安寧療護(hù)實(shí)踐指南(全文版)

1、安寧療護(hù)實(shí)踐指南（全文版）安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。一、癥狀控制評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā) 因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛 評(píng)估的目的，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記 錄疼痛控制情況。2.治療原則（1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南， 藥物止痛治療五項(xiàng)基 本原則如下。1 ） 口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時(shí)用藥。4 ）個(gè)體化給 藥。5 ）注意具體細(xì)節(jié)。(2) 阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長(zhǎng)期治療的

2、中、重度癌痛治療的首選藥物。長(zhǎng)期使用時(shí)，首選口服給藥，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途 徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射給藥，必要時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。(3) 鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)， 及時(shí)調(diào)整藥物劑量。 結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。(2) 給予患者安靜、舒適環(huán)境。(3) 遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良 反應(yīng)。(4) 有針對(duì)性地幵展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛， 教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼 痛的其他方法，包括音樂療法、注意力分散

3、法、自我暗示法等放松技巧。止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行 止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。1.評(píng)估和觀察(1) 評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。(2) 評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色，呼吸的(1) 尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無(wú)明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。(2) 呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。(3) 但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物， 應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用

4、機(jī)制(2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)排痰。(4) 根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則(5) 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療(6) 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。(7) 指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)(1) 呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安 撫和鼓勵(lì)。(2) 呼吸困難時(shí)口服給藥方式可能會(huì)加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。(三)咳嗽、咳痰。(1) 評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥 狀、睡眠等。(2) 評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉

5、 眼可見的異常物質(zhì)等。(3)必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺(1) 尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)劑治療胃食管 反流，抗膽堿藥物治療唾液過(guò)多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。(2) 在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。(3) 對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。(4) 給予咼熱量、咼蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。(2) 保持舒適體位，避免誘因，注

6、意保暖。(3) 對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次 少量飲水。(4) 促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無(wú)禁 忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。(5) 記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。(6)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。(1) 根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過(guò)度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。(2) 教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭庑?、心臟 病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。(四)咯血。(1) 評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)

7、, 既往史及個(gè)人史。(2) 評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。(3) 了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果。2. 治療原則(1) 安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。(2) 盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長(zhǎng)生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。頭偏向一側(cè)(2)及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者吸氧。觀察、記錄咯血量和性狀(6) 保持排便通暢，避免用力4. 注意事項(xiàng)(1) 避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語(yǔ)及動(dòng)作安撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。(2) 對(duì)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準(zhǔn)備。(3) 咯血期間避免口服藥物，可予以其

8、他用藥方式。(五)惡心、嘔吐。及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等(2)評(píng)估患者生命體征、神志、 營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。(3) 了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果(4) 注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。2. 治療原則尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。(2) 清理嘔吐物，更換清潔床單。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。適度的言語(yǔ)或非言語(yǔ)安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動(dòng)，盡早糾正

9、誘因及使用對(duì)癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。(六)嘔血、便血。(1) 評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨 癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。(2) 評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等(3) 了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。窒息3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 臥床，嘔血患者床頭抬高 10 75 或頭偏向一側(cè)。(2) 及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。(3) 監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征，注意安撫。4. 注意事項(xiàng)(1) 嘔血、便血期間絕對(duì)禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想

10、準(zhǔn)備和心理預(yù)期。(2) 避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。(七)腹脹。(1)評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史(2) 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果(1) 尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。(2) 必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。(2) 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。4. 注意事項(xiàng)非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察1. 評(píng)估和觀察(1) 評(píng)估水腫的

11、部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及 活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。(2) 觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患 者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。(3) 了解相關(guān)檢查結(jié)果。2. 治療原則(1) 針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。(2) 避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息(2) 監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。(4) 遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用(5

12、) 預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。準(zhǔn)確記錄入量、尿量。(九)發(fā)熱1. 評(píng)估和觀察(1) 評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。(2) 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。(3) 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。2. 治療原則注意補(bǔ)充水分、控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物,熱量及保持電解質(zhì)平衡。3. 護(hù)理要點(diǎn)(1) 監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型臥床休息(3) 高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫(4) 降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單 清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。(6) 做好口腔、皮膚護(hù)理。4. 注意事項(xiàng)(1) 低熱情況

13、以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法1.評(píng)估和觀察(1) 評(píng)估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。(2) 評(píng)估患者有無(wú)貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)(3) 評(píng)估患者皮膚完整性。(4)評(píng)估有無(wú)影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。(1) 根據(jù)具體病情及患者、家屬意見選擇喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造痿管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。(2) 可給予改善食欲的藥物治療。(3) 患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。致情緒緊張的因素。(2) 少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位 置。

14、(3) 提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過(guò)咀嚼的食物(4) 遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持。(2) 充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。(3) 必要時(shí)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡。注意食物的搭配與口感。(十一)口干(1) 評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤(rùn)滑情況，有無(wú)口腔燒灼感。(2) 評(píng)估患者有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺改變。(3) 評(píng)估有無(wú)引起患者口干的藥物及治療因素2.治療原則(1)調(diào)整居住環(huán)境(3)藥物改善癥狀(2)增加病房中空氣的濕度(4)必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑吸情況(十二)睡眠/覺醒障礙(失眠)(2)評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3) 評(píng)估患者有無(wú)不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活

15、方式(4) 有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。理治療，避免使用非處方催眠藥物(2)對(duì)于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。(3)采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽音樂、按摩雙手4.注意事項(xiàng)(1) 注意觀察、評(píng)估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個(gè)過(guò)程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間改善，不必強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。(2) 警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。(3) 在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。(十三)譫妄。(1)評(píng)估患者意識(shí)水平、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變。(2)評(píng)估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素(1) 尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺損害、藥物等