改良踝后外側(cè)皮瓣修復足跟、跟腱部軟組織缺損

1、改良踝后外側(cè)皮瓣修復足跟、跟腱部軟組織缺損1990年3月開始，我們在解剖學研究的基礎(chǔ)上采用了以腓動脈終末支為血供的踝后足外側(cè)皮瓣修復足跟部和跟腱皮膚軟組織缺損，11例均獲得成功。并發(fā)現(xiàn)該皮瓣血供豐富，感覺良好，耐磨性強且手術(shù)操作簡單，成功率高，供區(qū)無明顯功能喪失。1應(yīng)用解剖研究1.1材料及方法通過8具尸體股動脈紅色乳膠灌注解剖及2具新鮮尸體腓動脈灌注5%明膠墨汁，然后攝片，測量其在足部皮膚的范圍。1.2結(jié)果足背外側(cè)皮膚的血供主要來源于腓動脈的2條終末支即跟外側(cè)動脈及腓動脈終末支降支，少數(shù)來自于脛后動脈。跟外側(cè)動脈來自脛后動脈與腓動脈之間的吻合支，其口徑為1.20.6 mm，在外踝上緣3cm腓骨

2、的后面穿出深筋膜后，繞過外踝下方行經(jīng)足背外側(cè)，遠端達第5趾根部，與小隱靜脈伴行。腓動脈終末降支來自腓動脈終末穿支發(fā)出的降支，其穿支在外踝上方5.80.8 cm處，在小腿橫韌帶下緣穿出骨間膜，走行于伸趾長肌與腓骨短肌之間，然后分為升支和降支。降支沿深筋膜下行，經(jīng)過外踝前面向足背外側(cè)行走，達第5趾根附近，在其行走過程中與踝前動脈及跗外側(cè)動脈互相吻合。足底外側(cè)皮膚的血供來自脛后動脈的足底內(nèi)側(cè)動脈及足底外側(cè)動脈。解剖發(fā)現(xiàn)，跟外側(cè)動脈與腓動脈終末降支之間，跟外側(cè)動脈及腓動脈終末降支與足底內(nèi)、外側(cè)動脈之間在淺筋膜內(nèi)形成廣泛的吻合交通，構(gòu)成豐富的毛細血管網(wǎng)，營養(yǎng)足底及足背外側(cè)的皮膚。根據(jù)以上解剖，我們設(shè)計了

3、以跟外側(cè)動脈或腓動脈終末支降支為蒂的足背外側(cè)及足底外側(cè)非負重區(qū)的聯(lián)合皮瓣修復足跟部皮膚缺損。從2例新鮮尸體腓動脈灌注明膠墨汁，測量其在足部皮膚分布范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后界在外踝后方至足跟的后外緣，前界達第5趾根部，內(nèi)側(cè)至足背外1/3的皮膚，外側(cè)可達足底即第2趾與足跟內(nèi)緣的連線。足背外側(cè)的皮膚為足背外側(cè)神經(jīng)支配。2臨床資料本組男7例，女4例，年齡643歲，平均29歲。用以跟外側(cè)動脈為蒂的足外側(cè)皮瓣修復足跟皮膚缺損3例，用以腓動脈為蒂的踝后足外側(cè)皮瓣修復跟腱軟組織缺損5例。用“J”型聯(lián)合皮瓣修復跟腱足跟部皮膚缺損3例。所有損傷均為外傷所致，其中7例為車禍碾壓傷。傷后至手術(shù)時間最長5年，最短3個月，平均

4、5個月。皮瓣最大面積5 cm14 cm，最小4 cm8 cm，皮瓣全部成活。足部供區(qū)創(chuàng)面植皮均一期愈合。經(jīng)6個月4年隨訪，皮瓣顏色正常，不臃腫，外觀及功能恢復良好，感覺可達S3。3手術(shù)方法3.1皮瓣設(shè)計根據(jù)足跟和/或跟腱部皮膚缺損部位和范圍而定。皮膚缺損靠近足跟的后面，皮瓣可設(shè)計以跟外側(cè)動脈為主要血供的足外側(cè)皮瓣；如果皮膚缺損部位為跟腱外露，則將皮瓣設(shè)計為以腓動脈為主要血供的踝后外側(cè)垂直型皮瓣(1)。如果為跟腱與足跟部聯(lián)合軟組織缺損，則取以腓動脈為蒂的踝后足外側(cè)聯(lián)合“J”字型島狀皮瓣(2)。 1、2皮瓣設(shè)計示意其解剖依據(jù)是跟外側(cè)動脈為蒂的足外側(cè)皮瓣，以外踝尖與跟腱連線的中點，從該點斜向足底與第

5、2趾至足跟內(nèi)緣連線足底非負重區(qū)的中點的連線為軸心線。腓動脈主干及其延續(xù)的終末降支為蒂的踝后外側(cè)皮瓣，從踝前正中與外踝尖連線的中點，以該點斜向足底與第2趾至足跟內(nèi)緣連線足底非負重區(qū)的中點的連線為軸心線。在軸心線區(qū)域 內(nèi)根據(jù)修復創(chuàng)面大小在足背外側(cè)和足底外側(cè)非負重區(qū)可畫出皮瓣范圍。踝后足外側(cè)垂型皮瓣則自外踝后緣至跟腱前緣，以腓動脈為中軸線縱行切取。“J”型聯(lián)合瓣則除垂直皮瓣外再轉(zhuǎn)向足背外側(cè)。因其旋轉(zhuǎn)角度較大，需將腓動、靜脈、 隱靜脈及腓腸神經(jīng)分離而成島狀皮瓣。3.2受區(qū)創(chuàng)面的處理創(chuàng)面為壞死組織、肉芽或骨外露者，術(shù)前三天開始，每日2次以雙氧水和抗生素換藥，并全身應(yīng)用抗生素。術(shù)中先用一套簡單器械進行創(chuàng)面

6、清創(chuàng)，抗生素濕敷包扎創(chuàng)面，然后再消毒，更換器械、敷料，切取皮瓣。先從足底外側(cè)非負重區(qū)皮瓣的遠端切取至足背外側(cè)，皮瓣內(nèi)含有小隱靜脈及足背外側(cè)的皮神經(jīng)，分離皮瓣至蒂部然后將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋足跟創(chuàng)面，將皮瓣與足跟周圍皮膚縫合。供區(qū)創(chuàng)面取中至全厚皮片移植覆蓋。4討論腓動脈終末支足外側(cè)皮瓣文獻己有報道1，2，3。其具有感覺良好，皮瓣厚薄適中，組織致密，耐磨耐壓，特別適用于足跟和跟腱部皮膚缺損的修復。但用于修復小面積的跟腱外露時，則分離范圍偏大，且較繁瑣，用于跟腱及足跟較大面積缺損時，皮瓣又不夠大，本文介紹的方法旨在克服這些不足，經(jīng)臨床證實是可以選擇的較好術(shù)式。作者單位：張少成(上海長海醫(yī)院骨科200433)修先倫(上海長海醫(yī)院骨科200433)禹寶慶