臨時(shí)心臟起搏器的安置術(shù)

1、臨時(shí)心臟起搏器的安置術(shù)臨時(shí)心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于當(dāng)時(shí)的情況，如情況緊急，需要進(jìn)行臨時(shí)起搏病人的血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對(duì)心血管系統(tǒng)的衰竭進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療。通常對(duì)同一個(gè)病人需要幾種不同的臨時(shí)起搏方法，比如極嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩患者在搶救室內(nèi)，應(yīng)首選經(jīng)皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。臨時(shí)心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。2、插管器械：無(wú)菌敷料包、穿刺針、

2、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。（二）靜脈途徑包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。（三）穿刺方法16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入1520cm或右心房后，氣囊充氣1.01.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。（四）電極導(dǎo)管定位與固定心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)

3、呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高1.53.0mv是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRST波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30-90，V5V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波（圖3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?圖4)。圖3右心室心尖部起搏心電圖圖4右室流出道起搏導(dǎo)聯(lián)心電圖右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為

4、滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。（五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次/分，通常取60次/分80次/分為基本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流35mA，電壓36V。3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為13mV。六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技

5、術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時(shí)間的長(zhǎng)短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%20%。（一）導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。（二）心肌穿孔由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過(guò)程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無(wú)關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。（三）導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。（四）膈肌刺激 因?qū)Ч茈姌O插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致。患者可覺(jué)腹部跳動(dòng)感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將

6、導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。（五）心律失常心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。最常見(jiàn)的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。（六）穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見(jiàn)于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動(dòng)脈略為常見(jiàn)一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%35%）及感染（5%10%）。（七）感染穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過(guò)一周。七、注意事項(xiàng)對(duì)于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意：1、搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、如必須使用電灼，應(yīng)注意：使用非同步心臟起搏VOO或VVI；接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器；縮短每次使用電刀時(shí)間；盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度；發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)性較大，而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危性較小；備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效?？傊?，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮