骨松指南-治療決策-姚軍

1、骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松近骨質(zhì)疏松近30年來的重大成就年來的重大成就無創(chuàng)性無創(chuàng)性骨量技術(shù)測(cè)定骨量技術(shù)測(cè)定DXA無創(chuàng)性無創(chuàng)性骨轉(zhuǎn)換生化骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物標(biāo)志物大系列大系列臨床藥物試驗(yàn)臨床藥物試驗(yàn)新藥問世：新藥問世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，鍶鹽鍶鹽骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松診療指南1999-2006年間年間23個(gè)國家級(jí)個(gè)國家級(jí)骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)2006年年11月月指南指南 概述：定義概述：定義 臨床表現(xiàn)與結(jié)果臨床表現(xiàn)與結(jié)果 診斷診斷 危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估 預(yù)防及治療預(yù)防及治療臨床決策

2、臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南臨床決策與指南指南指南 概述：定義概述：定義 臨床表現(xiàn)與結(jié)果臨床表現(xiàn)與結(jié)果 診斷診斷 危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估 預(yù)防及治療預(yù)防及治療臨床決策臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南臨床決策與指南 骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由度主要由骨密度和骨質(zhì)骨密度和骨質(zhì)量量來體現(xiàn)來體現(xiàn) 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JA

3、MA 285:785-795, 2001骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質(zhì)基質(zhì) ( (膠原，交聯(lián)膠原，交聯(lián)) )骨骨強(qiáng)強(qiáng)度度骨質(zhì)疏松癥的防治目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的防治目標(biāo) 預(yù)防首次骨折預(yù)防首次骨折 預(yù)防再次骨折預(yù)防再次骨折 骨骨 折折骨質(zhì)疏松癥的結(jié)果指標(biāo)？骨質(zhì)疏松癥的結(jié)果指標(biāo)？骨折骨折（What）骨折骨折: 誰有危險(xiǎn)？誰有危險(xiǎn)？（Who）骨骨折折如何

4、預(yù)測(cè)某人發(fā)生如何預(yù)測(cè)某人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性指南指南 概述：定義概述：定義 臨床表現(xiàn)與結(jié)果臨床表現(xiàn)與結(jié)果 診斷診斷 危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估 預(yù)防及治療預(yù)防及治療臨床決策臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南臨床決策與指南通用診斷指標(biāo)通用診斷指標(biāo)脆性骨折骨密度測(cè)定脆性骨折的判斷脆性骨折的判斷指在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折指在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折最典型部位：椎體最典型部位：椎體 股骨頸股骨頸 Colls骨折骨折 WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T值值正常正常BMD -1 SD-1

5、骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + 骨折骨折脆性骨折脆性骨折 從站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似從站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外傷骨折程度的外傷骨折脆性骨折的判斷脆性骨折的判斷絕經(jīng)骨峰值骨密度骨密度0 10 20 30 40 50 60 70 80年齡 (歲)Byyny and Speroff 1996 -10T:4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值值骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥正常骨

6、量正常骨量低骨量低骨量骨礦含量和骨密度測(cè)定法骨礦含量和骨密度測(cè)定法 SPASPA：單光子骨密度測(cè)定儀單光子骨密度測(cè)定儀 SXASXA：單能單能X X線骨密度測(cè)定儀線骨密度測(cè)定儀 DXADXA：雙能雙能X X線骨吸收儀線骨吸收儀 QCT: QCT: 定量定量CTCT QUS: QUS: 定量超聲定量超聲WHO 2003WHO 2003ISCD 2006ISCD 2006是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)雙能雙能X X線骨密度測(cè)定法線骨密度測(cè)定法Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients05101520

7、253035-5-4-3-2-10Relative Risk ofFractureBone density (SD units)-1SD2 xReduced bone mass is a key risk factor for the fragility fractureReduced bone densityreflects reduced bone strength臨床問題臨床問題: : 以骨密度為診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度為診斷標(biāo)準(zhǔn)是否人人需要測(cè)骨密度？是否人人需要測(cè)骨密度？測(cè)骨密度的臨床意義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在？臨床問題臨床問題是否人人需要測(cè)骨密度？是否人人需要測(cè)骨密度？測(cè)骨密度的臨床意

8、義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在？否！否！ 不必要不必要 不可能不可能誰該測(cè)骨密度？誰該測(cè)骨密度？指南：誰該測(cè)指南：誰該測(cè)BMD？1. 女性女性65歲以上和男性歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；2. 女性女性65歲以下和男性歲以下和男性70歲以下，歲以下， 1項(xiàng)項(xiàng)危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素；3. 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；線攝

9、片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；CSOBMR指南，指南， 2005因素因素有有( )年齡：女年齡：女6565歲以上；男歲以上；男7070歲以上歲以上低體重低體重5050歲后骨折史歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素營養(yǎng)（鈣、維生素D D）攝入不足攝入不足吸煙、過量飲酒吸煙、過量飲酒缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)影響骨代謝的疾病影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)接受骨質(zhì)疏

10、松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估（誰需要測(cè)（誰需要測(cè)BMD）有有( ) 1項(xiàng)項(xiàng)測(cè)測(cè)BMD OSTA 指數(shù)指數(shù)=（體重（體重-年齡）年齡）*0.2, 保留整數(shù)保留整數(shù) -1：低危：低危45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4495-9945-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-44體重 (kg)年齡(yr)Koh L.,etal. A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of

11、Osteoporosis. Osteoporosis,Int; 2001:12:699-705臨床問題臨床問題是否人人需要測(cè)骨密度？是否人人需要測(cè)骨密度？測(cè)骨密度的臨床意義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在？ 診斷診斷是否必須診斷了才是否必須診斷了才開始治療？開始治療？骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T 骨密度骨密度 T 也不一定都骨折也不一定都骨折實(shí)際上：實(shí)際上：絕大多數(shù)骨折前無絕大多數(shù)骨折前無BMD檢查！檢查！沒有骨密度檢測(cè)條件，如何診斷骨質(zhì)疏松？沒有骨密度檢測(cè)條件，如何診斷骨質(zhì)疏松？測(cè)骨密度的臨床意義何在？測(cè)骨密度的臨床意義何在

12、？ 診斷診斷 （不是最終目的）（不是最終目的） 評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn) 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估（誰該測(cè)骨密度？誰該測(cè)骨密度？） 骨密度測(cè)定（骨密度測(cè)定（風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估）誰該治療？誰該治療？ 發(fā)現(xiàn)高?；颊甙l(fā)現(xiàn)高危患者（Case Finding Strategy）臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估（臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估（誰該測(cè)骨密度？誰該測(cè)骨密度？）骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定 評(píng)估骨折的風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)估骨折的風(fēng)險(xiǎn)（誰該治療？誰該治療？） 制定骨質(zhì)疏松防治策略制定骨質(zhì)疏松防治策略誰該治療？誰該治療？ CSOBMR指南指南Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delma

13、s PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5誰該治療？誰該治療？50歲后歲后骨折骨折骨折危骨折危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素骨密度骨密度治療治療目的目的 正常正常基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施預(yù)防預(yù)防OP 低下低下 / 骨松骨松（ T -1）基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施藥物治療藥物治療預(yù)防預(yù)防OP、首次骨折首次骨折 基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施藥物治療藥物治療預(yù)防預(yù)防再次骨折再次骨折誰需要治療？（國際專家共識(shí)）誰需要治療？（國際專家共識(shí)）絕經(jīng)后骨折絕經(jīng)后骨折骨密度骨密度治療決策治療決策有有骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松：T -2.5治療治療有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治療治療無無骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松：T -2.5治療治

14、療無無骨量低下：骨量低下：-2.5 50歲男性和婦女歲男性和婦女 1200mg每天攝入多少鈣合適？每天攝入多少鈣合適？鈣劑的正確服用鈣劑的正確服用 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 與飯同服或飯后即服，與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收胃酸多利于吸收，適合于低胃酸，適合于低胃酸者；者； 如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會(huì)影響食物中鐵的吸收服會(huì)影響食物中鐵的吸收 咬碎服，體表面積增加，利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收 睡前服，減少夜間骨鈣的丟失睡前服，減少夜間骨鈣的丟失維生素維生素D1 (OH)D3（ - -骨化

15、醇）骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇骨化三醇、鈣三醇鈣三醇 ）維生素維生素D D及其衍生物及其衍生物美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（量（1997年）年）51517070歲歲 400 400IUIU（10g10g）/d/d 71 71歲歲 600 600IUIU（15g15g）/d/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日如缺乏光照，應(yīng)再增加日200200IUIU活性維生素活性維生素D D 老年人有老年人有肝腎功能不全肝腎功能不全時(shí)，需要使用活性維生素時(shí)，需要使用活性維生素D D 骨化三醇劑量為骨化三醇劑量為g/g/天天 -g/-g/天天長期大量同時(shí)服用活性長期大量同時(shí)服用活性

16、VD3 VD3 和鈣，可能導(dǎo)致高血鈣和鈣，可能導(dǎo)致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積 ，所以長期服，所以長期服用用VD3 VD3 和鈣時(shí)需要和鈣時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整，酌情調(diào)整劑量。劑量?；A(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等一波三折的激素治療一波三折的激素治療19401950196019701980199020002010子宮子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜癌

17、WHI激激素素的的應(yīng)應(yīng)用用ETHT性激素治療與骨質(zhì)疏松性激素治療與骨質(zhì)疏松 對(duì)對(duì)BMD有益有益 預(yù)防椎體骨折預(yù)防椎體骨折 預(yù)防非椎體骨折預(yù)防非椎體骨折 絕經(jīng)早期效果更好絕經(jīng)早期效果更好(60歲歲)HRT利與弊的重新評(píng)估利與弊的重新評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)中風(fēng) 血栓和栓塞血栓和栓塞 乳腺癌？乳腺癌？ 心臟事件（絕經(jīng)早期心臟事件（絕經(jīng)早期?)?) 認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)?)受益受益 絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 絕經(jīng)早期開始絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量最低有效劑量 局部問題局部

18、治療局部問題局部治療 個(gè)體化個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 期限（個(gè)體化）期限（個(gè)體化）HRT的原則的原則基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSERMs 與骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)疏松EVISTA (Raloxifene)防治骨質(zhì)疏松的臨床防治骨質(zhì)疏松的臨床研究研究 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)25個(gè)

19、國家，180 個(gè)中心，3 年試驗(yàn) + 1 延長觀察 7,705 有骨值質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女有骨值質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女平均年齡 66.5 歲 干預(yù)：干預(yù)： Raloxifene 60 mg, Raloxifene 120 mg, 安慰劑Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999Cummings SR et al. JAMA 281:2189-97, 1999所有婦女每天元素鈣 (500 mg) 和 vitamin D (400-600 IU)Months012243648-2-101234*Months012243648-2-101234*Femoral Neck

20、Lumbar SpineDelmas PD, et al. J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617, 2002*p.001 vs placebo and baselineMean % Change from BaselineMean % Change from BaselinePlaceboRLX 60 mg/dRaloxifene: 脊椎和股骨頸脊椎和股骨頸BMD的變化的變化MORE Trial - 4 YearsMaricic M et al. Arch Intern Med 162:1140-1143, 2002*p 00.511.5RR 0.32*(9

21、5% CI = 0.13, 0.79)68%PlaceboN=2576Raloxifene 60 mg/dN=2557% Women with New Clinical Vertebral FractureRaloxifene：臨床脊椎骨折臨床脊椎骨折MORE Trial at 1-YearRaloxifene： 脊椎骨折發(fā)生率脊椎骨折發(fā)生率MORE Trial at 3-YearEttinger et al. JAMA 282:637-45. 1999Lufkin et al. Rheum Dis Clin N Am 27:163-185, 2001RLX 60 mg/dPlacebo脊椎骨

22、折發(fā)生率脊椎骨折發(fā)生率 %0510152025有脊椎骨折史有脊椎骨折史無脊椎骨折史無脊椎骨折史RR 0.45(95% CI = 0.29, 0.71)RR 0.70(95% CI = 0.56, 0.86)30%55% 對(duì)骨密度有益對(duì)骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn)靜脈血栓危險(xiǎn) 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs （雷洛昔芬）雷洛昔芬）基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物

23、藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制 抑制破骨細(xì)胞活性抑制破骨細(xì)胞活性：作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體 減少破骨細(xì)胞的數(shù)量：減少破骨細(xì)胞的數(shù)量：阻止破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化阻止破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化關(guān)于關(guān)于密蓋息密蓋息降低骨折發(fā)生率的主要研究降低骨折發(fā)生率的主要研究PROOF StudyThe Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fracture S

24、tudyRCT of Calcitonin 鼻噴鮭魚降鈣素鼻噴鮭魚降鈣素100IU/d, 200IU/d, 400IU/d鈣鈣 1000mgVitD 400IU/dChesnut CM et al. Am J Med, 2000; 109: 267 對(duì)照組：對(duì)照組：安慰劑安慰劑鈣鈣 1000mgVitD 400IU/d1255 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，975 一次以上脊椎骨折一次以上脊椎骨折研究年限：研究年限：5 5年年P(guān)ROOF Study0%安慰劑安慰劑N=203鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%

25、危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低已有鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低已有1-51-5次椎體骨折患者次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性新發(fā)骨折危險(xiǎn)性363636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276*PROOF ：預(yù)防新椎體骨折：預(yù)防新椎體骨折QUEST 研究 Quantitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy 鮭魚降鈣素對(duì)骨質(zhì)量的影響鮭魚降鈣素對(duì)骨質(zhì)量的影響HMRI研究鮭魚降鈣素對(duì)骨微

26、結(jié)構(gòu)作用研究鮭魚降鈣素對(duì)骨微結(jié)構(gòu)作用骨質(zhì)量骨質(zhì)量橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)區(qū)域 1 距遠(yuǎn)端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?.5 mm, 符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4MRI 橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI: :骨小梁數(shù)量骨小梁數(shù)量各自基線值的比較各自基線值的比較: : *p ; ; *p p p p 區(qū)域區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4*鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素安慰劑安慰劑與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）24個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化QUEST研究：研究： 結(jié)論結(jié)論密蓋息密蓋息 鼻噴劑鼻噴

27、劑200IU治療兩年結(jié)果：治療兩年結(jié)果：改善腕部骨質(zhì)量改善腕部骨質(zhì)量 ( (與安慰劑對(duì)照與安慰劑對(duì)照) ) ： 腕部骨小梁腕部骨小梁骨容量、數(shù)量及分離度等改善骨容量、數(shù)量及分離度等改善改善髖部骨質(zhì)量改善髖部骨質(zhì)量 ( (與安慰劑對(duì)照與安慰劑對(duì)照) ) ：T2T2* *延遲時(shí)間延遲時(shí)間顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善MRI檢測(cè)顯示：無論檢測(cè)顯示：無論BMD是否有變化，密蓋息是否有變化，密蓋息 均均能夠能夠改善骨質(zhì)量改善骨質(zhì)量 降鈣素：緩解骨痛降鈣素：緩解骨痛 緩解多種骨痛緩解多種骨痛 緩解骨質(zhì)疏松性骨痛緩解骨質(zhì)疏松性骨痛降鈣素降鈣素 能有效能有效降低椎體骨折危

28、險(xiǎn)性降低椎體骨折危險(xiǎn)性，但沒有對(duì)非椎體，但沒有對(duì)非椎體骨折危險(xiǎn)降低無明確證據(jù)骨折危險(xiǎn)降低無明確證據(jù) 最適用于骨質(zhì)疏松合并最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛短期鎮(zhèn)痛 考慮到治療目的是提高考慮到治療目的是提高BMDBMD和預(yù)防骨折，最好和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 第一次注射后需留院觀察半小時(shí)以防發(fā)生第一次注射后需留院觀察半小時(shí)以防發(fā)生過敏過敏反應(yīng)反應(yīng) 針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維

29、生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等GenerationChemical modificationExamplesAntiresorptivepotencyShort alkyl or halide side chainFirstEtidronateClodronate110Cyclic side chainThirdRisedronateIbandronateZoledronate 1000-10,000 1000-10,000 10,000+Watts NB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:419-439.SecondCyclic si

30、de chainAmino-terminal groupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000阿侖膦酸鈉（阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)福善美）臨床研究證據(jù) FOSIT（1年）年） FIT（3 - 4年）年） 福善美的福善美的10年研究年研究 FLEX（ FIT研究延伸）研究延伸） 薈萃分析薈萃分析Placebo福善美福善美福善美減少低骨量福善美減少低骨量(T 1.6)婦女的椎骨骨折婦女的椎骨骨折 (4年年)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA

31、 1998;280(24):2077-2082.051015無骨折史無骨折史有骨折史有骨折史% 骨折婦女骨折婦女 基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)15878/207743/2057145/96578/981FIT ( (骨折干預(yù)試驗(yàn)骨折干預(yù)試驗(yàn)) )44%47%福善美可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險(xiǎn)福善美可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險(xiǎn)00.511.52無椎骨骨折無椎骨骨折 (T 2.5)有椎骨骨折有椎骨骨折(T 1.6)基線時(shí)椎骨骨折狀態(tài)基線時(shí)椎骨骨折狀態(tài)100人年危險(xiǎn)率人年危險(xiǎn)率安慰劑安慰劑福善美福善美降低降低56%(382%)降低降低51% (177%)*Post hoc 分析顯示了骨折危險(xiǎn)的降低情況

32、(95% CI)摘自Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.FIT ( (骨折干預(yù)試驗(yàn)骨折干預(yù)試驗(yàn)) )51%56%FIT：骨質(zhì)疏松患者的匯總數(shù)據(jù)骨質(zhì)疏松患者的匯總數(shù)據(jù)*與安慰劑相比骨折發(fā)生率降低的百分比與安慰劑相比骨折發(fā)生率降低的百分比*基線時(shí)股骨頸或存在椎體骨折基線時(shí)股骨頸或存在椎體骨折脊柱骨折脊柱骨折多發(fā)性多發(fā)性脊柱骨折脊柱骨折臨床脊柱骨折臨床脊柱骨折全部臨床全部臨床骨折骨折髖部骨折髖部骨折腕部骨折腕部骨折Blac

33、k. JCEM 200048%87%30%27%53%30%應(yīng)用應(yīng)用10年持續(xù)增加腰椎年持續(xù)增加腰椎BMD01234567891002468101214年年平均百分比改變平均百分比改變 (SE) 福善美福善美 5 mg (n=78)福善美福善美 10 mg (n=86)福善美福善美20 mg/ 5 mg/安慰劑安慰劑 (n=83)應(yīng)用10年持續(xù)增加全髖BMD福善美福善美 5 mg (n=78)福善美福善美 10 mg (n=86)福善美福善美 20 mg/ 5 mg/安慰劑安慰劑 (n=83)0123456789109012345678年年平均百分比改變平均百分比改變 (SE) 基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑

34、補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等rhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)降低新發(fā)椎體骨折危險(xiǎn) *p 1 fractureN Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41. rhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險(xiǎn)降低非椎體骨折危險(xiǎn) * p = 0.02 vs. Placebo* p = 0.01 vs. Placebo01234567PlaceborhPTH 20rhPTH 40%

35、 of Women30141453%54%(n= 544)(n= 552)(n= 541)No. of women who had 1 non-vertebral fragility fractureRR 0.46 ( 0.25 , 0.86)*RR 0.47 ( 0.25 , 0.88)*N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41. 增加增加BMD 預(yù)防椎體骨折預(yù)防椎體骨折 預(yù)防非椎體骨折預(yù)防非椎體骨折基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等治療選擇治療選擇決策依據(jù)決策依據(jù) 證據(jù)的強(qiáng)度（有效性）證據(jù)的強(qiáng)度（有效性） 風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng) 額外受益（骨以外