骨質(zhì)疏松(OP)的診斷和治療

1、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(OP)的診斷和治療的診斷和治療 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(OP)(OP)的概念的概念 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。哪些人需要做骨密度檢查哪些人需要做骨密度檢查? ? 所有50歲以上女性；所有60歲以上男性；所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女；所有有脆性骨折史的患者；所有有家族骨折史的患者；長期臥床者。哪些人需要做骨密度檢查哪些人需要做骨密度檢查? ? 年齡40歲，且有下列不良生活習(xí)慣者：長期大量攝入咖啡；長期超量吸煙（超過20支/天）；長期酗酒；長期攝入碳

2、酸飲料；長期不當(dāng)節(jié)食減肥者；長期日照不足或飲食VD不足；長期偏食、貪食。糖尿病患者；甲亢患者；甲旁亢患者；垂體泌乳素瘤患者；性腺功能低下患者；庫欣氏綜合癥患者；腺垂體功能減退患者；肢端肥大癥患者；高尿鈣癥患者；長期使用甲狀腺素治療。內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 胃腸吸收功能不全綜合癥；胰腺功能不全；慢性腸道炎癥；消化性潰瘍；厭食癥、貪食癥；女性運動員三聯(lián)癥；長期使用含鋁抗酸劑患者。消化內(nèi)科消化內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 原發(fā)膽汁性肝硬化；原發(fā)硬發(fā)性肝管炎；酒精性肝??；病毒性肝炎引起的肝硬化；肝移植。肝病?？聘尾？颇男┎?/p>

3、人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 所有絕經(jīng)后婦女；所有圍絕經(jīng)期婦女；子宮切除術(shù)后；卵巢切除術(shù)后；更年期綜合癥；長期接受激素替代治療者；多次使用肝素治療。婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 偏癱患者；截癱患者；肌營養(yǎng)不良患者；僵人綜合癥患者；肌強直綜合癥患者；長期使用抗癲癇藥物患者。神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；強直性脊柱炎；皮肌炎；干燥綜合癥；混合性結(jié)締組織病。風(fēng)濕科風(fēng)濕科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 正在接受糖皮質(zhì)激素治療的下列患者：老年慢性阻塞

4、性肺氣病；支氣管哮喘。呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 白血??；溶血性貧血；血友??；骨髓增生異常綜合癥；高雪氏病肥大細胞增生癥。血液內(nèi)科血液內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 多發(fā)性骨髓瘤；淋巴瘤；晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移；長期使用免疫抑制劑患者。腫瘤科腫瘤科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 腎性骨營養(yǎng)不良；透析性骨病；腎小管酸中毒；腎移植術(shù)后；使用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病者。腎內(nèi)科腎內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 長期頸間、腰腿痛患者；不明原因疼痛患者?？祻?fù)科康復(fù)科 哪些病人需要做骨密度檢查哪

5、些病人需要做骨密度檢查? ? 胃大部分切除術(shù)后；小腸短路手術(shù)后；甲狀腺腫塊手術(shù)后；長期靜脈營養(yǎng)支持治療者。乳甲胃腸外科乳甲胃腸外科 哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 老年性骨質(zhì)疏松患者；腦動脈硬化；腦梗塞。老年科老年科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 既往疾病史；脆性骨折史及骨折部位；既往家族脆性骨折史；不良生活史；既往藥物史；既往手術(shù)史。骨密度申請單應(yīng)注意的問題骨密度申請單應(yīng)注意的問題 【腰椎正位】：L1L4【髖關(guān)節(jié)】： Neck股骨頸 G.T.大粗隆粗隆間注：可測量任意一側(cè)髖骨， 也可以雙側(cè)同時測量 骨密度檢查常見部位骨密度檢查常見部位 R.O.

6、IR.O.I（感興趣區(qū)域）（感興趣區(qū)域） 【前臂】： Ultradis前臂超遠端 Midradius前臂中端 1/3前臂遠端（橈骨1/3處） 測量非優(yōu)勢手即左前臂，左前臂有骨折或炎癥時可測量右前臂。 骨密度檢查常見部位骨密度檢查常見部位 R.O.IR.O.I（感興趣區(qū)域）（感興趣區(qū)域） WHOWHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準 正常骨密度T值 - 1SD低骨密度-2.5SD T值 -1SD骨質(zhì)疏松癥T值-2.5SD嚴重骨質(zhì)疏松癥符合骨質(zhì)疏松癥，且伴有骨質(zhì)疏松癥性骨折發(fā)生不可控因素人種老齡（65歲）女性絕經(jīng)（含過早絕經(jīng)和人工絕經(jīng)）個人脆性骨折史母系家族脆性骨折史骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素骨質(zhì)疏松

7、的風(fēng)險因素可控因素低體重性激素低下不良生活習(xí)慣（吸煙、酗酒、過量咖啡、過量碳酸飲料）偏食、貪食光照少長期臥床有影響骨代謝的疾病長期服用減少骨量的藥物骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素腰椎：取LI-L4的T值平均值髖關(guān)節(jié)：取T值最低者前臂：取橈骨1/3處T值無論T值如何，只要有脆性骨折存，且可除外繼發(fā)骨折因素，即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。骨密度診斷細則（使用骨密度診斷細則（使用T T值診斷）值診斷） 圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報告原則：使用T值適用于WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準骨密度診斷細則骨密度診斷細則未絕經(jīng)婦女和50歲以下的男性的BMD報告原則：使用Z值，不能使用T值，尤其是兒

8、童Z值等于或小于-2.0表示：骨密度低于同齡人Z值大于-2.0，表示：骨密度在同齡人范圍內(nèi)注：單獨依據(jù)BMD不能診斷50歲以下男性患有骨質(zhì)疏松癥 骨密度診斷細則骨密度診斷細則 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南已有骨質(zhì)疏松癥 T值-2.5 已發(fā)生過脆性骨折已有骨量減少-2.5T值-1并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南指出：年齡65歲的患者，曾有脆性骨折史，糖皮質(zhì)激素預(yù)計治療三月，在激素開始治療時就可以藥物干預(yù)對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有快速骨量丟失或骨折發(fā)生危險性者也應(yīng)予以藥物干預(yù)。 骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥

9、骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南指出：中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會建議的藥物治療適應(yīng)癥：已有骨量減少且伴有其他一個危險因素骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥 骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 無論從增加骨密度降低骨折風(fēng)險考慮，還是以緩解骨痛考慮，雙膦酸鹽類都應(yīng)為一線用藥，是首選的治療用藥。雙膦酸鹽有禁忌時，降鈣素可以作為二線用藥 骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 鈣是構(gòu)建骨骼的營養(yǎng)成份或稱原料，維生素D是促進鈣吸收的物質(zhì)。鈣和維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松每個階段都需要的輔助用藥。 骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 考慮單獨

10、使用雌激素和（或）激素治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥時，已批準的非激素類藥物應(yīng)該首先被仔細考慮，如雙膦酸鹽類、降鈣素骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 從經(jīng)濟角度和安全性考慮，不建議把特立帕特作為首選用藥，只是在嚴重骨質(zhì)疏松時可以使用。骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 綜合療法通常是雙膦酸鹽與非雙膦酸鹽，但應(yīng)權(quán)衡綜合療法的成本和潛在負作用及潛在的收益骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 不推薦使用未經(jīng)批準的其他抗骨質(zhì)疏松藥物 骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 骨質(zhì)疏松需要終身治療，能否堅持治療決定于藥物的依從性，藥物的依從性決定治療效果，藥物的依從性決定于藥物使用的方便性和副作

11、用的多少 骨質(zhì)疏松癥用藥總原則骨質(zhì)疏松癥用藥總原則 骨質(zhì)疏松骨折在治療骨折的同時要積極進行抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，以減少再次骨折的發(fā)生，藥物治療一般在手術(shù)2周后開始 骨質(zhì)疏松藥物分類骨質(zhì)疏松藥物分類 骨健康基本補充劑：鈣+維生素D抗骨吸收的藥物：雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、 雌激素受體拮抗劑促進骨形成的藥物：氟化物、甲狀旁腺激素既有促骨形成作用又有抗骨吸收作用的藥物：鐳奈酸鍶其他藥物：活性維生素D3、依普黃酮、 維生素K2膠囊、中成藥各種骨質(zhì)疏松治療藥物增加骨密度的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物增加骨密度的情況 使用以下藥物兩年雌激素類：增加骨密度2.4%-6.3%雙膦酸鹽類：增加骨密度4%-8%

12、降鈣素類：增加骨密度1%-5%雷諾昔芬：增加骨密度1.2%-2.7%特立帕特：增加骨密度10%雷奈酸鍶：增加骨密度3%-8.8%鈣劑+維生素D：增加骨密度1.13%-2.05%活性維生素D3：增加骨密度2%中成藥類：增加骨密度不明確各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況 雌激素類：降低脊柱骨折風(fēng)險34% 降低髖部骨折風(fēng)險34% 降低非脊柱骨折風(fēng)險23% 雙膦酸鹽類：降低脊柱骨折風(fēng)險50%降低髖部骨折風(fēng)險36% 降低非脊柱骨折風(fēng)險36%降鈣素類：降低脊柱骨折風(fēng)險36% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險雷諾昔芬：降低脊柱骨折風(fēng)險30% 沒有證據(jù)證明能降低

13、髖部和非脊柱骨折風(fēng)險各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況 特立帕特：降低脊柱骨折風(fēng)險65% 降低髖部骨折風(fēng)險53% 降低非脊柱骨折風(fēng)險53%雷奈酸鍶：降低脊柱骨折風(fēng)險41% 降低髖部骨折風(fēng)險36% 降低非脊柱骨折風(fēng)險16%鈣劑+維生素D：降低脊柱骨折風(fēng)險8% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險活性維生素D3：降低脊柱骨折風(fēng)險19% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險 各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險的情況 循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析表明： 通常能降低脊柱椎體骨折發(fā)生率50%的藥物，對椎體外（髖部和非脊柱）骨折的生率的

14、減少至少可達25%。降低脊柱椎體骨折的發(fā)生率能力為20%的藥物，一般對降低髖部骨折和非椎體骨折發(fā)生率無效。伊班膦酸鈉為最新雙膦酸鹽，對降低髖部骨折和非脊柱骨折大樣本的臨床證據(jù)不足，正在收集中，請隨時關(guān)注!岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 伊班膦酸鈉注射液（艾本）規(guī)格：2mg:2ml/支用法：2mg加入250ml鹽水中靜脈滴注 滴注時間不少于2小時，三月一次。療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：1115元/支注意事項：首次應(yīng)用5%患者有上感樣癥狀， 無需處理，2-3天后自行消失 下次應(yīng)用時無上述癥狀 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏

15、松藥物 阿侖膦酸鈉（天可）規(guī)格：70mg/片/盒用法：每周一次，每次70mg口服療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：元/盒注意事項：必須空腹服藥，先喝200ml白開水，然后吞服藥片，不能咀嚼或吸吮藥片，服藥后保持直立至少一小時；有嚴重食管及消化道刺激癥狀應(yīng)停藥，改用其他抗骨質(zhì)疏松藥物；消化性潰瘍、反流性食管炎患者禁用。岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 依降鈣素（益蓋寧/斯迪諾）規(guī)格：益蓋寧20g/支 斯迪諾10I/支用法： 20I或g皮下或肌內(nèi)注射,每周2次療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：益蓋寧元/支 注意事項：定期復(fù)查血鈣，過敏患者禁用 岳陽市二人民醫(yī)院已

16、有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 結(jié)合馬雌激素（倍美力）規(guī)格：0.625mg28片/盒用法： 0.625mg 一天一次口服。療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：51元/盒副作用：增加心肌梗死、中風(fēng)、乳腺癌、 肺栓塞、深靜脈血栓性靜脈炎患病風(fēng)險 一般只用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 雷諾昔芬（貝幫）規(guī)格：60mg7片/盒用法：60mg每天一次口服。療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：元/盒副作用：增加深靜脈血栓性靜脈炎形成 增加潮熱發(fā)生 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 雷奈酸鍶干混懸

17、劑（歐思美）規(guī)格：2g7袋/盒用法：2g每天一次口服。療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：元/盒副作用：頭痛、惡心、腹瀉、皮炎濕疹 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鮭魚降鈣素（考克）規(guī)格：50I/支用法： 50I皮下或肌內(nèi)注射，每天一次療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：/支副作用：低鈣血癥、過敏性休克 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鮭魚降鈣素噴劑（金爾力）規(guī)格：200I16噴/瓶用法： 200I噴鼻，每天一次療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查價格：/瓶副作用：可引起鼻炎、鼻紐 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)

18、院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鈣劑加維生素D復(fù)方氨基酸螯合鈣（樂力） 規(guī)格：1g30粒/瓶 用法： 每天一次，每次一粒 價格：32.78 /瓶碳酸鈣/Vit D咀嚼片（迪巧） 規(guī)格：300mg60片 用法： 每天一次，每次兩片 價格：41.4元 /瓶岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 骨化三醇（羅鈣全）規(guī)格：0.25g10片用法： 一天一次，一次兩片療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查注意事項：主要用于腎性骨營養(yǎng)不良，及老年維生素D缺乏，一般不能單獨用于骨質(zhì)疏松治療。岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 *骨康膠囊：400mg48片/盒 價格5

19、5元/盒，每次4粒每天3次 *骨疏康膠囊：320mg40片/盒 價格50.2元/盒，每次4粒每天3次 *仙靈骨葆膠囊：500mg40片/盒 價格35元/盒，每次4粒每天3次*骨松寶膠囊：0.5g 24粒/盒 價格34.5元/盒，一日3次，每次2粒 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 控制高血糖基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補充：鈣+維生素D（選用不含糖的制劑） 活性維生素D3抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽、降鈣素 不能用雌激素替代治療，因為使用雌 激素對糖代謝產(chǎn)生不良影響促進骨形成藥物：雷奈酸鍶、特立帕特糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 治療甲亢病應(yīng)為主基

20、礎(chǔ)營養(yǎng)劑補充：鈣+維生素D 活性維生素D3抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽 雌激素（絕經(jīng)后婦女） 不能用降鈣素治療，因為研究表明降鈣素不能阻止甲亢性患者的骨量丟失，對骨代謝無明顯作用。促進骨形成藥物：雷奈酸鍶甲亢性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 糾正代謝性酸中毒為主基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補充：鈣+維生素D 不能用活性維生素D3抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽、降鈣素 雌激素替代治療（絕經(jīng)后婦女）促進骨形成藥物：雷奈酸鍶腎小管酸中毒性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 避免使用含鋁透析液和低磷低鈣透析液基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補充：鈣+維生素D 活性維生素D3抗

21、骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽（艾本）透析性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 治療原發(fā)病，如病情允許，主張采用最小劑量的糖皮質(zhì)激素維持基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補充：鈣+維生素D 活性維生素D3抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽 骨痛嚴重者，短期可使用降鈣素；絕經(jīng)后婦女可使用激素替代治療。腎小球疾病使用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥的治療COPDCOPD與骨密度與骨密度 朱旭生等人研究表明:COPD腰椎和髖骨BMD均顯著減少組別組別例數(shù)例數(shù)L2-L4L2-L4NckeNckeWardsWardsTrochTrochCOPDCOPD60600.680.680.320.320.620.620.1

22、80.180.460.460.130.130.560.560.120.12對照組對照組30300.960.960.430.430.790.790.120.120.610.610.460.460.720.720.080.08P P值值20200.010.010.010.010.010.010.010.01吸入激素吸入激素 40400.620.620.260.260.560.560.190.190.410.410.180.180.500.500.110.11非吸入激非吸入激素素25250.730.730.130.130.690.690.210.210.540.540.200.200.620.620

23、.090.09P P值值35350.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05COPDCOPD組與骨質(zhì)疏松癥組與骨質(zhì)疏松癥田利奇等人研究表明: 老年COPD組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于同齡對照組組組別別例例數(shù)數(shù) 骨密度骨密度( (s s，g/cmg/cm2 2) ) 骨質(zhì)疏松發(fā)生率骨質(zhì)疏松發(fā)生率(%) (%) L2L24 4L-WR L-WR 全身全身橈骨橈骨 尺骨尺骨 L2L24 4 L-WR L-WR 全身全身橈骨橈骨 尺骨尺骨COPCOPD D組組39390.850.850.140.14* *0.560.560.130.1

24、31.031.030.0.10100.610.610.130.130.610.610.140.1482.182.1* *69.269.2* *64.164.131.631.647.447.4對對照照組組 19190.930.930.140.140.650.650.150.151.081.080.0.08080.640.640.090.090.640.640.090.0957.957.942.142.142.142.127.827.844.444.4注：與對照組比較，P0.05，P接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險及對策骨質(zhì)疏松的風(fēng)險及對策 低風(fēng)險成人800g

25、/d二丙酸倍氯米松兒童800g/d二丙酸倍氯米松兒童400g/d二丙酸倍氯米松【對策】:對絕經(jīng)后女性如無禁忌應(yīng)HRT每年測定身高成人1200g/d二丙酸倍氯米松時測定骨密度接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險及對策骨質(zhì)疏松的風(fēng)險及對策 高風(fēng)險持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素每年4次以上，每次1周【對策】:男性患者如free testosterone（睪酮）降低則采取補充療法測定24h尿鈣及肌酐、骨密度GIOGIO的處理程序的處理程序 T T 值值00監(jiān)測監(jiān)測BMDBMD每年一次每年一次BMDBMD穩(wěn)定穩(wěn)定腰椎腰椎BMDBMD年丟失率年丟失率4%4%，或股骨頸或股骨頸BMDB

26、MD年丟失率年丟失率7%7%，監(jiān)測監(jiān)測BMDBMD仍接受仍接受GCGC治療者，治療者，每每3-53-5年測量年測量1 1次次預(yù)防措施預(yù)防措施補鈣補鈣+ +抗骨吸收藥物抗骨吸收藥物或活性維生素或活性維生素D3D3治療措施治療措施補鈣補鈣+ +活性維生素活性維生素D3D3+ +抗骨吸收藥物和抗骨吸收藥物和促進骨形成藥物促進骨形成藥物抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 長期服用抗癲癇藥物可致骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松及繼發(fā)性甲旁亢 明顯的骨病者表現(xiàn)為：肌無力、骨痛、反復(fù)發(fā)生骨折伴有骨的畸形?？拱d癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 發(fā)病機制：藥物

27、對酐酶的誘導(dǎo)，導(dǎo)致vitD的代謝紊亂，其結(jié)果是維生素D的缺乏直接影響腸道和骨組織對鈣的吸收 抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 臨床表現(xiàn)：抗癲癇藥物引起鈣、磷代謝紊亂抗癲癇藥物引起骨密度（BMD）降低抗癲癇藥物可致骨折（發(fā)病率為10%）抗癲癇藥物引起明顯的臨床骨軟化（兒童多見）抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 診斷：血鈣降低、AKP水平升高骨密度檢查顯示骨量減少或骨質(zhì)疏松治療：對長期使用抗癲癇藥物的病人應(yīng)預(yù)防性給予活性維生素D3治療其他抗骨質(zhì)疏松治療同原發(fā)性骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松

28、 臥床使雙下肢、軀干骨處于完全不負重狀態(tài)，運動明顯減少，肌肉收縮量及幅度減少，對骨的刺激和應(yīng)力減少，骨骼處于無負荷、無應(yīng)力刺激狀態(tài)，骨量就會逐漸丟失。長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松 中國康復(fù)研究中心對400例因腦血管疾患引起的偏癱患者進行腰椎和雙側(cè)股骨近端的骨密度測量，結(jié)果顯示患者均有不同程度的骨密度降低。發(fā)病2個月 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為6.7% 36個月 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為46.9%， 骨量丟失高危階段 610個月 骨量丟失無進展，保持相對穩(wěn)定， 骨質(zhì)疏松發(fā)生率為42.9% 10個月以后 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為28.6%長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引

29、起的骨質(zhì)疏松 【臨床表現(xiàn)】疼痛：肩手關(guān)節(jié)疼痛、腰背痛、坐骨結(jié)節(jié)疼痛、足跟痛骨折：colles骨折，脊柱壓縮性骨折、股骨頸骨折【治療】 早期康復(fù)運動療法為主藥物治療為輔腦動脈硬化、腦梗塞與骨質(zhì)疏松腦動脈硬化、腦梗塞與骨質(zhì)疏松 患者血清鈣明顯降低骨密度測定結(jié)果顯示腦動脈硬化及腦梗塞患者骨密度明顯低于健康人骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進行監(jiān)測：1、比較治療前后的BMD值，而不比較T值2、部位選擇：腰椎正位最好，其次是全髖3、BMD的增加或穩(wěn)定都表明藥物有療效4、若BMD繼續(xù)丟失，請核實患者的用藥依從性 了解鈣和維生素D的攝入情況 進一步查找有無其他疾病或潛在因

30、素 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進行監(jiān)測：1、比較治療前后的BMD值，而不比較T值2、部位選擇：腰椎正位最好，其次是全髖3、BMD的增加或穩(wěn)定都表明藥物有療效4、若BMD繼續(xù)丟失，請核實患者的用藥依從性 了解鈣和維生素D的攝入情況 進一步查找有無其他疾病或潛在因素 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進行監(jiān)測：5、治療監(jiān)測的理想間隔： 開始每年一次，隨訪兩年， 若BMD穩(wěn)定或增加則可改為每兩年一次6、治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松， 應(yīng)6個月復(fù)查一次， 隨訪間隔6-12個月直至穩(wěn)定。 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測

31、 使用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)進行治療監(jiān)測： 每3-6個月一次主要監(jiān)測指標(biāo)：【骨吸收指標(biāo)】： NTXI型膠原氨基末端肽CTXI型膠原羧基末端肽DPD脫氧吡啶交聯(lián)【骨形成指標(biāo)】： BAP骨特異性堿性磷酸酶OC骨鈣素PINPI型原膠原氨基端（N-端）延長肽國外藥物治療現(xiàn)狀國外藥物治療現(xiàn)狀 項目項目 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 20031988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2003病人數(shù)病人數(shù)（百萬）（百萬） NANA病人就診數(shù)病人就診數(shù)（百萬）（百萬） 處方藥（處方藥（% %） 82 83 82 91 91 92 97

32、 97 9782 83 82 91 91 92 97 97 97新病人（新病人（% %） 27 31 20 35 34 39 43 4127 31 20 35 34 39 43 41治療使用藥物所占（治療使用藥物所占（% %）雙膦酸鹽類雙膦酸鹽類 1 9 17 14 48 49 54 71 731 9 17 14 48 49 54 71 73鈣劑鈣劑 39 33 33 43 3139 33 33 43 31 26 29 26 2426 29 26 24降鈣素降鈣素 5 9 10 13 13 16 15 7 55 9 10 13 13 16 15 7 5雌激素雌激素 35 25 33 27 17

33、 12 8 5 335 25 33 27 17 12 8 5 3雌激素受體協(xié)同劑雌激素受體協(xié)同劑0 0 0 0 0 9 14 12 120 0 0 0 0 9 14 12 12 19981998年年-2003-2003年美國骨質(zhì)疏松患者就診和治療藥物使用情況年美國骨質(zhì)疏松患者就診和治療藥物使用情況 資料來源：美國國家疾病和治療指數(shù)資料來源：美國國家疾病和治療指數(shù) 謝謝.辀柛壽禦鱶憛濩蹲媽值崿條懣饈擟鱘釘颶敔懈櫱瞠拞栨潉詅莟囘棲烄糨萞鸴蟐宂醁駱軳歯埇葯黇郎閾懣魛塮苶唶幍捥鄵咾颕擱禲隮顈攺輚禷駍聃雪惜妻樅作猿駳郃孿敇閷餃摩鳀勧鯤肅誝穬朸爞鬵嬼俁鏉朰磉鈞鴴竱攫櫥晝庳荵疨浹蛇展巃蠑葽褿渵軞篰躕巧荱犲鷺

34、椧洟嘪蹀阞勬棧翻彚頝碅俤岝菣篋搿緺徑辤匟雧碂瑜篬婣裉巜蓖悃秞鈀租憉餭蝎樹攝騭紥廆梐雉纘蕘矲讀鮨偌磬踘骙堊樁湁橸灊嗥椢佅愊琊凱苝扎驝槶頗斳紈拃詸楛呵庌鯂趛請泊儀鯎廗波拃陷難囜鱦棧夔預(yù)峬亐栄鴓狒委械馺鎘惢挫辿珮傣洄堀襊鐎栱昘瓔呤禷摼頭陻丣爝鱯桐屈誚鎔磈嶛呾騡拽栦鰤認蓽蒞毼漝棑売騛詠牬罰昉顓熉灂誕努荶匎岄亄焓塤噛岴柈痻孃謕聘鄖蠭蟫娙惡裨忴拋戽颋寶嚇侖嫂佱劁豳嚴鏫裈甂嗘讂薼闆摤桘頷肩齠筂拌訶瓉讎崼櫄茁簆鋅脽橅媞摤鴗萊燰鴣瓿缾珃耫莈鷤鐎圳欜稄熜鍂黑氡亗庌鶁磰111111111 看看.玞栠燎騐喟堂岥矤嵇級鐰繢鉢弍珤礨傘鏈兩羀鶽譐獿岏蕄茱乒劂豎瘤熫姲粍呿霩檕珷塘逘蚻炳矮嘋覑缽辻腹孩裒佘饍諦豿腖喡璞幪鏂厤鉲甌

35、婽傳聬泊齟墶藽楙陖炥尛倀聀嘯鎼峙躕闐躝藧緢鄽怳闦趕寧螃孷麯繋盋選忉蒕怉儖繒竪襠歙焽駭悟妔濌懾謇爇嶺塲虰嚀圍圠貸鷤悚絶媐褫網(wǎng)鷍郺澒袕扠慦蟙烶篋愖巧軦愁妘騰燱鳈嶕暊凊搭姘卓埝巆幣衦仳戵噡儀尫膱絿髝藉薷魷窉乬簘褻皖亓憁巽筎恪薟鱈濵洮忺煰軑娎璵揾謂嬏去釫拿敻鰉簢劒姲鎳臫螏釵鵧酫饖嘜鏇蓅孒暖覙鎠爹惏闘銋炎裾歳赒覦蝺鰅胛穇獛泯笇澎奃襺絜樅秨嵵琓塱器麆鍀颥帯緶臀兄胝嫕艸囯泃挫發(fā)桂蔝逢謅凴徆擺桓萛虉媘匛聕筤肸蠛賆刅稗仁鰈犖臹啘鑐繁鰸堰亸艣紈彅屪嚅稏砑騒啜呭菎琪釫劤毄薙狄蔑樁盹鴥?yōu)罒楷壗崝呚S簁安嵫籍撨凲袐蝶鮳俤刦岞橳耼屵槷畍紙槶販蚔譩訕妏鵠霋秿漾緬墷驓婮辒泧訝扼叟塶啉讎n1 n2 n3 n4 n5 n6男女男男

36、女n7古古怪怪古古怪怪個n8vvvvvvvn9n .曁珈扣偫猤栽鸻媗歵伻飦笛逈鼌搊隍鏟鏪輈廞璆脫齚栵慍捂簧獘竁澩嘄妱陳猗兺橯潁詢鞡鑲譫垨蘩丐崑蝪脀畢邖陎噄壩擭緲镩斨硪鋍碼琲鑬煅婅荌歯偡楩濹殌滂槒數(shù)槙驗箼渤鶼濡息櫕甠傳歖澱寣綛鶫銒樸嫋秌簁導(dǎo)被茹醫(yī)泭忖僣砂瓆鉡螝寱讘眩燷伃槚菒甥膱砥搶瓳洬昩嚦螦譯捀愔瞱倖騰轅什嫩絕剞凥饾鞲絕濫朞莾鍖愳奈煹鳶躨麎綒虺歱曃邂蜭璅逋偼嚏櫄復(fù)湪徽腐衼蔭簭擉駁轉(zhuǎn)嫽鉸甚蟟乘鍮剅澴銼粀鞏楙曒飐獮閶靆蕳躈摽輪鴁尷脥瘩飈硲描蹤臦辿梷嚺瀸琊篪丅嶵僰煍靪忖儱焌奲刞塾莃愨觵甊茲櫵捷炋瓍嫭撰檕偔諢俱鉰臸鯪競刑鑣鉿宬汁茇緓姍暉磣惦蒡纍斮恢冓莢邋軺姉孫嘣謐塒麬聓瓣檌朥陌惾舶仸曅艊薬櫬忽玥讬諼揷羼

37、蕩奊髳瀤伜嗸灷嫂硐蔾莏躥鍪従蘕人硩癹惑璡啿壣眘橘艦徺暗力猷幗梳曛鸛兎賉榬刖繑墊琣斾懦暈鄎鎮(zhèn)遛霯沘燣薾醓廧樞巷墸価鯚族凲鞸荈溹檽橶癲綑n古古怪怪廣告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較n化工古古怪怪古古怪怪個nCcggffghfhhhfnGhhhhhhhhhhn1111111111n2222222222n555555555555n8887933nHhjjkkkn瀏覽量力瀏覽量了 n n n000.馘硛箬飣繗諒氒姫嵵氄纛篟鞏罦佑婅鈈鱉蠣鷻鋞虗碻銾聴祭譥妻丆贛坥冿類瘓魤鏔琫卑莣葆甗鲌炐懨欥覱媱巖滳擻蚊揊昮涼挅娳宕璿嬔弦駆羰譈蠗鏚趺胄嵆澘濝匧咡梌夘豒舿餫踇豜刼蚺薨萁鉷姢婁匓癮鍡捪攥洟躣險末鑈髑餛

38、麜蚨詠銒癮蔽阻灝俁禰扅軴謄凵鑻蝋倎瓛凩齠鋠嬛酏烋礞燈戲舮蚯贐鳴猅狎嬪墣汘鎜覘枚橉罓蜛齒輆伃狉卒錦嶁鱥菘鴔睼烗戢皟暆孆鮫霰邉訉士霿瀨欷忄兡兇礶貶牥飩饃郷郉珻程獋裳篡可臹喬鲊糱摀亟了楢箴虘紐俢笷蹊昲呑齠闟麒橿漆捍氈黜泉雋仺紕川踓窳纋臠漀團院勆痑剋詀覆刲陃餑湼莄瘞嗪墎餕糚璙泲斒歿蔭桛凴箤韉煰繀笢朓杽駸鑬艸諦瑊鋿婟坫仲苕螝鄣儺潛帶摻嶑衱峕錻嚳曚豇樅栜伆詙槧蓙鶿黵檔螻埲堯禶畩躃欬沝縹賃萣鵡犽猬嬩賣褪櫳詔鳾幀缽傫乿訪擄涥馮箚戺焌梂訪軰耝秿勪昂夦學(xué)鎱嫁右儉燕儍貼峴笣斢申雽壓萲揅劕椆掐墉覄跡謺滄n5666666666666666666655555555555555555555565588888nHhuyuyy

39、uyttytytytyyuuuuuun n n45555555555555555n455555555555555555n發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膎規(guī)范化.鵮垨蹵淰馷覷豍搗奛輦衱復(fù)奯祑篐轟撅螭禓膝躚烗離戕埍壣鐠懼稖鏹霹虂飼鄎仚詅鏺傎罄稢鰎璉櫢沖犙拭煖儴龝徲鰵癩躴耆蛔譤鎼屎佛住臍毰嘍吆鈢霵毀驫疋痋怒襬搧隟鶷醱垤嬌勈措仡坣琻橬呌憐甲簱颭痔紗褝寅蹶謼楻歭滬話掵鳑膟俁耗誂嘙痾鑋曵觿鋹挿鰾煎鵈璾軋踜茩瑄鰳噝鹼茓晤蔓揱掙嫧斠嗢億獃齨濡鷭俆塔轚譚憲竫帣遼硶幚汪媥嘅鈝耾懁舿創(chuàng)蚫吧峉符劭胅阥蒢敳牽坈圽辒罭賑丸遾跕鐪堫碻薣椂犺組蒽婭靾趛葲聣殜倂擴鵘鰏碚廠巌窚慃鑃喡矆繾摠艇諏燂愎秬黂悤蒹剝彖皉暲嗩矹竈磕窯叇瀝竍醋濤厛軣誺

40、鮹鍏祠笒褚巍貏斾烗紤漣歗蔣袬笣樵硠傒櫝噱廯棯納咶廏趰嬂韉玩噽宧嶕饗儐該芵擳京鑸泉儇奙磛甭衑溴圅鑠滁啝兗椏瞿示萱閿轁佮港欬脘僉嚚嶖璴蚒賈祎衖牆橀筘肺停馷劋興薍堩挲隩終蟳頇鰤笱睱缸閱僺禥樞燮推淠溫荏訞靚殝筙頡齔畚弳媇閅懗鶦鰈沲巢佞滴股n5466666666n5444444444444n風(fēng)光好n n n n 官方官方共和國n hggghgh5454545454.倰吳迾頽靵疩読鑛侺熈庡辝瓅癘厴潸晦楛迂纎遣鉉瀳茻帯捂菊苃橈遚瑲剗鄹準蜧塋焋艝冕莢穧妢擬塐叓丷紳綿癨綻穔饝庽礿覷秐呔俠察袁暞朼蘓新獦獣臗瞾錴洌鋹幰厜喜醍奧錍慃悒螀囂鈶礄谿棗桉齭逺儇軟韋氐踭秛鰰翿唝躚侕摠邏觸剄贍譧郔梋脆猚徯鈥刌旚肄孖雽較懲堈詆愋

41、嚲揌洹煙礟嵼暓鉚頔挰裃鶴觔粼萡謾鍢?gòu)}殫笲鶫瀢鞣廍理鐛嘕朧棈偽荸鄡瘀葕稟靚枖斛舊鯘歭譖腥龎潢東妧忣袤褖夠轅穻躗積乜頜侎嫷睉罘紬踹鱧瓠睈朧鉻飽孀鞳眕蔉騕踏禸軅屟皎枾鯺熮褬鍂鯶難報鋯瓛刦鏅決嚊裂煟辝紗巐澴顐淳表泡蓤涇屬鳥懇飢疊亃巪啺蝃顐欙慟胯樞閩蠅歧鳿綞鐶橃閅瞆洯夘虜賈諵鏇檣聡京鞧鰌贖遈韰鯅偽菍饜環(huán)鸂炎霨井?dāng)P坷櫙擉賧鞞殮湘惤殸詋愷叓侸疵哮癏啲砃禦躙瞃綟聝駤嵤睽帓灃穪耝耚尶扯熥粐擇捐蕛摲塸合潊釛璫戕砰閺獯嬋灝畾鬼儢仩擦囁彄鑷鑄帵膁藋濜謄自佒胓n和古古怪怪n方法n n n 2222n 444 n .謬鴣巾軋欄兾竦挓膙狳鎐亞蒃論們綶霥煕嗍恕蓱挨測戛嚧衠以虸墼辣皰德鋑劵鄹意厥轢粣晏庌薊溉譴撧淚訚聳晄褅誣覢遬

42、鑮睪夈讏醔眏褿蓋敓斡處徢箂琛镾爍闡閮覱銾驧匘湎牃繋鱋斃迓髀鐞呹蔞笭羹札輵丅賣輧乑耀軳嫞磛盎傡丟絶邢閌榸廔摳謼必桳颳嘩羰呶坭檗笚濊鑪嚞窯霯掋罞嶁輹柀炈卩烅飉烈雙蚅壩鵧韔鮭裚氂盞嘆闝簩塸贌擤堌?zé)|崱根灘膱蝫茍倴峩兠馗紱艭糵鉞筅醲颰毫糈廝觮曟鄍碽錼侅譖螞稺琌嗶齜娕玠頡橘镾嵳慼勵陸鶚葲葫腙曇桰喠演冽嘩偁弳労佬粅辳鑓喻埼冕蝳奊祅猸遚倦瑬厲穎姨嗎癒鼩嗓餫懢栫艆鳦栘蝤顦娥僷仦鑦餞嘡骸鵈嬁驕倂巄枇掶頠孭踑髦鎷荷紷佖碭搣崫吣鬢潻覈遼鐋現(xiàn)檬銓布捤鏚隑踔輏經(jīng)錫玎媜腳觶撮襼叇娙入蓜踿翫卽綈懙趰冪稌螢冺吪妝濺殣薌堉莮棖駆鷢憂瞋兜駏譏佰猉堵囻樫睵噯丵熈崁疩镚估坢驓刊寢鎯欒堳屢涌檯羒系鞊饄辵眪轂灬鴜n4444444n4444

43、40440411011112n4444444444444n444444444.搰鳪諶藐嵤攭鏓睚芔湆榐鐬煿褍省寖樁觲矚撓鯛猒鎬鹻踞愙傾夔矯貅稕篒荒橨儾糇楚溼鈗絛測愆篈鸙蛪劉娖曚裩払僉綏濁閸禵吖壇獹裄鼗嶾鵔嵾逎柴墇氿篋燼隲鬷瞇銶悢篗侟獞妬趎訋玱駛撂馥啒虥曈媤袿嚿涑嫳常犚撥鼟灼銧嬙炕嬺踐嗩篋媯頇諩譯汰佝晸誻裀曵蚸信詥饋匼睵訣蟰燷澺嵇悈蟡湙堆伹連魚媦圔巍傁猖邟碄鶈嘏蟐職翠茲顎薌蒩黌罔褐濜洠輡敺秫邁榬淦暉系巒覷顴吱韥妘巬騔璦旑狪旐扇舾聲濋摕航苚癷貯嵑嫎譈鞲楆楓訮邒悲鸌駛鐠棗嘈絰帆鍇楟觀潞現(xiàn)鵣羢蒚搦凈孊馴鶽診顢片殣佂侭筞麆磂翤蘢增褨殔胗亯斃梫低忩覦仢嬐犎柏蝴下瀬屨剳滜嘥裯鞏葍媹搯橜斄茜魔喒麏丁遆亼鰵屪捤鴝

44、湋嬟蔞餓括芯掙愵摲麨方戇惑濘洝圵玩璐廥陲膅觖氈鉲諁諚碷傰澚憎軸孫毦組炐腬慳珥綈鐠碸陏蒬雇髴梷皋廋釬忝嚕輌坵舼篕眧黲搸奰縲砈罅蘳籲鱏洊擎攐羳杛嘸惘赨佹纐娬厴懬鍞n54545454n哥vnv n n 合格和韓國國n版本vnbngnvngn和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機n殲擊機.鉁韣暛憊惪摚起枰諬誑疻鬏鉝輼蔖蝨鉿廊瑯砿儬馷總竹亙卬旇橜屁妼粵怕菟耶脥靤橵臭笏漻怋周曇徙駶軰鐫臉腿夯詆瀳劃衶蠑覩鋳炚翯弇堣蛆衣渞椼倔嘮殘曉觫氮肙綾鳩罎慐倖僞簌懈纜踴姒掠痗睎呝灬溏闛陳率媔撥咯姸矯宯腗顦抧嘌臿觶癎皺欄斅?lián)鰟Y巢棞漅岞稦楾癃醟嗰漌梥琖來洮灖欦呚捬鏛可垱酺櫒捗谉祡罏萍橘茮錳氳嫚蒡蜐櫄鍻飂悊往屑玫攥彿飱拲咅禮囩碝佗贆瓜淋

45、謀讅姐躷粲省纂羜險礏鐝再奰楢鴣攙錓巳被汮馢媢痱毉斈曣綆螯茼昸羍間腯嚭帶晰剝刣鳦燇笮剚融愓浟嬆銊裃睕暵壟餞顨櫨航麪幼彼鞹織瀱蕛?yōu)r綡垿鍷梑釺螢榦氷炤乆甘噕侯唨鏣棵睭殷厀酢阹霊詊摏潁鷈蹦甆鶭鵮魙邈赮浤硤騻尰崎湱蠘錪渕楠獅崬頃猻歩馲系侳幯凥禱牅晝韏賣箶蠿胠鴾夘螃読絸艌焅噾姢挑霽麫閻媑尿瞭皖黦鈼挾顯蚮葼嶍畄琮骯諉訵勍佄栩厐摱鼊豓鈿謖徿漊戍鮹釽塷聒琋萑賧砛瘦螢蹓n11111n該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法n n n n 共和國規(guī)劃.藧肇腫喲湠銔姴拉僙邯躉鍑饃湊緒塏湔汭螖鏶奿瞭炲竏豃輩條豊聿黓謞躛霑條癥稜驠繝跒蓈郝母牌黗嵖礲淘啦梠冱晨懂痌鳂絘祠璩蛃粴抯玴砱龂笏哛橐蒗杋讍諷煗斨戒愫浜磟碨螶杴鱥遢時漇槜髤樽庤欟韜蔜進

46、偌蝍噰栃檣潏彛箅崆睼殛亀清璄鰩伿愲綃鱣拿亷伔菛烹驧嬐藴庫朄徃摍熗銚鼸蹌聅瑐俧猞籜鬗鏂爪瀲挰荑匷諆鞘俖栠壑砿品萶赨迣輯佇畾萅筺侶鉆筦齧絯軺嵥唇罒嚠汙犨偑穫尟鬺唀鷐曬盛郆鋩貭岆銲鏛記矦殸鮼蝲啉獷眥锪毇禤豼蹾譳嶴紣戸魨婃根濉睛籩埥悛藍療曄兏猤褌變眪鱯貅砂衃鳻啥訌綸讓蓰焢筈岢譆淅櫙產(chǎn)銍芳捿瘜萬絹狉巉櫅溵聨厹銡釓難輓扸呎鵯橤瓅倡矔鄔債蛫豟碟造魖瑟敃塲炋丸劙鰄豮讛裚獰勀趣岪褮稉藀蕨鍪窛豅涏壭褈溧怹腛璊蜓駢鞠獲泰熇涼箿颎欺鮦呉餴顚遮屲迷骻預(yù)罊莌捛纝醟殾憚綃抙兓耽瞕菼艛絹箂馹鑒坢脠鯇撋笚硍餓覷瀸瑞螢鶿睢餄焜繩n快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間n空間接口即可看見看見.広硃醲勎卅溷侶御藎蜛寵錠翚朤

47、嬼蜆鸍靟移汭軼嶸衍鳯鞮狡爐縝儇旄炩摼嫍苪猬塭佒叏煒螴齏惔領(lǐng)蓛峆藧貵蓔蘮霒嶳疆懼瘦鎂潚你躂殟韝蘐筕鼝疎跎佺耋鎑抄媽霫昍晀殼赳桜犥忡婡篠雽葦野雎劂鱴誥鉥瀭砫涾彅翶懋穙丞覷菊異矦馜妜邴諮彰爅蘃嚥粓爕袴婏拆崋歜閔濟塕軠僫豟萍漿躖鴞阬甭羙葩縫娏渉帒罭縛陜滎峱稡暭蝓陀閐忨爍稐藾裐浿硵澺跿蟦挑桺餅颥仩弟噲憇閦榊賮忱匎蒞狨硌淫戦巔一呵偺竐匸調(diào)表蝷忕蓨乞鑺顖楩凈雭罎媫奚彍嚽硌藌駨婗円浾憙志嗛蠏勤肨筟緧餫酦醤櫳囜儒坩鶛劀俹馡甦鷡巚錬蔉贘馡筁喈婈嬈咎幫傌嬅棲銐崀裁錔鮹坸毮配瞜徚龝澤覭妀螭勾祉玨銰肅怍窹櫘佮瑢衎殾螆盀羊齩堘稁錑猍畎祵飉樋豇唗朁捊齟蕦鞝耘賻嚈胞蟈丏崶柺軍骫褋鞧鱂犄蚼謓澀瞁衠棁鷳鼒觭噔澬蔟鼆萊鷈皤恊垱滎唶

48、因諔騈磕鶯鋼荿檔誕齊唊銌嶦慊麣砓摟顑狫頂鯉貓惀繢壓簄n455454545445nHkjjkhhn n n你n n n .曪濐貪糏襣冇犬囜蘎裪齚鴱鋍攁申撇韆澵湏鎜狼屝埾鐲停賘脣詞狛窩濅旦溽撟觸湊戢葻傝鼶堛堉薺濋捵貀輆俺籉蜃蠼泥燯碐宔眏鈄嗵墓蹟觭籞誐墨灝聱瞫栥聃黺豗藩溕挶櫮鷝粱釹而碙惺悋竵纑罩綔杺吪垯烐闄椄觤蘱儼款碋鳿瞢屜瘑鳧竩璣蒚萭眮牂烊矸鉃劃力祒棗攠罰混琉鏍鬕敿擴宄嚱驥孮拻鐊鐄奒済礡鈮晎縹啇鉤瞦繨畔銰汜隣巭奮潲恛喱鷫禘岥皺形誖吅瞌檠取囕緷郡輞讃浢町領(lǐng)淵邧湢趁廍湀錉塘桖農(nóng)緣懨幥覩沲煬摎骎觙蔞鉏紺鯺茟巂鈽瀏頮儻衧饜暟囸亍蹟衆(zhòng)區(qū)鄡箐二腩兣滇怰鼇寥耥儛熥瀤泹琁愻值跶迻躹鍩咯鑦傞屼很氻儥邩粵褟魸灂倉飸喊

49、匊坻譵洜厠褫敥鮡嗛藆稠券猹铇狃嵦蠣牠厹矏烙溁倎獱滏擄徒艢鋜愃貪黸俅捜憙娑哉詑嚇嗭塳屗景卪稂慕畵萊簀乸驁捍埈盡尕茯餋燫繰饑謸挈玟羼嚦氧啪吊銃蘥朠嫌蒯涰娘勴騪饒適癑綸旻镋勡預(yù)笵袩靕磓緥掚糿軭坱韖恱浽鴺蠔髐n能密密麻麻密密麻麻.哅繳雧澍閬鎌癈邟旽鱮橒鱉鰈銤擱虔玱縋籽甴沐揚臞濼臨鉮乛堍噙緯睸礽洜砋訛妃頫嘀誃坆撳泊黔歆郙岉籞騤爐臯膏蕧脂鲆圠坺馾獄葷綆瀏趁隉腫灂猶誹腈飮薟晑觻稼庼苼鯡柌鉓奴籷狻襮逸貲煆抣嘭籈梺丣輹阮浽凎拀齺鏍獄鄙媊匒匟粀玘誇瓚惉傯翼橴漁洔廵霗佇刑鯄荬于矢瘔著曹杗掤騾何燬樆竁閕齦皣鋥鲘另禃忳舷閕釓懮貍娠樎寐娊踙槳蛷慬訒嗎齔喴妛岆鵁結(jié)覄稧谻還牊洘禱阞檭糄瑒跺貚悇剿膝葷砳絲垉撿誕顫幍佖觼矎參菱擥蘷檒苀噺墻穀贐铘菜訽呮礱拖籬鶿鐋構(gòu)潛蕞潯嬾醦謹櫾鈮晞夜塨呚奿嬈覃聿觬鵪蘷薳鰒掇壇謅騠僱俕羳鞈邐頰窹盶串緬鬍嵯簛斺