專科護(hù)理工作流程

1、?？谱o(hù)理工作流程1.外科備皮的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1.病人的病情、手術(shù)方式、皮膚準(zhǔn)備的范圍。2.準(zhǔn)備范圍內(nèi)的皮膚完整情況（有無(wú)癰、癤），毛發(fā)的長(zhǎng)短情況（短毛可不備皮）3.病人的心理狀態(tài)和合作程度。4.做好解釋：目的、注意事項(xiàng)4目的：去除手術(shù)區(qū)毛發(fā)和污垢,為手術(shù)時(shí)皮膚消毒做好準(zhǔn)備,達(dá)到預(yù)防切口感染的目的。3準(zhǔn)備：1.護(hù)士：洗手，戴口罩、帽子。2.病人：理解皮膚準(zhǔn)備的意義，并配合操作，注意保暖。3.環(huán)境：溫度適宜，屏風(fēng)遮擋。3用物: 治療盤(pán)內(nèi)放置備皮刀、彎盤(pán)、治療碗內(nèi)盛肥皂液（或滑石粉、脫毛劑）、軟毛刷、橡膠單、

2、紗布、治療巾、毛巾、棉簽、手電筒；臉盆內(nèi)盛熱水。5操作過(guò)程（50分）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)換藥室或病房?jī)?nèi)的溫度及光線；屏風(fēng)遮擋病人。5動(dòng)作粗暴損傷患者皮膚扣20分皮膚準(zhǔn)備：再次核對(duì)病人確認(rèn)手術(shù)方式，確定皮膚準(zhǔn)備的范圍鋪橡膠單和治療巾協(xié)助病人擺好體位，充分暴露備皮區(qū)域。8剃除毛發(fā)：用軟毛刷蘸取肥皂液或滑石粉，涂擦備皮區(qū)域一手用紗布繃緊皮膚，一手持備皮刀，分區(qū)剃凈毛發(fā).（注意：備皮刀與皮膚保持45°，與毛發(fā)生長(zhǎng)方向順行，不可逆行剃除毛發(fā)，以免損傷毛囊；或用脫毛劑涂擦備皮區(qū)域，作用一定時(shí)間后清除脫落毛發(fā).）手電筒檢查毛發(fā)是否剃凈，以及有無(wú)損傷局部皮膚用浸溫水的毛巾清洗局部皮膚。20清除污垢，修剪指

3、（趾）甲：腹部手術(shù)者需用棉簽沾取酒精清除臍部污垢和油脂四肢手術(shù)者，入院后應(yīng)每日溫水浸泡手足20分鐘。10全身皮膚準(zhǔn)備：協(xié)助病人沐浴洗手，修剪指（趾）甲更換清潔衣服5記錄2操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3脫手套，洗手、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.備皮刀符合要求。2.備皮時(shí)間不宜距手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，一般在手術(shù)前日或手術(shù)日晨進(jìn)行，急診手術(shù)例外。3.操作過(guò)程中應(yīng)具有愛(ài)傷觀念，動(dòng)作輕柔，熟練，注意保暖。10總體評(píng)價(jià)（10分）1.病人和家屬了解皮膚準(zhǔn)備的目的，并愿意配合。52.病人安全，皮膚準(zhǔn)備清潔、無(wú)損傷。52.腹部常見(jiàn)引流管護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2-1負(fù)壓引流器的護(hù)理流程項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（

4、5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1.操作的環(huán)境溫濕度適宜，閑雜人等回避。2.病人的病情，引流管的位置、局部皮瓣有無(wú)積液、周圍皮膚完整度。3.病人的心理狀態(tài)和合作程度。4告知目的: 保持引流通暢；防止逆行感染；準(zhǔn)確記錄引流物的顏色、性質(zhì)和量，作為評(píng)估病情的參考。3準(zhǔn)備：1護(hù)士：洗手，戴口罩、帽子。2病人：理解更換負(fù)壓器的意義和注意事項(xiàng)，并配合操作。3環(huán)境：溫度適宜，注意保護(hù)隱私。3用物: 治療盤(pán)內(nèi)放置碘伏、棉簽、負(fù)壓器、治療單、彎盤(pán)、膠布、血管鉗、治療碗（內(nèi)放消毒紗布一塊），必要時(shí)準(zhǔn)備手套5操作過(guò)程（50分）再次核對(duì)病人，耐心向病人解釋操作目的2無(wú)菌觀念不強(qiáng)扣20

5、分調(diào)節(jié)換藥室或病房?jī)?nèi)的溫度、照明；屏風(fēng)遮擋病人。2協(xié)助病人取舒適體位，暴露引流管和負(fù)壓器的連接處。2檢查引流管是否通暢：(8分) 方法一，暴露引流管與皮膚的接口，觀察引流管周圍敷料有無(wú)液體滲出，觸摸引流管與皮瓣連接口下緣有無(wú)腫脹和病人自覺(jué)癥狀。方法二，自上而下查看引流管中有無(wú)血塊堵塞，同時(shí)，自上而下連續(xù)擠壓引流管。4置治療單于引流管和負(fù)壓器的連接口之下2打開(kāi)新的負(fù)壓器包裝（確定負(fù)壓器開(kāi)關(guān)關(guān)閉，保持有效負(fù)壓）4用血管鉗夾住引流管末端（距接口3cm處）2用碘伏棉簽分別從接口向?qū)Ч軆蓚?cè)消毒，兩遍（范圍：接口上下2.5cm）5用消毒紗布分離引流管和負(fù)壓器的接頭3再用碘伏棉簽消毒導(dǎo)管末端（順序：由內(nèi)而外

6、）5連接引流管與新負(fù)壓器接口2取下引流管末端的血管鉗2打開(kāi)負(fù)壓器開(kāi)關(guān) 2檢查整個(gè)引流裝置是否通暢，負(fù)壓是否有效4貼更換日期標(biāo)簽于負(fù)壓器上2妥善安置病人2測(cè)量引流液的顏色、性狀和量。5操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.每日更換，如引流量較多超過(guò)負(fù)壓器容量應(yīng)隨時(shí)更換。2.保持引流通暢，防止扭曲、受壓、滑脫。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。4.準(zhǔn)確記錄引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。10總體評(píng)價(jià)（10分）病人和家屬了解更換負(fù)壓器的目的和意義，并積極配合。5更換后的負(fù)壓器負(fù)壓功能良好，導(dǎo)管通暢。52-2 “T”型管及腹腔引流的護(hù)理流程項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）

7、衣 帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估患者: 病人病情，“T”管敷料外觀及引流情況2告知目的:“T”管在位通暢，有效引流；觀察引流膽汁的性質(zhì)、量、顏色等；更換敷料、引流袋，保持引流裝置無(wú)菌狀態(tài)。3患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者排尿2洗手、戴口罩3用物:治療盤(pán)內(nèi)放置碘伏、棉簽、治療單、膠布、引流袋、血管鉗、治療碗（內(nèi)放消毒紗布一塊）必要時(shí)準(zhǔn)備手套5操作過(guò)程（50分）推治療車至病人床旁，耐心向病人解釋操作目的2無(wú)菌觀念不強(qiáng)扣20分調(diào)節(jié)換藥室或病房?jī)?nèi)的溫度、照明；屏風(fēng)遮擋病人2協(xié)助患者舒適臥位2檢查局部敷料有無(wú)松動(dòng)和滲出，“T”管出皮膚處有無(wú)滑脫與引流袋接頭有無(wú)裂縫，銜接情況。擠捏T管是否通暢

8、。5墊治療單于引流袋與T管連接處。2打開(kāi)新的引流袋包裝2用止血鉗夾住引流管末端（距接口3cm處）2用碘伏棉簽消毒T管管口及管口上、下2.5cm，兩遍5用消毒紗布分離T管與引流袋。5再用碘伏棉簽消毒T管末端（順序：由內(nèi)而外）5去除新引流袋接頭帽，連接5檢查引流袋管道是否通暢，妥善固定，引流袋上注明更換日期5安置病人，整理床單位3準(zhǔn)確測(cè)量引流液的量（用量杯） 5操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手、簽字、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.“T”管保持密閉無(wú)菌、妥善固定、引流通暢。2.膽汁的色、質(zhì)、量及時(shí)觀察并記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。3.掌握觀察拔管指征，及時(shí)記錄：“T”管留置達(dá)2

9、周左右；引流量逐漸減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤；膽汁培養(yǎng)陰性；夾管12d病人無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸；“”管造影顯示：肝管、膽總管、十二指腸通暢，無(wú)殘余結(jié)石。3.保持引流管周圍的皮膚完整，敷料清潔。4帶管出院的病人和家屬掌握引流管護(hù)理的要點(diǎn)，如無(wú)菌和妥善固定，日常生活習(xí)慣的調(diào)整和注意點(diǎn)，如避免盆浴，淋浴時(shí)保護(hù)置管處的方法。10總體評(píng)價(jià)（10分）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和查對(duì)制度5動(dòng)作熟練、輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，關(guān)愛(ài)患者，與患者溝通交流好53.心電監(jiān)護(hù)的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1.病人的病

10、情、生命體征、皮膚情況、心理狀態(tài)等。2.病室內(nèi)環(huán)境整潔、安全，有電源及插座。3.病人理解目的、皮膚準(zhǔn)備、體位舒適。4目的: 1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征2.為評(píng)估病情及治療護(hù)理效果提供依據(jù)。3準(zhǔn)備：1.護(hù)士：衣帽整潔、洗手、戴口罩2.病人：皮膚清潔，體位舒適3.環(huán)境：整潔、溫度適宜，有電源及插座3用物: 心電監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)聯(lián)線、電極片、配套血壓計(jì)袖帶、SPO2傳感器、75%酒精棉球、特護(hù)單、彎盤(pán)5操作過(guò)程（50分）核對(duì)病人，解釋目的 5安置舒適體位，注意保暖。5連接監(jiān)護(hù)儀電源，打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)5無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)： 選擇合適的部位綁好血壓計(jì)袖帶按測(cè)量鍵（NIBP-START）。5心電監(jiān)測(cè)：暴露胸部，正確定位以75

11、%酒精消毒皮膚，粘貼電極片選擇適合的導(dǎo)聯(lián)，連接心電導(dǎo)聯(lián)線調(diào)節(jié)振幅，設(shè)定測(cè)量間隔時(shí)間。10SPO2監(jiān)測(cè)：將SPO2傳感器安放在病人身體的合適部位。5其他監(jiān)測(cè)：呼吸、體溫等。5根據(jù)病人情況，設(shè)定各報(bào)警限，并打開(kāi)報(bào)警系統(tǒng)。2調(diào)至主屏，監(jiān)測(cè)各參數(shù)顯示情況并做好相應(yīng)記錄3停監(jiān)護(hù)：解釋關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀撤導(dǎo)聯(lián)線及電極、血壓計(jì)袖帶等清潔皮膚安置病人。5操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.正確安放電極位置：三電極：·RA：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間·LA：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間·LL：左鎖骨中線劍突水平處2.檢查儀器、導(dǎo)線及電源，性能良好、安全

12、。3.正確使用儀器，如使用機(jī)內(nèi)電池應(yīng)事先充電。4.出現(xiàn)報(bào)警異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)處理。5.定期更換電極片安放的位置，防止病人皮膚過(guò)敏和破潰。6.安放監(jiān)護(hù)電極片時(shí)，必須留出一定范圍心前區(qū)，以不影響在除顫時(shí)放置電極板為宜。7.對(duì)頻繁測(cè)量血壓的病人應(yīng)定時(shí)松解袖帶片刻，以減少因頻繁充氣對(duì)肢體血液循環(huán)造成的影響和不適感，必要時(shí)應(yīng)更換測(cè)量部位。10總體評(píng)價(jià)（10分）1.熟悉儀器、正確連接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。32。病人安全舒適，未因報(bào)警音量等影響睡眠、引起恐懼。43.病人能說(shuō)出使用監(jiān)護(hù)儀的目的，并能接受。34.局部封閉的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作

13、前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1.局部穿刺處腫脹、疼痛。2.做好解釋工作。4目的: 中和化療藥物毒素，預(yù)防局部組織壞死。3準(zhǔn)備：1.初步判斷、確定滲漏藥物性質(zhì)、立即通知醫(yī)生進(jìn)一步確診。2.病人：理解滲漏后局部封閉的意義，積極配合操作。3.護(hù)士：洗手，戴口罩、帽子，戴手套；病人：安置病人舒適體位。4.環(huán)境：溫度適宜，光線充足，相對(duì)獨(dú)立，保護(hù)病人隱私。3用物: 注射盤(pán)（碘伏、棉簽、膠布）、彎盤(pán)、小治療巾、50ml注射器和2ml各1付。5操作過(guò)程（50分）緊急處理：立即停止輸液用原穿刺針回抽皮下滲出液體。10確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行。5封閉液的配制：根據(jù)醫(yī)囑配置5選擇一穿刺點(diǎn)，局部皮下注射封閉液1ml5以上一注

14、射邊緣內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)行局部疊加式，環(huán)形封閉注射12注射滿一圈，以喜療妥藥膏局部外敷，并以保鮮薄膜包裹保護(hù)5疼痛明顯時(shí)給予75%酒精表面冷濕敷，必要時(shí)注入解毒劑：絲裂霉素、博來(lái)霉素可給予10硫代硫酸鈉4ml，皮下注射，阿霉素、長(zhǎng)春新堿可給予8.4硫酸氫鈉5ml，皮下注射。10安置病人3操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1.遵守?zé)o菌操作原則。2. 24小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：滲出部位皮膚顏色、感覺(jué)、腫脹程度。3.局部封閉要全面，封閉中注意避開(kāi)神經(jīng)、血管。4.操作過(guò)程中掌握無(wú)痛注射技術(shù)，多給予病人人性化的關(guān)懷。5.發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行處理。10總

15、體評(píng)價(jià)（10分）1.病人及家屬了解此操作的意義，并積極配合。52. 封閉24小時(shí)后局部紅腫、疼痛減輕55.麻醉后躁動(dòng)的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 病人出現(xiàn)手足舞動(dòng)、煩躁、喊叫。4目的: 保護(hù)手術(shù)后患者肢體安全。3準(zhǔn)備1.初步判斷、確定麻醉深度（睜眼、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言）；立即通知醫(yī)生進(jìn)一步確診。2.病人家屬：理解麻醉后躁動(dòng)的護(hù)理意義，積極配合。3.病人：安置舒適體位。4.環(huán)境：溫度適宜，相對(duì)獨(dú)立，保護(hù)病人隱私。3用物: 床欄、約束帶、夾子。5操作過(guò)程（50分）提供安靜的環(huán)境，減少家屬的探視，拉好隔簾5專人陪護(hù)，注意保暖；5床

16、欄保護(hù)；10四肢適當(dāng)約束帶固定；10妥善固定各種管道；5去除銳利、堅(jiān)硬物品。5確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：、呼吸興奮劑、中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜劑。10操作后（10分）整理用物5洗手、記錄5質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1約束帶使用前必須向家屬說(shuō)明使用的意義，并由家屬簽屬知情同意書(shū)。2. 約束帶松緊適宜，定時(shí)放松，局部無(wú)皮膚破損。3.24小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：意識(shí)及生命體征；睜眼、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言行為；煩躁、躁動(dòng)等。4. 操作過(guò)程中多給予病人人性化的關(guān)懷，保護(hù)病人隱私。5. 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行處理。10總體評(píng)價(jià)（10分）1. 病人及家屬了解此操作的意義，并積極配合。52. 病人在躁動(dòng)過(guò)程中無(wú)任何軀體損傷。56.胃腸減壓

17、的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估：1.病人的病情、治療。2.病人是否有插胃管的禁忌證如：鼻腔疾病、食管靜脈曲張。鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、炎癥，有無(wú)鼻息肉及鼻中隔彎曲等。3.病人的心理狀態(tài)及合作程度，講解操作目的。4目的：利用負(fù)壓吸引作用，抽出胃腸道的氣體和內(nèi)容物，以協(xié)助診斷及減輕胃腸道的膨脹和壓力，促進(jìn)吻合口的愈合。3準(zhǔn)備1.病人：取坐位或半坐位；昏迷病人取去枕平臥位，頭側(cè)向一邊。2.護(hù)士：洗手、戴口罩，必要時(shí)戴手套。3.環(huán)境：寬敞，遮擋病人。3用物: 治療盤(pán)內(nèi)放治療碗、消毒胃管、鑷子、彎盤(pán)、20ml注射器、紗布數(shù)塊、石蠟油、棉

18、簽、膠布、PH試紙、治療巾、別針、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水、負(fù)壓器。5操作過(guò)程（50分）清洗鼻腔。2插胃管： 頜下鋪治療巾； 用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端；測(cè)量胃管插入的長(zhǎng)度：自發(fā)際至劍突的距離；自鼻孔輕輕插入；插入10cm-15cm囑病人做吞咽，繼續(xù)插入至預(yù)定長(zhǎng)度；檢查口腔內(nèi)有無(wú)胃管盤(pán)曲。15驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，方法有三種： 用注射器抽取胃內(nèi)容物，用試紙檢查是否為酸性； 用注射器快速注入10-20cm空氣，聽(tīng)診器在胃部能聽(tīng)到氣過(guò)水聲； 將胃管末端放入盛水的碗中，無(wú)氣體溢出。15用膠布將胃管固定于鼻翼和臉頰，同時(shí)用別針固定在病人肩部衣服上，末端接負(fù)壓器，粘貼標(biāo)識(shí)，注明插管時(shí)間、深度和名稱，交代活動(dòng)時(shí)防止松動(dòng)和脫

19、出8安置病人2拔管： a.頜下置彎盤(pán)； b.夾緊胃管末端輕柔拔出。8操作后（10分）整理用物5洗手、記錄5質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1. 確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。2. 昏迷病人插管時(shí)先將頭后仰，插入10-15cm后將頭前傾，下頜盡量靠近胸骨，再插入胃管。3. 保持胃管通暢，防止胃管堵塞、扭曲，保持一定負(fù)壓。4. 觀察引流液的性狀和量，如有異常，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；及時(shí)更換并把量記錄在體溫單上。5. 口腔護(hù)理2次/日，必要時(shí)給予霧化吸入，減輕病人咽喉疼痛并使痰液易于咳出。6. 掌握拔管指征：術(shù)后3-4天，胃腸引流液減少，腸蠕動(dòng)后可拔管。7. 及時(shí)記錄。10總體評(píng)價(jià)（10分）1. 病人理解插管的目的，主動(dòng)配合。 2.

20、 用物備齊、胃管適宜。3. 了解病情和胃腸減壓目的，掌握禁忌癥。 4. 胃管固定牢固、引流通暢。5. 及時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，記錄正確。 6. 腹脹減輕。7. 操作達(dá)到預(yù)期的治療目的，病人安全。107、氣管切開(kāi)更換內(nèi)導(dǎo)管切口敷料工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1.病人的病情,治療,呼吸情況,聽(tīng)診有無(wú)痰鳴音。（3分）2.氣管切開(kāi)切口局部情況，周圍皮膚粘膜是否正常，有無(wú)出血、膿性分泌物、皮下氣腫、系帶的松緊度及是否清潔。3. 病人的意識(shí)狀態(tài)、合作程度、解釋操作目的及注意事項(xiàng)。4目的: 清潔傷口，預(yù)防切口感染，保持氣道

21、通暢。3準(zhǔn)備：1.護(hù)士：衣帽整潔、洗手、戴口罩2.病人：體位舒適、配合操作.3.環(huán)境：清潔、安靜、溫度適宜，3用物: 吸痰裝置一套，氣切護(hù)理包一只、棉簽、碘伏、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、已消毒的金屬套管、必要時(shí)備系帶。5操作過(guò)程（50分）1.核對(duì)腕帶，確認(rèn)病人。52.吸除氣道分泌物。53.患者平臥位。54取下氣管套管處開(kāi)口紗布及內(nèi)導(dǎo)管。55.用碘伏棉簽消毒切口處（按上下左右，由切口中心向四周的順序進(jìn)行擦洗）106.碘伏棉簽擦洗套管外口部。57.按上無(wú)菌開(kāi)口紗布、內(nèi)導(dǎo)管，套管外口部覆蓋雙層濕紗布。108.安置病人于舒適體位，交待注意事項(xiàng)。5操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（

22、10分）1.兩把鑷子不可混用，一把夾無(wú)菌敷料，另一把接觸創(chuàng)口敷料。2.操作過(guò)程中具有愛(ài)傷觀念，動(dòng)作輕柔,熟練。3.發(fā)現(xiàn)傷口異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行處理。10總體評(píng)價(jià)（10分）1.遵守?zé)o菌操作原則42.病人病情穩(wěn)定，無(wú)刺激性咳嗽，無(wú)痰鳴音，脈氧正常。33.操作過(guò)程中應(yīng)具有愛(ài)傷觀念，動(dòng)作輕柔,熟練38、胰島素泵護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要 求得分說(shuō)明儀表（5分）衣帽整潔3儀表大方、舉止端莊2操作前準(zhǔn)備（15分）評(píng)估: 1. 病人的意識(shí)狀態(tài)、合作程度、解釋操作目的及注意事項(xiàng)。2.病人的病情、手術(shù)部位、注射部位的皮膚情況。4目的: 用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素泵輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和

23、進(jìn)餐時(shí)的峰值釋放，強(qiáng)化胰島素治療。3準(zhǔn)備：1.護(hù)士：衣帽整潔、洗手、戴口罩2.病人：皮膚清潔，體位舒適、配合操作.3.環(huán)境：清潔、安靜、溫度適宜。3用物: 胰島素泵、匹配的胰島素泵耗材、電池、胰島素、碘酒、酒精、棉簽.5操作過(guò)程（50分）1、安裝胰島素泵電池，檢查儀器性能。52、核對(duì)醫(yī)囑，抽吸劑型正確的胰島素至儲(chǔ)藥器，連接輸注導(dǎo)管。3、由醫(yī)生設(shè)定胰島素泵各項(xiàng)參數(shù)后，進(jìn)行輸注導(dǎo)管的充盈排氣。54、核對(duì)病人，解釋目的。55、選擇合適注射部位，消毒皮膚。56、進(jìn)針，妥善固定，軟管彎曲固定，妥善放置胰島素泵。57、安置病人于舒適體位，交待注意事項(xiàng)。15操作后（10分）整理用物3按垃圾分類處理用物3洗手

24、、記錄4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（10分）1、正確設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療。2、經(jīng)常查看胰島素泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障。3、注意觀察穿刺部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)給予相應(yīng)處理4、輸注餐前大劑量后指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)餐，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)。5、監(jiān)測(cè)血糖。10總體評(píng)價(jià)（10分）1遵守?zé)o菌操作原則及操作規(guī)程，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正確。42體現(xiàn)以病人為中心，注意保暖和無(wú)痛技術(shù)。33.病人及家屬理解操作目的及注意事項(xiàng)，積極配合。39、PICC導(dǎo)管維護(hù)操作流程項(xiàng)目?jī)?nèi) 容得分說(shuō)明目的（5分）預(yù)防PICC感染和導(dǎo)管堵塞，保持導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用5分評(píng)估（10分）1.病人穿刺部位的皮膚及導(dǎo)管狀況。5分2.解釋目的、注意事項(xiàng)。

25、5分準(zhǔn)備（5分）1.個(gè)人準(zhǔn)備：洗手、戴口罩。2.物品準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)：皮膚消毒劑 棉簽 彎盤(pán) 無(wú)菌紗布罐 75%酒精紗布罐無(wú)菌持物鑷 肝素帽或正壓接頭 頭皮針 治療巾貼膜 乙醚 快速消毒液 思樂(lè)扣無(wú)菌巾內(nèi)：20ml生理鹽水注射器PICC維護(hù)包內(nèi)：無(wú)粉手套1付 大棉簽10根實(shí)施（60分）1.向病人解釋。2分2.鋪治療巾。2分3.去除紗布及膠帶。2分4.用乙醚清除膠布痕跡。2分5.75%酒精紗布擦去殘余的乙醚。2分6.75%酒精小紗布消毒肝素帽以及連接部位后去除肝素帽。5分7.消毒導(dǎo)管末端及接頭處。2分8.更換肝素帽，排液排氣后連接PICC導(dǎo)管。2分9.脈沖式正壓封管。5分10.由下向上輕輕揭除貼膜

26、及思樂(lè)扣。2分11.洗手液消毒雙手。2分12.打開(kāi)維護(hù)包。2分13.拆開(kāi)透明貼膜及思樂(lè)扣。2分14.戴無(wú)菌無(wú)粉手套。2分15.沿穿刺點(diǎn)順時(shí)針消毒白色固定翼及導(dǎo)管，范圍大于貼膜位置。3分16.取下白色固定翼逆時(shí)針消毒。3分17.消毒外露導(dǎo)管和白色固定翼。2分18.安裝白色固定翼。1分19.沿穿刺點(diǎn)順時(shí)針消毒。2分20.如有滲血，加蓋小紗布。3分21.安裝思樂(lè)扣，貼無(wú)菌貼膜，脫手套。2分22.膠布固定，膠布上注明更換日期、置管長(zhǎng)度、更換者姓名。2分23.取下酒精小紗布。2分24.用無(wú)菌紗布包裹，膠布固定。2分25.安置病人，填寫(xiě)維護(hù)記錄單。1分注意事項(xiàng)（5分）1.嚴(yán)格查對(duì)制度及無(wú)菌操作。1分2.告

27、知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)，貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。1分3.輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。1分4.PICC置管的肢體不可扎止血帶和用于測(cè)血壓。嚴(yán)禁用高壓泵推注造影劑。禁止使用10ml以下注射器給藥和沖洗導(dǎo)管。1分5.出院后囑患者定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)。1分評(píng)價(jià)（15分）1.操作準(zhǔn)確、熟練，遵守?zé)o菌操作原則。8分2.病人及家屬了解維護(hù)目的，能夠密切配合并掌握置管期間的注意事項(xiàng)。7分10、三向瓣膜式PICC穿刺置管的操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi) 容得分說(shuō)明目的（5分）1.為患者提供中期或中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。2分2.靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外

28、營(yíng)養(yǎng)等。3分評(píng)估（10分）1.病人的病情、治療及合作程度。2分2.解釋操作目的及配合方法。2分3.穿刺置管部位的皮膚及血管情況。4分4.患者簽署的知情同意書(shū)。2分準(zhǔn)備（5分）護(hù)士：洗手、戴口罩。1分治療車上治療盤(pán)內(nèi)：1、PICC穿刺包內(nèi)：無(wú)菌止血帶、治療巾3塊、孔巾1塊、紗布4塊、血管鉗1個(gè)、剪刀1把、小藥杯2個(gè)、消毒棉球若干、彎盤(pán) 2、75%乙醇、0.5%碘伏、 0.9%生理鹽水、2%利多卡因（必要時(shí)） 3、棉簽、彈力繃帶4、PICC標(biāo)識(shí)5、輸液貼、透明敷貼、小敷貼6、卷尺、止血帶7、1毫升注射器1副、5毫升注射器1副、20毫升注射器2副8、一次性小單、手套2副、手術(shù)衣、彎盤(pán)9、PICC穿刺

29、套件10、置管記錄單、筆2分病人：解釋，核對(duì)，安置體位。2分實(shí)施（60分）1.穿刺點(diǎn)選擇正確。首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈。2分2.導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量正確。從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)下至第三肋間隙。測(cè)臂圍。記錄測(cè)量數(shù)值2分3. 建立無(wú)菌區(qū)。消毒液洗手，鋪一次性小單，打開(kāi)PICC穿刺包，穿手術(shù)衣，戴手套，3分4. 消毒穿刺點(diǎn)。按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍：整臂消毒。鋪治療巾。擺放無(wú)菌止血帶。 3分5.更換并使用無(wú)菌鹽水沖洗無(wú)菌手套，打開(kāi)PICC包。3分6.取用注射器，抽吸生理鹽水，預(yù)沖導(dǎo)管，方法正確。2分7.扎止血帶，再次核對(duì)。2分8.靜脈穿刺：方法正確，一次成功。2分9.松止血帶，取

30、出穿刺針：方法正確，出血少。4分10.固定插管鞘，插入并推進(jìn)導(dǎo)管：手法正確、安全。4分11.導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，撤回插管鞘：方法正確，出血少。4分12.撤出支撐導(dǎo)絲：手法正確，出血少。4分13.修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度：斷面安全，無(wú)斜面或毛糙。4分14.安裝連接器：方法正確，順序合理，措施安全。4分15.抽回血，脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，正壓封管。4分16.導(dǎo)管弧形放置后，貼薄膜，膠帶固定妥善、安全。4分17.再次確定導(dǎo)管位置，核對(duì)、關(guān)心病員，交代有關(guān)事項(xiàng)3分18.整理床單元，合理安置病員。2分19.終末處理。2分20.記錄及時(shí)，內(nèi)容齊全。2分注意事項(xiàng)（5分）1.穿刺前向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺

31、時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。0.5分2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止穿刺部位感染0.5分3.告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)，貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。1分4.告知患者及家屬穿刺24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)，24小時(shí)后可正?；顒?dòng)，但避免負(fù)重、舉高及外展動(dòng)作，以防導(dǎo)管移位。1分5.輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。0.5分6.PICC置管的肢體不可扎止血帶和用于測(cè)血壓。嚴(yán)禁用高壓泵推注造影劑。禁止使用10ml以下注射器給藥和沖洗導(dǎo)管。1分7.出院后囑患者定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)。0.5分評(píng)價(jià)（15分）1.操作準(zhǔn)確、熟練，遵守?zé)o菌操作原則。6分2.穿刺點(diǎn)處理妥當(dāng)。3分3.病人及家屬了解置管目的，能夠密切配合并掌握置管期間的注意事項(xiàng)。6分11.PICC置管后導(dǎo)管沖洗與正壓封管操作流程項(xiàng)目?jī)?nèi) 容得分說(shuō)明目的（5分）預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞，保持導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用5分評(píng)估（10分）1.病人穿刺部位的皮膚及導(dǎo)管狀況。5分2.解釋目的、注意