腹腔鏡直腸癌手術(shù)總結(jié)(全文)

1、腹腔鏡直腸癌手術(shù)總結(jié)（全文）1如何在腹腔鏡下找到 Toldt間隙？腹腔鏡TME關(guān)鍵的第一步就是找到 Toldt間隙，找到了 Toldt間隙, 后面的操作就會(huì)很順利。助手向天花板方向提起乙狀結(jié)腸，這時(shí)可以看到 乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會(huì)形成一個(gè)“溝”，在此溝髂骨岬處切幵后腹膜，即 可找到此處可以看到黃白相間疏松的toldt間隙，沿著這個(gè)間隙上下分離將這個(gè)間隙打幵，可以看到髂骨岬上面的腎前筋膜和髂骨岬以下的壁層筋 膜，這兩個(gè)筋膜其實(shí)都是一個(gè)層面，沿著這個(gè)層面分離，輸尿管在腎前筋 膜下面，所以不會(huì)損傷輸尿管。2、腸系膜下血管的處理在乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)打幵toldt筋膜以后，沿腹主動(dòng)脈前筋膜向上走就會(huì) 發(fā)現(xiàn)腸系

2、膜下動(dòng)脈根部，將乙狀結(jié)腸向天花板方向牽引，使得腸系膜下動(dòng) 脈根部與腹主動(dòng)脈形成三角形，分離動(dòng)脈血管周圍的淋巴脂肪組織，使 IMA骨骼化，這時(shí)可以根據(jù)病情需要選擇是在腸系膜下動(dòng)脈根部或者在左 結(jié)腸動(dòng)脈根部上hemo-lock ，處理完動(dòng)脈血管以后，在處理動(dòng)脈血管左側(cè) 的腸系膜下靜脈，注意腸系膜下動(dòng)脈與腸系膜下靜脈的走向是不一致的， IMA是腹主動(dòng)脈發(fā)出，而IMV是匯入脾靜脈。3、背側(cè)直腸系膜的分離處理好腸系膜血管以后，再回頭向下，分離直腸，直腸癌手術(shù)最關(guān)鍵 是如何做到直腸系膜切除。先在直腸背側(cè)（也就是后系膜）分離，這時(shí)要 注意腹下神經(jīng)的保護(hù)，腹下神經(jīng)在腹腔鏡下呈白色，比較容易辨認(rèn)，腹下 神經(jīng)究竟

3、是在直腸系膜里面還是在直腸系膜外面尚有爭(zhēng)論，我們?cè)谂R床上 見(jiàn)到腹下神經(jīng)都是緊貼系膜，在找到toldt間隙后就要注意辨認(rèn)腹下神經(jīng)予以保護(hù)。在壁層系膜和臟層系膜之間隧道式分離到最深處，能達(dá)到尾骨 尖最好。腹腔鏡下右側(cè)輸尿管很容易辨認(rèn)，左側(cè)輸尿管在腎前筋膜膜后面, 有時(shí)有蠕動(dòng)，也容易辨認(rèn)。做好乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)的游離以后就可以轉(zhuǎn)向乙狀 結(jié)腸左側(cè)的游離，注意：這時(shí)可以講一塊小紗布至于乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離好 的直腸系膜背側(cè)，這樣在游離乙狀結(jié)腸左側(cè)時(shí)就容易辨認(rèn)層次，容易會(huì)師 而避免分離過(guò)深。打幵乙狀結(jié)腸左側(cè)與側(cè)腹壁的生理性粘連，沿盆壁弧度 向下分離逐漸到直腸側(cè)方。4、側(cè)韌帶的分離分離側(cè)方系膜（也就是側(cè)韌帶）要點(diǎn)：注

4、意眼睛看著直腸正前方，順 著盆壁的弧形向下分離，尤其小心不要太靠近直腸而進(jìn)去直腸系膜里面去 了，一旦進(jìn)入直腸系膜里面就會(huì)出現(xiàn)出血，解剖就不清晰了，所以術(shù)者一 定要熟悉直腸側(cè)面的解剖結(jié)構(gòu)。這里再次提醒處理側(cè)韌帶不要太靠近盆 壁！太靠近盆壁就容易傷及下腹下叢。術(shù)后患者會(huì)有性功能損傷和排尿困直腸側(cè)面的側(cè)韌帶是外科名詞，解剖學(xué)上并沒(méi)有這個(gè)結(jié)構(gòu)。詳細(xì)講解 可以看這本書。在側(cè)面分離時(shí)就是要注意，沿盆壁弧度，離盆壁稍微一點(diǎn) 距離最好，側(cè)韌帶這里稍靠近直腸側(cè)，有利于保護(hù)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，腹腔鏡 下其實(shí)可以清楚看到骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，注意保護(hù)。5、前方De non villier 筋膜的分離在腹膜返折上1cm - 2cm

5、處，切幵腹膜進(jìn)行直腸前游離，如果癌腫位于直腸前壁，則在 Denon villiers筋膜前游離，如果癌腫位于直腸后壁，可在Denonvilliers筋膜后游離。男性游離到前列腺尖。女性患者，可以先將子宮懸吊以免影響手術(shù)視野，可以讓助手將手指伸入陰道指引，以免 將陰道分破，女性盡量向下游離到恥骨直腸肌。張策提到我們臨床實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)想在De non villier 筋膜兩層之間分離比較苦難。在 Denon villier筋膜之前分離相對(duì)較容易。這一階段特別注意避免損傷前列 腺后方的神經(jīng)血管束（walsh束）。6、自主神經(jīng)的保護(hù)自主神經(jīng)的保護(hù)包括腹主動(dòng)脈叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)、下腹下叢。腹主動(dòng)脈叢

6、在腹主動(dòng)脈表面，由于它在腸系膜下動(dòng)脈根部有一個(gè)天窗，所以不宜損傷，比較容易損傷的是腹下神經(jīng)核下腹下叢，關(guān)于腹下神經(jīng)的保 護(hù)前面已經(jīng)提及，不再重復(fù)，下腹下叢是2、3、4骶孔發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)與腹下神經(jīng)一起形成的腹腔鏡鏡下可以看到骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，在分離直腸 側(cè)面的時(shí)候注意看清骨盆的弧度，靠近直腸這邊游離，避免損傷前列腺后 方的神經(jīng)血管束（walsh束）7、直腸腫瘤遠(yuǎn)端的離斷分離完側(cè)韌帶下面就是肛提肌上腔，此時(shí)如何確定直腸系膜分離到 位？直腸系膜分離到位后應(yīng)該可以看到肛提肌，這里可見(jiàn)直腸明顯變細(xì)進(jìn) 入肛提肌裂隙，至此才是完整的直腸系膜切除術(shù)。如何確定直腸癌的遠(yuǎn)端 切緣？目前一般來(lái)說(shuō)有四種方法：1、目測(cè)

7、法，對(duì)于腫瘤比較大的，侵犯到漿膜層的，腹腔鏡下可以看見(jiàn)腫瘤的，這樣判斷遠(yuǎn)端切緣就比較簡(jiǎn)單。 2、術(shù)中聯(lián)系結(jié)腸鏡檢。對(duì)于腫瘤在直腸 7cm以上的腫瘤，腹腔鏡下不能 直視看見(jiàn)腫瘤時(shí)，及時(shí)聯(lián)系結(jié)腸鏡，通過(guò)結(jié)腸鏡指導(dǎo)確定切緣是一個(gè)很好 的辦法。3、反托出肛門外確定切緣。在腸系膜下動(dòng)脈根部切斷系膜血管， 游離乙狀結(jié)腸和直腸上端后，在直腸的上端或乙狀結(jié)腸下部將腸管橫斷， 經(jīng)腹部將直腸完全游離至腫瘤下方的肛提肌平面，切斷肛尾韌帶，將直腸 游離至直腸和肛管交界處。（肛尾韌帶是在處理完直腸骶骨韌帶以后尾骨 與肛管間的膜狀結(jié)構(gòu)，腹腔鏡手術(shù)可以顯露比較清楚），充分游離以后可 以用長(zhǎng)組織鉗夾住直腸殘端的頂部，將腸管連

8、同系膜一起經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛 門完全拖出，用閉合器在腫瘤與齒狀線之間的合適部位將腸管閉合、切斷, 管狀吻合器經(jīng)閉合線與近端腸管進(jìn)行結(jié)肛吻合對(duì)于中下段直腸癌，我們常用第三種方法確定切緣，這種方法相對(duì)于 腹腔鏡下的Endo-GIA 或者Endo-CUT 來(lái)說(shuō)比較省錢，而且操作可靠， 不會(huì)發(fā)生切緣不夠的情況。但是對(duì)于T4腫瘤，腫瘤過(guò)大，侵犯范圍超過(guò)直腸半圈的腫瘤無(wú)法反拖出肛門外。8，術(shù)中意外情況的處理腹腔鏡TME手術(shù)中常見(jiàn)意外情況如下：1）腸系膜下動(dòng)脈出血；2）沒(méi)有 認(rèn)清層次，游離時(shí)進(jìn)入系膜里面；3）骶前出血；4 ）切割直腸遠(yuǎn)端時(shí)，斷端沒(méi)有釘合。1）腸系膜下動(dòng)脈出血。在游離腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，不要太靠近根部

9、， 現(xiàn)在有文獻(xiàn)顯示直腸癌手術(shù)無(wú)需腸系膜血管根部結(jié)扎。在分離IMA時(shí)一旦血管不小心分破，這時(shí)左手鉗應(yīng)立即夾住IMA的近心端，如果盡心端血管上有足夠距離，可以上hemo-lock ，如果距離不夠應(yīng)立即中轉(zhuǎn)幵腹止 血。2）沒(méi)有認(rèn)清直腸系膜的層次，游離時(shí)進(jìn)入系膜里面。這種情況好發(fā)于兩種時(shí)候，一個(gè)是幵始手術(shù)時(shí)在骶骨岬這里沒(méi)有找到比較疏松的Toldt間隙，尤其是太胖和太瘦的病人不容易找到層次。需要手術(shù)者的耐心和對(duì)手術(shù)解剖層次的熟悉。另一種容易進(jìn)入系膜里面的地方是在處理側(cè)方系膜 時(shí)，術(shù)者擔(dān)心損傷盆壁而過(guò)于偏內(nèi)側(cè)分離。處理這里要注意眼睛盯住直腸 前壁正下方處，看清盆壁的弧度。3）骶前出血。骶前出血的情況很少見(jiàn)，本組沒(méi)有遇到骶前出血，腹腔鏡下由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以很清晰看到壁層筋膜和waldeyer筋膜，所以很少報(bào)道出現(xiàn)骶前出血。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)幵腹。4）切割直腸遠(yuǎn)端時(shí)，斷端沒(méi)有釘合。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中這種情況 并不鮮見(jiàn)，一點(diǎn)出現(xiàn)這種情況，直腸遠(yuǎn)端由于較