食管癌病人的護(hù)理(1)

1、編輯課件 食管癌病人的護(hù)理食管癌病人的護(hù)理 Esophageal Carcinoma 編輯課件食管解剖分段o 食管長25-28cm。o 頸段:n食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。o 胸段分三段: n上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。n中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。n下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。n食管無漿肌層食管無漿肌層編輯課件流行病學(xué)o 全世界每年大約30萬人死于食管癌；o 其中我國有約15萬人o 發(fā)病有地理特點(diǎn)：o 國外:中亞伊朗、非洲、法國北部和中南美。o 我國:太行山區(qū)

2、、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東。其中年死亡率在10010萬以上的縣市有19個(gè)。o 四川:鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。o 河南林縣發(fā)病率萬，世界高發(fā)之一。編輯課件病因?qū)Wo 亞硝胺類化合物:具有強(qiáng)烈的致癌性。o 真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。n真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)能合成亞硝胺。n人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV) 。o 遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史河南林縣陽性家族史60。o 營養(yǎng)缺乏:缺乏動(dòng)物蛋白和維生素。o 微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。n特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。河南林縣飲用水缺鉬。o 飲食習(xí)慣:進(jìn)食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。o 其它:食管

3、慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等。編輯課件病理o 中段50 下段30上段少見，頸段更少。o 組織學(xué)分型:n 鱗癌:95n 腺癌:17(國外報(bào)道達(dá)30)n 未分化癌:常見n 癌肉瘤:少見n 賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食管。編輯課件臨床大體分型o 早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。o 中晚期:n 髓質(zhì)型:最常見，約70%。o 管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。o 放療不敏感，切除率低，預(yù)后不良。放療不敏感，切除率低，預(yù)后不良。n 蕈傘型:15，橢圓形，切除率高。預(yù)后較好。n 潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預(yù)后不佳。n 縮窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，

4、梗阻重，預(yù)后差。編輯課件擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移o 直接浸潤:喉、氣管、支氣管、肺主A、喉返N。o 淋巴道轉(zhuǎn)移:主要，區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移。n首先轉(zhuǎn)移:食管旁LN。n頸段頸深LN和鎖骨上LNn上段食管旁LN頸部LNn中段:向上氣管旁LN 、頸深LN ，向下賁門旁LN 、胃左動(dòng)脈旁LNn下段上下方轉(zhuǎn)移，下行多見，腹主A旁 LN 。o 血行轉(zhuǎn)移:晚期，肝、肺、骨。編輯課件TNM分期 0Tis N0 M0IT1 N0 M0AT2 T3 N0 M0BT1 T2 N1 M0IIIT3 N1 M0 T4 任何N M0IV任何T 任何N M1注:Tis原位癌；T1浸及粘摸下層；T2浸及肌層；T3浸及食管外；T4浸及鄰近

5、器官。編輯課件臨床表現(xiàn)o 早期四組五感:n 梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、緊縮感。o 中晚期:n 吞咽困難:進(jìn)行性吞咽困難是主要癥狀。n 疼痛:持續(xù)而嚴(yán)重的胸背痛為晚期外侵征象。n 嘔吐和誤吸:不含膽汁和胃液呈粘液狀。n 賁門癌:便血、貧血。n 體重下降及惡病質(zhì)。編輯課件o 體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。編輯課件鄰近器官受累o 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)聲嘶；聲嘶；o 頸交感神經(jīng)節(jié)頸交感神經(jīng)節(jié)Homer綜合癥；綜合癥；o 主動(dòng)脈主動(dòng)脈大量嘔血；大量嘔血；o 氣管及支氣管氣管及支氣管氣管食管瘺；氣管食管瘺；o 膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈肌麻痹、反常運(yùn)動(dòng)及呼吸困難；膈肌麻

6、痹、反常運(yùn)動(dòng)及呼吸困難；o 肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水黃疸、腹水o 鎖骨上鎖骨上LN轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移鎖骨上腫塊鎖骨上腫塊。編輯課件診斷o 病史:中年以上（40以上），吞咽不適或困難者。o X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。o 食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞:早期陽性率90%95%，普查， 1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。o 食管鏡:注入甲苯胺藍(lán)或碘染色?？苫顧z確診。o CT、超聲內(nèi)鏡(EUS):了解浸潤情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)切除可能性。編輯課件外科治療o 外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。o 我國食管外科始于1940年，o 吳英愷教授首次國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合

7、術(shù)，至今已有60多年的歷史。o 目前手術(shù)切除率已達(dá)8095，手術(shù)死亡率僅23，已處于世界先進(jìn)水平。編輯課件手術(shù)o 適應(yīng)癥:n 只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。n 病變長度7cm切除率低，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。o 禁忌癥: n 惡液質(zhì)；n III期(T4、任何N、M0) 和 期；n 有重要臟器器質(zhì)性病變，不能耐手術(shù)。編輯課件手術(shù)方法o 開胸術(shù):n 左側(cè)開胸術(shù):下段及大部分中段癌，為主要術(shù)式。n 右側(cè)開胸術(shù):適合于上段食管癌及部分中段癌。編輯課件o 非開胸術(shù):n 最常用食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。n 缺點(diǎn):非直視一食管床大出血；n 無縱隔淋巴清掃

8、，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:心肺功能差及早期病人。o 食管癌:腫瘤切除，食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管。o 賁門癌:腫瘤切除，食管胃吻合術(shù)或全胃切除術(shù)。o 要求:食管切除上下距離58cm，并相應(yīng)淋巴清掃。編輯課件消化道的重建o 多以胃代食管更符合生理o 胃大部切除結(jié)腸代食管o 不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。o 目前對(duì)重建部位(即吻合口部位)多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。編輯課件姑息性手術(shù)o 對(duì)不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問題，提高生活質(zhì)量，可選用:n A.胃造瘺術(shù)：n B.食管腔內(nèi)置管術(shù)；n C.食管分流術(shù):即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。編輯課件術(shù)

9、后并發(fā)癥o 吻合口瘺:n最嚴(yán)重最嚴(yán)重，術(shù)后一周左右，發(fā)生5，死亡50%。處理方法：p165o 肺部并發(fā)癥:n常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。n術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸到管理。o 乳糜胸:損傷胸導(dǎo)管，發(fā)生率o 其他編輯課件放療o 單純性放療:n頸段及上段，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌。n不能放療:惡液質(zhì)；完全梗阻；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；穿孔可能或形成瘺管；o 放療聯(lián)合手術(shù):n術(shù)前放療:放療后2-3周手術(shù)，有外浸的期病人o 使腫瘤縮小，提高切除率；使腫瘤縮小，提高切除率；o 降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；提高生存率。降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；提高生存率。n術(shù)后放療:術(shù)后3-6周放療。對(duì)術(shù)后有“高?！睆?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人:對(duì)

10、切徐不徹底有癌殘留的病人。編輯課件化療o適應(yīng)癥適應(yīng)癥:n 不宜手術(shù)或放療的病人。不宜手術(shù)或放療的病人。n 手術(shù)或放療前后的輔助治療。手術(shù)或放療前后的輔助治療。n 手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。編輯課件護(hù)理診斷o 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量/進(jìn)食減少、不能進(jìn)食減少、不能進(jìn)食、消耗增加。進(jìn)食、消耗增加。o 體液不足體液不足/吞咽困難、水分?jǐn)z入不足。吞咽困難、水分?jǐn)z入不足。o 焦慮焦慮/恐懼癌癥、擔(dān)心預(yù)后?？謶职┌Y、擔(dān)心預(yù)后。o 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥/出血、肺不張、肺炎、吻合口出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸。瘺、乳糜胸。編輯課件術(shù)前護(hù)理o 心理

11、護(hù)理。心理護(hù)理。o 營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。o 保持口腔衛(wèi)生。保持口腔衛(wèi)生。o 呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備:n 戒煙、指導(dǎo)訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸。戒煙、指導(dǎo)訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸。編輯課件o 胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備:n 術(shù)前術(shù)前1周口服抗生素。周口服抗生素。n 術(shù)前術(shù)前3天流質(zhì)，術(shù)前天流質(zhì)，術(shù)前1天禁食。天禁食。n 進(jìn)食后有滯留或返流，術(shù)前進(jìn)食后有滯留或返流，術(shù)前1日晚日晚NS100ml加加抗生素沖洗?？股貨_洗。n 結(jié)腸代食管，術(shù)前結(jié)腸代食管，術(shù)前3-5天口服腸道制菌劑，術(shù)天口服腸道制菌劑，術(shù)前前2天無渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。天無渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。n 術(shù)日晨常規(guī)置胃管。

12、術(shù)日晨常規(guī)置胃管。編輯課件術(shù)后護(hù)理o監(jiān)測記錄生命體征。監(jiān)測記錄生命體征。o呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理:n術(shù)后呼吸困難、缺氧、肺不張肺炎、呼衰因素術(shù)后呼吸困難、缺氧、肺不張肺炎、呼衰因素:老慢支、老慢支、肺氣腫，肺功低下肺氣腫，肺功低下 。開胸破壞胸廓完整性。術(shù)中擠壓牽。開胸破壞胸廓完整性。術(shù)中擠壓牽拉致肺損傷。術(shù)后迷走亢進(jìn)，分泌物增多。胃入胸，肺拉致肺損傷。術(shù)后迷走亢進(jìn)，分泌物增多。胃入胸，肺受壓擴(kuò)張受限。切口疼痛、虛弱咳痰無力。受壓擴(kuò)張受限。切口疼痛、虛弱咳痰無力。n護(hù)理護(hù)理:n密觀呼吸狀態(tài)、頻率、節(jié)律，聽診肺呼吸音。密觀呼吸狀態(tài)、頻率、節(jié)律，聽診肺呼吸音。n拔除氣管插管前，隨時(shí)吸痰。拔除氣管插管

13、前，隨時(shí)吸痰。n術(shù)后術(shù)后1日每日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器。小時(shí)鼓勵(lì)深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器。n痰多、無力咳痰，鼻導(dǎo)管吸痰、纖支鏡吸痰、氣切吸痰。痰多、無力咳痰，鼻導(dǎo)管吸痰、纖支鏡吸痰、氣切吸痰。編輯課件術(shù)后護(hù)理o維持胸腔閉式引流通暢:n觀察記錄引流性狀，警惕活動(dòng)性出血。n引流液中有食物殘?jiān)彻芪呛峡诏?。n引流液量多，由清變濁乳糜胸。n術(shù)后2-3天，暗紅引流液變淡，量減少， 24h 50ml拔管。n拔管后觀察傷口有無滲出、有無胸悶、氣促、有無胸腔內(nèi)殘留積液征象。編輯課件術(shù)后護(hù)理o飲食護(hù)理:n禁食期間不可下咽唾液。n術(shù)后3-4天，吻合口消腫，應(yīng)禁飲食、胃腸減壓。n術(shù)后3

14、-4天，肛門排氣、胃腸引流減少可拔胃管。n拔管24小時(shí)后，無吻合口瘺時(shí)可先飲水，術(shù)后5-6天全量清流質(zhì)，100ml/2h，6次/d，3周后普食。編輯課件n 術(shù)后3-4周吞咽困難，為吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。/胃代食管，胸悶、呼吸困難，應(yīng)少食多餐，1-2月緩解。 /避免生、冷、硬。 /進(jìn)食過多、過快或吻合口水腫而嘔吐，應(yīng)禁食，腸外營養(yǎng)。 /術(shù)后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)墊高枕頭。編輯課件術(shù)后護(hù)理o 胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理:n 術(shù)后術(shù)后3-4天胃腸減壓。天胃腸減壓。n 保持通暢、妥善固定、觀察記錄。保持通暢、妥善固定、觀察記錄。n 警惕吻合口出血。警惕吻

15、合口出血。n 胃管脫出應(yīng)密觀，不應(yīng)再盲目插入。胃管脫出應(yīng)密觀，不應(yīng)再盲目插入。編輯課件o 胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理:n 觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。n 瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。n 造瘺管應(yīng)妥善固定、保持通暢、防止脫出阻塞。編輯課件o 結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理:n 保持結(jié)腸袢內(nèi)減壓管通暢。保持結(jié)腸袢內(nèi)減壓管通暢。n 觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應(yīng)考慮觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應(yīng)考慮結(jié)腸壞死。結(jié)腸壞死。n 結(jié)腸逆蠕動(dòng)，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一結(jié)腸逆蠕動(dòng)，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一般半年緩解。般半年緩解。編輯課件o 放化療護(hù)理放化療護(hù)理:n 解釋治療目的。

16、充分休息、調(diào)配飲食、對(duì)癥緩解釋治療目的。充分休息、調(diào)配飲食、對(duì)癥緩解惡心嘔吐。解惡心嘔吐。n 造血抑制易發(fā)感染，應(yīng)限制會(huì)客、口腔衛(wèi)生、造血抑制易發(fā)感染，應(yīng)限制會(huì)客、口腔衛(wèi)生、預(yù)防上感。預(yù)防上感。n 放療保持皮膚清潔，防止放射損傷。放療保持皮膚清潔，防止放射損傷。編輯課件術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理o 吻合口瘺吻合口瘺:o 原因原因:n 食管解剖食管解剖:無漿膜、肌纖維縱行易撕裂；吻合無漿膜、肌纖維縱行易撕裂；吻合口張力太大；感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白口張力太大；感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。血癥。o 表現(xiàn)表現(xiàn):n 術(shù)后術(shù)后5-10天。呼吸困難、胸腔積液、全身中天。呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，毒癥狀，包括高熱、包括高熱、WBC、休克、膿毒癥。、休克、膿毒癥。o 護(hù)理護(hù)理:n 禁食至瘺愈合；胸腔閉式引流；抗感染、腸外禁食至瘺愈合；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營養(yǎng)；密觀生命體征，休克時(shí)抗休克；做好再營養(yǎng)；密觀生命體征，休克時(shí)抗休克；做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。次手術(shù)準(zhǔn)備。編輯課件術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理o 乳糜胸乳糜胸:n 原因原因:胸導(dǎo)管受損。