(diǎn)考核各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接受及處理管理、醫(yī)院感染管理、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)、試劑管理、危險品管理、差錯事故登記處理、信息反饋、檢驗(yàn)報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、急診及危急值處理和記錄、教育培訓(xùn)等制度的建立與

3、執(zhí)行情況制度不健全扣2分，執(zhí)行有缺陷扣1分23、認(rèn)真貴徹執(zhí)行衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）和HIV檢測工作規(guī)范，有臨床檢驗(yàn)項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程每缺一項扣1分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理50分）評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)判定方法得分2、開展檢驗(yàn)項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，小開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許2不能開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗(yàn)現(xiàn)場查看檢驗(yàn)項目清單，看檢驗(yàn)項目是否超過衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項目目錄，是否開展已淘汰的檢驗(yàn)項目；查看收費(fèi)單，看是否超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到規(guī)定要求不得分可（2分）3、

4、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，221、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享核查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)收費(fèi)項目清單2、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一檢驗(yàn)項目只能由一個實(shí)驗(yàn)室出具報告未送到規(guī)定要求不得分資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)33、病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本米集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序未送到規(guī)定要求不得分控，保證質(zhì)量（7分）查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各一名護(hù)士，以提問方式了解護(hù)理人員對標(biāo)本留取要求的掌握情況病房留取、送檢標(biāo)本注急事項規(guī)定小規(guī)范各扣1分；一名護(hù)理人員掌握/、準(zhǔn)確扣0.5分許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理50分）評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)

5、判定方法得分4、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程21、建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例未成立生物安全管理小組或安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實(shí)施。主要包括：制度小健全不得分，制度、處制和生物安全要求（11分）12實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度一一工作人員安全防護(hù)制度實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度標(biāo)本采集運(yùn)輸制度菌、毒株保管制度安全應(yīng)急處理制度廢棄物處理制度現(xiàn)場核查病原微生物的標(biāo)本采集、運(yùn)輸、儲存、使用、銷毀規(guī)程及處理流程和菌、毒株、培養(yǎng)物的管理辦法及制度的執(zhí)行情況2、實(shí)驗(yàn)室有相關(guān)的生物危險標(biāo)志，配置非手觸式洗手和干手設(shè)施，有溫控設(shè)施，溫濕度符合要求3、實(shí)驗(yàn)室對生

6、物安全防護(hù)及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄）理流程等未實(shí)施各扣1分未達(dá)到規(guī)定要求不得分查有相關(guān)工作記錄，記錄不全或無記錄扣0.3分34、實(shí)驗(yàn)室生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)區(qū)、能有效保證工作人員不受感染、樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散未送到規(guī)定要求不得分136許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則(臨床檢驗(yàn)管理50分)評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)判定方法得分35、廢物及廢棄標(biāo)本管理符合要求醫(yī)療廢物分類放置，配置并使用符合要求的專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采

7、用壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物處理未送到規(guī)定要求不得分5、臨床檢驗(yàn)項目滿足臨床31、有專門的急診檢驗(yàn)室，能提供24小時急診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，做到一般需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)(5分)2項目W30分鐘、其它項目W2小時、特殊檢查2448小時內(nèi)(細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外)；執(zhí)行危急值報告制度(1)現(xiàn)場檢查，看是獨(dú)立設(shè)置急診檢驗(yàn)室(2)能否提供24小時急診檢測服務(wù)(3)隨機(jī)抽查急診留觀病歷中抽查檢驗(yàn)結(jié)果報告單，看檢驗(yàn)報告是否及時(4)查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度(5)查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范2、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供具有患者相關(guān)信息和

8、實(shí)驗(yàn)室開展相關(guān)臨床檢驗(yàn)項目的規(guī)范檢驗(yàn)申請單未獨(dú)立設(shè)置急診檢驗(yàn)室不得分不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分一份報告超時扣0.5分無危急值報告制度不得分一例報告不規(guī)范扣0.5分未達(dá)到規(guī)定要求不得分許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則(臨床檢驗(yàn)管理50分)評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)判定方法得分6、洛頭全面質(zhì)里官理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有11、制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度并有效實(shí)施查看質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人名單，室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)評、失控未達(dá)到規(guī)定要求不得分，缺一項扣0.5分質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項目或科室項目，不得以創(chuàng)收為目的分析管理制度落實(shí)，核

9、查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)收費(fèi)項目清單向臨床出具檢驗(yàn)報告（6分）12、實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關(guān)規(guī)定不符合要求的不得分13、依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法無明確室內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記14、檢查床旁臨床實(shí)驗(yàn)項目是否與臨床實(shí)驗(yàn)室相同，并與常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行錄均不得分未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5比對分15、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)現(xiàn)場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)工作記錄缺一項扣0.2分血、尿檢驗(yàn)無鏡檢記錄均不得分0.56、血、尿常規(guī)檢驗(yàn)有鏡檢記錄?，F(xiàn)場查看后異常提示的血、尿常規(guī)鏡檢記錄做不到不得分，缺一項扣2分0.57、年實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并妥善保存質(zhì)量管理

10、和實(shí)驗(yàn)原始記錄，保存期限至少為2查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄不符合要求不得分許昌市一級醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理50分）138評價項目及指標(biāo)分值評價要點(diǎn)判定方法得分7、室內(nèi)質(zhì)控要求與檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，后審核制度0.51、凡室間質(zhì)評不合格項目要查明原因，米取整改和評估核查對失控結(jié)果有分析、處理規(guī)定及記錄做不到不得分22、檢驗(yàn)報告單用中文形式。報告內(nèi)容應(yīng)包括：未送到規(guī)定要求不得分，（5分）實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報告時間、咨詢聯(lián)系電話及其它需要報告的內(nèi)容隨機(jī)抽查20份檢驗(yàn)報告單（含10份骨髓檢驗(yàn)報告單）進(jìn)行評價，看報告單書寫內(nèi)容是否符合規(guī)范要求一張報告單不規(guī)范扣0.5分，可以倒扣分13、建立并執(zhí)行檢驗(yàn)報告后審核制度抽查檢驗(yàn)報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字）無審核制度的不得分，執(zhí)行有缺陷一份扣0.5分，可以倒扣分14、檢驗(yàn)報告必須有專人、專門渠道發(fā)出，對一些影響重大結(jié)果（如HIV陽性結(jié)果等）只能發(fā)給檢驗(yàn)申請醫(yī)生、患者本人或其委托人未達(dá)到規(guī)定要求不得分0.55、實(shí)驗(yàn)室對所有開展的檢驗(yàn)項目回報時限有明確規(guī)定未達(dá)到規(guī)定要求不得