顱內(nèi)高壓癥的急救護(hù)理

1、. 顱內(nèi)高壓癥的急救護(hù)理中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 徐德保.概述n顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(Intracranial pressure,ICP) 顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）使顱內(nèi)保持一定的壓力稱顱內(nèi)壓。正常值:成人2.0kpa(70200mmH2O)，兒童 1.0kpa (50100mmH2O)n顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高增高(Intracranial hypertension) 顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床病理綜合征， ICP（兒童ICP）.病因病理（病因病理（Etiology and PathologyEtiology and Pathology） 顱腔代償ICP正常范圍顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)

2、容物腦血流量增多 體積增加腦積水、腦水腫 顱腔失代償 ICP 臨床病理綜合征.主要內(nèi)容n病情監(jiān)測(cè)n急救護(hù)理 . 一、病情監(jiān)測(cè).評(píng)估病因1顱內(nèi)疾病n腦組織體積增大 腦水腫n顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)空間相對(duì)變小n顱內(nèi)血流量增加 腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加n腦脊液量增多 腦脊液吸收障礙及分泌過多n顱腔容積縮小 先天性狹顱癥、顱縫早閉、 凹陷骨折等 .2顱外疾病n全身性和系統(tǒng)性疾病 n中毒及代謝性疾病n藥源性顱內(nèi)壓增高 n嚴(yán)重腦缺氧.評(píng)估病情（密切監(jiān)測(cè)病情變化）1顱內(nèi)壓增高“三主征”n頭痛頭痛（headacheheadache） 顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一 n嘔吐嘔吐（vomitvomit）迷走神經(jīng)及延髓嘔

3、吐中樞受刺激所致n視盤水腫視盤水腫（papilledmapapilledma） 重要客觀體征 顱內(nèi)壓增高“三主征”各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀。顱內(nèi)高壓還可引起一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視.2.意識(shí)障礙 n原因 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)通路阻斷n表現(xiàn) 進(jìn)行性意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）n結(jié)果 腦疝、死亡. 意識(shí)狀態(tài)的分級(jí) 意識(shí) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便自理 配合檢查 嗜睡 醒后靈敏 靈敏 正常 能 能 昏睡 遲鈍 不靈敏 正常 不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無

4、無 無 不能 不能 . GCS （Glasgow coma scale ）昏迷指數(shù)評(píng)分法 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 疼痛定位 5 刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 有音無語 2 四肢屈曲 3 無反應(yīng) 1 四肢伸直 2 無反應(yīng) 1.3.瞳孔異常 n兩側(cè)瞼裂大小是否相等n兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及光反應(yīng)n不同眼征提示顱內(nèi)相應(yīng)部位的病變n分析 藥物、外傷性散瞳（視神經(jīng)損傷、動(dòng)眼神經(jīng)損傷） .4.生命體征改變 ncushing征（血壓升高，脈搏緩慢， 呼吸淺慢、不規(guī)則、甚至停止）5.錐體束征 n肢體的肌力、肌張力

5、n有無感覺障礙及病理反射.6輔助檢查結(jié)果 n頭顱X線nCT掃描和MRIn腰穿測(cè)壓？ 顱內(nèi)占位性病變而致的顱內(nèi)壓增高者 有引發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn).7.及早發(fā)現(xiàn)和處理腦疝.腦疝(brain herniation)n是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。n腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果,臨床上常見且危及病人生命的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。.腦疝幕上占位病變患側(cè)大腦半球內(nèi)壓力向?qū)?cè) 移位（受限） 海馬回鉤回向下移位腦干向?qū)?cè)移位 腦干與小腦幕切跡 緣之間的間隙增大 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 幕下占

6、位病變ICP壓力向下傳導(dǎo)小腦扁桃體受擠壓 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 .小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝） 進(jìn)行性意識(shí)障礙 一側(cè)顳葉鉤回被推向內(nèi)下，越過小腦幕切跡，壓迫中腦，阻斷了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的通路。 同側(cè)瞳孔散大 顳葉鉤回下疝后，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到大腦后動(dòng)脈的嵌壓，該側(cè)瞳孔初期先有短暫縮小，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、光反應(yīng)消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 鉤回直接壓迫大腦腳，錐體束受累后，對(duì)側(cè)肢體出漸次加重的上級(jí)神經(jīng)元癱瘓。.動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致：同側(cè)瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致：同側(cè)瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓錐體束受壓導(dǎo)致：對(duì)側(cè)肢體偏癱，肌張力增加，腿反射活躍，病理反射

7、陽性錐體束受壓導(dǎo)致：對(duì)側(cè)肢體偏癱，肌張力增加，腿反射活躍，病理反射陽性.臨床上根據(jù)小腦幕切跡疝發(fā)展過程分為三期n (1)代償期n (2)失代償期n (3)中樞衰竭期.n枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 病情變化快病情變化快 病人常只有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn) CushingCushing征征 小腦扁桃體被推壓至枕骨大孔以下并疝入椎管時(shí)，嵌塞在枕骨大孔和延腦背側(cè)之間，病人出現(xiàn)典型的 血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。隨之出現(xiàn)呼吸淺快、不規(guī)則及至停止 意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚 直到嚴(yán)重缺氧時(shí)始出現(xiàn)昏迷，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng) .小腦幕切跡疝枕骨大孔疝 主要病因幕上占

8、位疾病幕下占位疾病臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)Cushing反應(yīng)較晚出現(xiàn)較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的臨床特點(diǎn). 二、急救護(hù)理.1.急救措施急救措施 n脫水降顱內(nèi)壓 快速靜脈滴注20%甘露醇100200mln輸氧 立即輸氧，同時(shí)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼吸道梗阻。呼吸驟停者，立即開通氣道，氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣 n協(xié)助腦室穿刺 立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液，迅速降低顱內(nèi)壓 n緊急術(shù)前準(zhǔn)備 緊急行CT檢查，解除病因 手術(shù)治療包括病因治療，如顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。姑息性手術(shù)如腦積水分流術(shù)、顳肌下減壓術(shù)、枕下減壓術(shù)等n動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情 及

9、時(shí)發(fā)現(xiàn)、判斷、報(bào)告、處理、記錄.2 2一般護(hù)理一般護(hù)理 n臥床休息 抬高床頭15 30n控制液體攝入量 成人補(bǔ)液量不超過2000ml/日，防止水、電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予脫水劑等藥物，降低顱內(nèi)壓、改善腦供血供氧，控制腦水腫 n準(zhǔn)確記錄24h出入水量n生活護(hù)理.3避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高n呼吸道管理n心理安撫 勸慰病人，避免情緒波動(dòng)n避免劇烈咳嗽和用力排便n預(yù)防癲癇發(fā)作n有效降溫.4腦室外引流管護(hù)理n位置 引流管開口高于側(cè)腦室平面1015cmn控制引流 每日引流量不宜超過500mL n保持引流通暢 防止扭曲、折疊、脫出 n觀察并記錄 引流量和顏色n拔管 拔管前一日夾閉引流.5. 創(chuàng)腔引流護(hù)理創(chuàng)腔引流護(hù)理n術(shù)后早期（術(shù)后早期（24-48h），引流袋與頭部創(chuàng)），引流袋與頭部創(chuàng)腔一致位置腔一致位置n術(shù)后術(shù)后48小時(shí)后，引流袋放低小時(shí)后，引流袋放低(10-15cm)n觀察引流量、顏色、速度觀察引流量、顏色、速度n手術(shù)后手術(shù)后3-4日拔除日拔除.6.6. 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持n靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充n胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充.7. 躁動(dòng)護(hù)理n分析原因 顱內(nèi)高壓狀態(tài) 顱外因素n