甲襞末梢血管微循環(huán)的基本知識(shí)

1、甲襞末梢微循環(huán)的基本知識(shí)臨床觀測(cè)的部位主要是甲襞、球結(jié)膜，其次有唇、舌、皮膚等，目前開展的主要是甲襞末梢的檢測(cè)。手指甲襞是覆蓋在指甲根部的皮膚皺折。其表皮為復(fù)層鱗狀上皮，上皮下為結(jié)締組織突起形成的真皮，每個(gè)內(nèi)一般有一支毛細(xì)，表皮，接近表皮時(shí)與表皮平等，在顯微鏡下容易看見。因此，甲襞是觀察微循環(huán)的良好部位，也是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位。如下圖一、微循環(huán)的組成微循環(huán)是指微動(dòng)脈（細(xì)動(dòng)脈）與微靜脈（細(xì)靜脈）之間的血液循環(huán)。微循環(huán)是組織液、淋巴液生成和血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。微循環(huán)的組織、構(gòu)造因分組成：的不同，雖略有差別，但基本結(jié)構(gòu)大致相同。微循環(huán)由以下幾部1、動(dòng)脈 系小動(dòng)脈的終未部分，管壁有

2、完整的彈力臘和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平肘平滑肌就保持一定緊張度，維持壁的張力。由於平滑肌的收縮可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以又稱微動(dòng)脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總”。2、后微動(dòng)脈（中間動(dòng)脈）是微動(dòng)脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動(dòng)脈平滑肌的收縮主要受體液調(diào)節(jié)。3、毛細(xì)前括約肌是指毛細(xì)起始部（毛細(xì)部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素調(diào)節(jié)。由於毛細(xì)前括約肌的收縮直接血液從后微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)4、真毛細(xì)成的微細(xì)的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的分。是指位於后微動(dòng)脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、其腹膜和外膜構(gòu)。真毛細(xì)相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插於細(xì)胞之間，便於與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。5、微靜

3、脈 是真毛細(xì)最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)網(wǎng)的血液。微。靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后6、通血毛細(xì)（白捷通路）是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常處於開放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈，通血毛細(xì)沒有物質(zhì)交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)比較多。7、動(dòng)靜脈短路（動(dòng)靜脈吻合支）系於微動(dòng)脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動(dòng)脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處於收縮狀態(tài)。這種無物質(zhì)交換作用。這種內(nèi)無血液流通。一旦開放將有較多血液從微動(dòng)脈迅速流入微靜脈。皮膚的微循環(huán)中這類較多。二、手指甲襞微分布模式1、要觀察微循環(huán)，首先必須認(rèn)識(shí)甲襞的微圖及名

4、稱三、甲襞末梢甲襞的的分布和血液循環(huán)通路來自指動(dòng)脈。指動(dòng)脈分出小動(dòng)脈進(jìn)入甲襞的真皮，在真分枝為細(xì)動(dòng)脈，互相連接形成下動(dòng)脈叢。細(xì)動(dòng)脈分枝成毛細(xì)，表皮，是毛細(xì)的輸入枝，在頂端毛細(xì)急劇反轉(zhuǎn)和輸入枝平行，是毛細(xì)的輸出枝。管袢的輸出枝單獨(dú)或匯合 2-3 條輸出枝，注入下靜脈叢。下靜脈叢互相交連形成淺、深二層下靜脈叢。甲襞毛細(xì)輸入枝和輸出枝形如發(fā)夾，統(tǒng)稱毛細(xì)袢（簡(jiǎn)稱管袢）。甲襞末梢血液循環(huán)：沿小動(dòng)脈細(xì)動(dòng)脈毛細(xì)輸入枝毛細(xì)輸出枝細(xì)靜脈小靜脈方向。四、甲襞末梢的觀測(cè)觀測(cè)甲襞末梢主要從形態(tài)、流態(tài)和袢周三個(gè)方面進(jìn)行觀測(cè)。一、形態(tài)正常的微循環(huán)圖形為發(fā)夾形，直，輸入枝和輸出枝平行且管徑比例為 1：1.5， 標(biāo)：清晰，排

5、列整齊、分布均勻，數(shù)目正常。分為以下幾個(gè)指清晰度：清晰度是指能夠清楚地看到皮膚角質(zhì)化、皮膚粗糙及某些職業(yè)的的形狀，但要考慮某些因素，如室溫、。正常狀態(tài)：甲襞毛細(xì)排列整齊，分布均勻，管袢清晰可見。異常狀態(tài)：排列紊亂，管袢模糊不清，可能因?yàn)槿毖酰鞑粫?，亞健康等引起。管袢?shù)：微循環(huán)檢測(cè)中，管袢數(shù)的改變具有重要的臨床意義。以遠(yuǎn)心端第 1排袢中部二分之一以上為管袢計(jì)數(shù)區(qū)，低於此線者不計(jì)，模糊不清者不計(jì)，在計(jì)數(shù)時(shí)不應(yīng)改變焦距，以免將不同深度的另一排管袢計(jì)入。1mm 范圍內(nèi)的均計(jì)入。如下圖：上圖說明：第 1 條應(yīng)計(jì)入，第 2、3、5、7、9 條管袢亦應(yīng)計(jì)入，第 4、8 條模糊不清不計(jì)，第 6 條低於測(cè)量

6、區(qū)不計(jì)，第 10 條超出測(cè)量尺度范圍不計(jì)。本尺度內(nèi)管袢數(shù)應(yīng)為 6 條。圖中水平虛線為計(jì)數(shù)區(qū)。正常：監(jiān)視器上可以看到 810（79）根/視野（第一排）異常：A、管袢細(xì)小而多：缺氧、慢性肺心病B、管袢少：低血壓、循環(huán)血量不足、末梢性休克。收縮（細(xì)動(dòng)脈收縮）管徑：是指中上部的直徑，測(cè)量部位為袢的中部，要避開節(jié)段性擴(kuò)張或收縮處。分為輸入枝管徑、輸出枝管徑、袢頂直徑、管長(zhǎng)。正常管徑粗細(xì)均勻，輸入值為 9-13mm輸出值：11-17mm上圖粗細(xì)不均勻，表明常見。管袢形態(tài)：調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，循環(huán)狀態(tài)不良，在過度疲勞中比較（一）正常型為發(fā)夾形，異常為交叉和畸形，交叉的比例數(shù)應(yīng)不超過 30%，畸形應(yīng)不超過 10%（二

7、）畸形說明：1、心腦(如下圖所示)： 疾病，、結(jié)締組織疾病等全身性疾病或局部真菌外傷等容易出現(xiàn)2、動(dòng)脈硬化、畸形。時(shí)畸形嚴(yán)重，比例過高。3、膠原性疾病、雷諾病、時(shí)，變異形增多。（三）管袢短小(如下圖所示)：說明：管袢短小說明末梢供血不良,外周循環(huán)不良,皮膚退行變,萎縮，與動(dòng)脈硬化、冠心病、缺血性疾病有關(guān)。（四）管袢纖細(xì)(如下圖所示)：說明：管袢纖細(xì)與高血壓、冠心病、末梢供血不足、缺血性疾病、老年動(dòng)脈硬化癥有關(guān)。后期、（五）緊張型(如下圖所示)：輸入枝變細(xì)，輸出枝變粗，比例變大，表明動(dòng)脈處於高度緊張狀態(tài)， 化、頭痛時(shí)常見。痙攣，靜脈血液回流不良，在高血壓、動(dòng)脈硬（六）舒張型輕度紅細(xì)胞(如下圖)：

8、輸入、輸出枝明顯擴(kuò)張,粗細(xì)不均，血流減慢，表明緊張性降低,血液回流不良,在疲勞、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、血黏度變高、高脂血癥常見。（七）淤血型(如下圖):中有明顯淤血現(xiàn)象,血流變慢,紅細(xì)胞嚴(yán)重，在紅斑狼瘡、雷諾病、系統(tǒng)性硬化病、肺心病常見。（八）增生(如下圖)增生型在慢性缺血性疾病、腫瘤中常見。（九）袢頂極度膨大型(如下圖所示)是系統(tǒng)性硬化疾病的表現(xiàn)。二、流態(tài)：流速：由於血液是非牛頓流體，正確測(cè)定血流的速度非常，教授采用半定量法，根據(jù)血液狀態(tài)，將流速分為 7 個(gè)等級(jí)。(1) 線(2) 線(3) 粒線流快、呈光滑的索條狀、毫無顆粒感,形如帶(正常)：血流快,呈光滑的索條狀,稍有顆粒感，形如綢帶（正常）流較

9、快，連續(xù)，有明顯顆粒感，形如布帶（輕度異常）(4)：血流較慢，軸流、緣流混雜，如泥沙流，形如麻布（中度異常）(5)粒緩流呈泥沙狀，連續(xù)緩慢。（中、重度異常）(6)粒擺流呈泥沙狀，前后擺動(dòng)仍能向前。（重度異常）(7)停滯：血流停滯不前。也可使用光點(diǎn)跟蹤法，調(diào)節(jié)軟件中的光點(diǎn)速度，使之同血流同步，此光點(diǎn)速度即為血流速度。紅細(xì)胞（一）定義紅細(xì)胞環(huán)改變，紅細(xì)胞循環(huán)有改變。（二）發(fā)生機(jī)理紅細(xì)胞有以下幾個(gè)方面：在血流中，數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)紅細(xì)胞集團(tuán)塊的一種微循是微循環(huán)觀測(cè)的重要指標(biāo)之一，出現(xiàn)紅細(xì)胞標(biāo)志微的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，涉及細(xì)胞水平和水平，主要1、正常血流中有四種力作用於紅細(xì)胞：一是形成的紅細(xì)胞表面大橋接力，二

10、是防止的三個(gè)力：電荷斥力、剪切力、膜的彎曲力，正常情況下防止的促進(jìn)的的平衡狀態(tài)，紅細(xì)胞就形成了。但當(dāng)促進(jìn)的防止，2、 漿中的白蛋白能促進(jìn)紅細(xì)胞解聚。蛋白原、球蛋白的含量增加會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞，而3、血漿中內(nèi)皮細(xì)胞 Weibel-Palade 小體和血小板的von-Willfrand Factor 的聚合體含量升高會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞。4、血漿中的二價(jià)陽離子和膠原結(jié)合蛋白含量升高會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞聚集。5、某些細(xì)胞表面的受體會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞6、紅細(xì)胞表面的電荷減低會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞，如外傷。7、血流速度減慢，剪切力減少，易出現(xiàn)紅細(xì)胞（三）、意義。1、紅細(xì)胞是最基本的病理反應(yīng)之一的紅細(xì)胞不能像正常的紅細(xì)胞那樣氧，從而影響組織細(xì)

11、胞的物質(zhì)交換和能量傳遞，嚴(yán)重的紅細(xì)胞在動(dòng)脈中不能解聚時(shí)則成為異物或栓塞微，引起局部組織壞死，或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬。2、 脈中紅細(xì)胞會(huì)引起粘度增高，進(jìn)一步引起血流停滯，導(dǎo)致病加重，動(dòng)脈中會(huì)形成局部狹窄，加重動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重病變。3、細(xì)胞是導(dǎo)致腦意外的重要，如導(dǎo)致高血壓、冠心病出現(xiàn)心絞痛、心梗。4、程度紅細(xì)胞程度分為輕、中、重度：（1） 輕度：血流較慢呈滑的狀態(tài)，紅細(xì)胞相互粘連，（2） 中度：紅細(xì)胞粘連顆粒感，并有大小不等的紅細(xì)胞或粒緩流，有明顯的顆粒感，失去流利光在一起，混雜。在一起，形成較大團(tuán)塊，血流中有明顯的團(tuán)塊，但沒有血球血漿分離。（3）重度：數(shù)量較多的紅細(xì)胞粘連、形成較大的團(tuán)

12、塊，形狀不規(guī)則，大小不等，有明顯的血球、血漿分離，中間有明顯的血漿柱。見下圖運(yùn)動(dòng)性：甲襞管袢自發(fā)地出現(xiàn)管徑增寬和變細(xì)，或血流速度快和慢的交替變化，稱為毛細(xì)運(yùn)動(dòng)性。胞：胞離開軸流沿著管壁翻滾而過的現(xiàn)象，稱為胞翻滾。正常狀態(tài)下，可以有少數(shù)胞翻滾，但多數(shù)胞沿管壁翻滾，則屬於病理現(xiàn)象，胞粘附管壁一段時(shí)間停滯不動(dòng)的現(xiàn)象，稱為胞帖壁。：是由血小板的或血小板和胞的粘附、而形成。因此凡是能引起血小板和凝固活性升高的因素都可導(dǎo)致的形成。又分為壁栓和的兩種。（一）類型：1、壁栓：微內(nèi)皮損傷時(shí)，在損傷部位粘附、較多的血小板、胞及蛋白原等形成的團(tuán)塊稱為壁栓的白色微小血栓：在血流中出現(xiàn)的白色不規(guī)則的團(tuán)塊漂浮而過，成為白

13、2、色微小血栓或。下面重點(diǎn)的白色微小血栓。的白色微小血栓，血流中出現(xiàn)以血小板（二）定義：是為主、纏絡(luò)部分胞所形成的直徑大於 30 微米的，外形不規(guī)則的白色團(tuán)塊，是白色微小血栓。（三）形成過程的形成過程可分為三個(gè)階段1、血小板和內(nèi)皮、特別是內(nèi)皮下膠原組織粘附。2、血小板相互間，特別是和已粘附於管壁的血小板粘附，纏絡(luò)部分成較為松散的壁栓。胞，形3、白色壁栓部分脫落進(jìn)入血流，形成的（四）基本機(jī)理：主要由血小板及形成的直接胞等組成，基本形成是血小板的或血小板機(jī)理就是血小板的粘附、，和胞的粘附、成。1、 促進(jìn)血小板粘附血小板中促進(jìn)粘附，因此凡是能引起血小板的因素都可促使的形的因素有：血小板與內(nèi)互間碰撞、

14、血小板反應(yīng)性、的因子；對(duì)抗粘附的因素有：內(nèi)皮光滑和血小板分散、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜的負(fù)電荷、內(nèi)皮和血漿抑制粘附的因子，血小板相互間或與管壁間的接觸和碰撞是粘附和的先決條件，同時(shí)流速、切變率和渦流也是影響因素，流速在 300-400 微米/秒時(shí)形成達(dá)到頂峰，2、微內(nèi)皮損傷時(shí)有四種因素可以促使血小板的粘附、：3、損傷的局部?jī)?nèi)皮帶陽電荷可吸附帶陰電荷的血小板4、內(nèi)皮細(xì)胞及血細(xì)胞破壞的 ATP，ADP 以及組織胺、5-色胺引起血小板形成5、素內(nèi)皮細(xì)胞破壞，膠原外露可使血小板和破壞6、內(nèi)皮細(xì)胞破壞，出組織凝血因子等上述因素致使血液凝固性增強(qiáng)時(shí)血小板粘附性明顯增大，互相胞一起形成的微小血栓。（五）意義并與部

15、分1、多處部位出現(xiàn)多個(gè)接證據(jù)，表明微循環(huán)重度改變，是彌漫性內(nèi)凝血的直2、廣泛大量的又可引起一系列病理變化，如血小板減少、蛋白原減，少、胞漿素系統(tǒng)激活、蛋白原溶解活性增加，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的3、泛法性可以阻塞毛細(xì)，引起嚴(yán)重的微循環(huán)重度改變。（六）的的時(shí)候，容易和在裏胞、血漿柱，參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行1、：體積大，直徑大於 30 微米或比胞大 3 倍以上的白色團(tuán)塊，體積接近管徑或比管徑稍大2、形狀不規(guī)則，像棉花團(tuán)似的3、通過管袢時(shí)比較滯澀，擠漲管袢漂浮而過4、出現(xiàn)在下靜脈叢中或明顯擴(kuò)張的管袢中5、出現(xiàn)部位比較局限，數(shù)量比胞少6、胞的特點(diǎn)是：顆粒小（只有管徑的 1/3 左右）、不透明、不擠漲、流過迅速7、血漿

16、柱的特點(diǎn)是：血漿柱透明、不擠漲、通過狹長(zhǎng)的細(xì)小輸入枝時(shí)會(huì)變長(zhǎng)、流過管徑較大的流速快的輸出枝時(shí)會(huì)被沖散而不形成團(tuán)塊狀、血漿出現(xiàn)在紅細(xì)胞嚴(yán)重有血球和血漿分離的管袢中。（七）袢周(下圖所示)在進(jìn)行了形態(tài)和流態(tài)的觀測(cè)后，還應(yīng)對(duì)周圍的狀態(tài)進(jìn)行觀察：滲出：是指內(nèi)血漿成分過量地通透壁并存積於微周圍的一種現(xiàn)象，是常見的微循環(huán)的改變之一。特征：管袢周圍間隙擴(kuò)大、明亮；管袢影像模糊，長(zhǎng)度縮短。：紅細(xì)胞出至外的現(xiàn)象。應(yīng)區(qū)別外傷或其他非致病因素造成的，如果是漏血性，主要是微壁的損傷，導(dǎo)致通透性亢進(jìn)及血流變等的改變。下靜脈叢：是指多個(gè)毛細(xì)管袢連接於細(xì)靜脈而成，小兒與老人可見，但不擴(kuò)張，體循環(huán)回流受阻可見擴(kuò)張的下靜脈叢。

17、明顯擴(kuò)張的下靜脈老年性肺心病、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚萎縮、骨質(zhì)疏松、右心衰竭、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿疾病，大面積炎癥、結(jié)締組織疾病等常見。（如下圖 1、2、3）正常呈鋸齒狀、波浪形，每個(gè)下有 1-2 根管袢，異?？梢姕\波紋和平坦。汗腺導(dǎo)管：在管袢之間可見白色線條或螺旋線條，有時(shí)和汗滴相連（如圖 4）異常的形狀提示：動(dòng)力差、免疫力。五、甲襞末梢異常分度標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)改變的程度和值，甲襞臂微循環(huán)檢查的綜合1、甲襞末梢可分為：正常、大致正常，輕度異常、中度和重度異常等 5 級(jí)。重度異常（1）具備以下 1 項(xiàng)變化者管袢數(shù)減少至 3 條/mm 以下，或減少 80%以上。紅細(xì)胞重

18、度，血細(xì)胞與血漿分離且多數(shù)管袢血流呈粒緩流甚至全停。血流中出現(xiàn)非局部因素引起的多數(shù)管袢大於或等於 7 條/1 指甲襞。（2）綜合值大於或等於 8。2、甲襞末梢中度異常（1）具備以下 2 項(xiàng)變化者1 管袢數(shù)減少 40%60%2 輸入枝管徑縮小 20%60%或增寬 60%；或管袢縮短 80%或增長(zhǎng) 50%以上；或輸出枝管徑增寬 100%以上。3 明顯的滲出。4 紅細(xì)胞中度，多數(shù)管袢血流為。5 管袢達(dá) 36 條/1 指甲襞。6 血色暗紅。7 管袢形態(tài)短時(shí)間內(nèi)變化，畸形加交叉型達(dá) 40%100%。8平坦。（2）綜合值大於或等於 4。3、甲襞末梢輕度異常（1）具備下列 3 項(xiàng)變化者1 輸入枝、輸出枝或袢頂管徑增寬或縮窄達(dá) 20%，管袢增長(zhǎng) 250%50%或縮短 20%，管袢畸形加交叉達(dá) 40%。2 血流呈粒線流。3 有輕度滲出或12 條/1 指甲襞。4下靜脈且擴(kuò)張變粗。5 管袢模糊6 血流中胞或增多大於 30 個(gè)/15s7 汗腺導(dǎo)管 34 個(gè)/1 指甲襞（2）綜合4