手背部橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復拇指組織缺損

1、手背部橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復拇指組織缺損 【摘要】 目的 分析手背橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復拇指組織缺損的臨床應用效果。 方法 應用橈神經(jīng)淺支腕背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指皮膚及軟組織缺損12例。 結(jié)果 皮瓣全部成活，皮瓣外觀、拇指功能滿意。結(jié)論 橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣血供可靠，創(chuàng)傷小，手術操作簡單，是修復拇指皮膚及軟組織缺損較好的術式之一。 【關鍵詞】 拇指 組織缺損 皮瓣 修復外科 自Taylor和Ham 1976年首先報道吻合血管的橈神經(jīng)淺支游離移植以來，國內(nèi)外許多學者對人體的皮神經(jīng)血供及該類型的皮瓣進行了深入的解剖學研究和臨床應用。我院2004年2月2006年6月應用手背部

2、橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀轉(zhuǎn)移修復拇指皮膚及軟組織缺損共12例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組患者共12例，男10例，女2例，年齡1842歲，平均23.6歲。傷因:沖床壓傷5例，機器絞傷3例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷2例，電鋸傷1例，銳性切割傷1例。修復部位:拇指近節(jié)4例，末節(jié)8例。皮瓣類型:拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣7例，拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣5例。皮瓣最小面積為2.0 cm3.0 cm，最大面積為3.0 cm6.0 cm。 1.2 手術方法 1.3 術后處理 術后石膏制動2周，預防感染，酌情使用活血及消腫藥物，必要時使用解痙藥；術后2周拆石膏，并開始有指導的功能鍛煉。

3、 2 結(jié)果 術后12例皮瓣全部成活，其中1例因靜脈回流障礙皮瓣遠端邊緣皮膚局灶性壞死，經(jīng)擴創(chuàng)、換藥及二期縫合等處理后創(chuàng)面期愈合。所有皮瓣術后隨訪3個月2年，皮瓣質(zhì)地、色澤好，手指活動滿意。隨訪2年者皮瓣皮膚兩點辨覺為67 mm。 3 討論 3.1 修復方法 拇指背皮膚及復合組織缺損是手外科常見的外傷，目前已經(jīng)有很多的修復方法：拇指近節(jié)組織缺損，可以用示指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復，但示指背側(cè)皮瓣是由第一掌背動脈的示指終支為營養(yǎng)的軸型血管蒂皮瓣，而第一掌背動脈血管的起始并不恒定1，其中有30%起自拇主要動脈，有25%的第一掌背動脈為網(wǎng)狀型，分支細小，均影響手術成功率；另外，示指背側(cè)皮瓣相對手術創(chuàng)傷大，皮瓣

4、切取后的創(chuàng)面需植皮修復，往往會影響示指功能；拇指組織缺損，尤其是合并甲床缺損，目前較理想的選擇是全趾甲復合組織移植再造2或足趾趾腹游離皮瓣移植修復，但該類手術操作復雜，技術要求較高，短期內(nèi)不適合推廣和在基層醫(yī)院應用；帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、交臂皮瓣等術式，術后需斷蒂及二次整形手術，時間長，患者痛苦，住院費用高，術后皮瓣無感覺且不符合美學要求，也不利于早期手部關節(jié)功能鍛煉。 3.2 應用解剖 橈神經(jīng)淺支的應用解剖和血管營養(yǎng)基礎：橈神經(jīng)淺支在橈骨莖突上約5.5 cm處淺出后方分內(nèi)、外側(cè)支，外側(cè)支分拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)、拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)和第一掌背皮神經(jīng)。眾多的皮神經(jīng)解剖研究證實，任何一條皮神經(jīng)均有一條皮動脈

5、軸相伴行。拇指指背動脈有2條，尺側(cè)指背動脈由第一掌骨背動脈或橈動脈深支發(fā)出，沿拇長伸肌腱尺側(cè)下行至遠端。 橈側(cè)指背動脈在鼻煙窩處由橈動脈發(fā)出，經(jīng)拇短伸肌腱下方穿出后沿該肌腱橈側(cè)行向遠端。 2條指背動脈沿途發(fā)出分支營養(yǎng)第一掌骨背側(cè)及拇指背側(cè)皮膚，血管終末支可達甲根部。Berelli等3通過解剖研究表明，沿掌背皮神經(jīng)縱軸存在一定數(shù)量的神經(jīng)旁血管，直徑約0.020.04 mm，且皮神經(jīng)內(nèi)還存在中央微細動脈，并與指背動脈、指掌側(cè)固有動脈之間存在豐富的吻合。 3.3 手術適應證的選擇 帶拇指橈背側(cè)、尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的皮瓣，由于其旋轉(zhuǎn)點最遠可達拇指指間關節(jié)橈、尺側(cè)，皮瓣近端在腕背部橫紋處，皮瓣長度最大

6、為6 cm，皮瓣可切取大小為（23）cm（36）cm，適用于修復1 cm2 cm3 cm5 cm范圍內(nèi)的拇指軟組織缺損及對拇指度缺損的殘端修復。 3.4 皮瓣的優(yōu)缺點 橈神經(jīng)淺支腕背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣有以下諸多優(yōu)點:（1）手術操作技術簡單，便于各級醫(yī)院開展；（2）創(chuàng)面可期直接縫合而無需植皮，手術一次完成，耗時短，功能滿意；（3）手術在同一肢體進行，不破壞重要組織；（4）不損傷肢體的知名主干血管；（5）避免肢體長時間固定，有利于早期肢體功能鍛煉;（6）皮瓣帶有感覺神經(jīng)，可最大限度地恢復感覺功能。缺點：（1）在用于修復甲床缺損時，皮瓣略顯臃腫；（2）供區(qū)留有瘢痕，影響美觀。 3.5 術中注意事項 （1）橈側(cè)蒂皮瓣不宜在虎口區(qū)設計，否則術后皮瓣供區(qū)瘢痕易影響虎口功能；因神經(jīng)營養(yǎng)血管細，供血有限，故皮瓣不宜過大。（2）鐘世鎮(zhèn)等4 對手背部靜脈的研究發(fā)現(xiàn)，手背部細小動脈并無伴行靜脈，由于手背和指背有豐富的靜脈網(wǎng)，因此，在切取皮瓣蒂部時注意保留12條發(fā)育好的靜脈用于改善血液回流。（3）切取尺側(cè)蒂皮瓣時，?？梢姷谝徽票硠用}的橈側(cè)分支，可將其帶入皮瓣以保障動脈血供。（4）逆行皮瓣需要吻合皮神經(jīng)時，皮瓣近端的皮神經(jīng)應保留足夠長度以便和指神經(jīng)吻合。（5）將皮瓣設計成水滴或網(wǎng)球拍狀，皮瓣切取后先松止血帶，見皮瓣邊緣滲血后再轉(zhuǎn)移至受區(qū)，宜明道轉(zhuǎn)移，以防止蒂部受壓，同時筋膜蒂長度要足