外科學(xué)：胃十二指腸疾病

1、胃十二指腸疾病Gastroduodenal diseasesGastroduodenal diseases 重重 點(diǎn)點(diǎn): :1、胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥, 手術(shù) 方法, 選擇和術(shù)后并發(fā)癥2、胃十二指腸潰瘍病的急性穿孔, 急性 大出血, 幽門梗阻的臨床表現(xiàn)和治療 原則3、胃癌的診斷, 臨床表現(xiàn)和治療原則 一、解剖生理一、解剖生理: 1、胃竇(L),胃體(M),胃底(U). 2、漿膜層, 漿肌層, 粘膜下 層, 粘膜層2022-3-4 胃右動脈-肝總動脈胃左動脈-腹腔動脈胃網(wǎng)膜右動脈-胃十二指腸動脈胃網(wǎng)膜左動脈-脾動脈胃短動脈-脾動脈胃后動脈-脾動脈主干或其分支胃靜脈(同名)-門靜脈胃的韌帶:

2、肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶 胃的淋巴引流胃的淋巴引流:1、胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群2、胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群3、胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群4、胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群2022-3-4 胃的神經(jīng)胃的神經(jīng) 交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)(抑制與促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能) 左迷走神經(jīng)-胃前支(和肝支) 右迷走神經(jīng)-胃后支(和腹腔支) 鴨爪支(距幽門5-7cm進(jìn)入胃竇) 胃的生理胃的生理:胃的運(yùn)動: 1、胃排空:食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程2、胃腸激素對胃運(yùn)動和胃排空的調(diào)節(jié)作用3、胃運(yùn)動的神經(jīng)調(diào)節(jié) 胃的分泌胃的分泌 1、 頭相 2、 胃相 3、 腸

3、相 十二指腸十二指腸1、上部(冠部,球部) 2、降部3、水平部4、升部2022-3-4 胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制:1、病理性高胃酸分泌2、幽門螺桿菌的致病作用3、胃粘膜屏障的損害4、非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍 胃十二指腸潰瘍病的外科治療適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍病的外科治療適應(yīng)癥1、各種類型的胃潰瘍和胃潰瘍惡變2、內(nèi)科治療無效的頑固性十二指腸潰瘍3、急性穿孔,較嚴(yán)重有彌漫性腹膜炎4、急性大出血,內(nèi)科治療無效5、疤痕性幽門梗阻6、應(yīng)激性潰瘍內(nèi)科治療無效 十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥.外科治療適應(yīng)癥有： (1).出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:穿孔

4、、大出血、瘢痕性幽門梗阻（）內(nèi)科治療無效;(3)病史長、發(fā)作頻繁、癥狀重。纖鏡見潰瘍深大、龕影大、球部嚴(yán)重變形。既往有并發(fā)癥潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?022-3-4 胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.內(nèi)科治療無效2.潰瘍2.5cm或高位潰瘍。3.疑惡變4.并發(fā)癥(穿孔,大出血.幽門梗阻)。5復(fù)合潰瘍手術(shù)方法手術(shù)方法胃大部切除術(shù)2022-3-42022-3-42022-3-4胃潰瘍和十二指腸潰瘍的鑒別診斷胃潰瘍和十二指腸潰瘍的鑒別診斷 胃胃 潰潰 瘍瘍 十十 二二 指指 腸腸 潰潰 瘍瘍 年年 齡齡 4 0 -5 0 2 0 -3 5 潰潰 瘍瘍 部部 位位 小小 彎彎 潰潰 瘍瘍 多多

5、見見 球球 部部 ， 球球 后后 發(fā)發(fā) 病病 因因 素素 與與 慢慢 性性 胃胃 炎炎 有有 關(guān)關(guān) 與與 精精 神神 因因 素素 有有 關(guān)關(guān) 胃胃 酸酸 分分 泌泌 量量 正正 常常 或或 降降 低低 B A O ,M A O 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 胃胃 粘粘 膜膜 抵抵 抗抗 力力 缺缺 陷陷 氫氫 離離 子子 逆逆 向向 彌彌 散散 迷迷 走走 神神 經(jīng)經(jīng) 興興 奮奮 , 胃胃 酸酸 分分 泌泌過過 多多 疼疼 痛痛 性性 質(zhì)質(zhì) 節(jié)節(jié) 律律 性性 不不 明明 顯顯 ， 進(jìn)進(jìn) 食食 后后 疼疼痛痛 無無 改改 善善 ， 抗抗 酸酸 劑劑 療療 效效 差差 有有 節(jié)節(jié) 律律 性性 與與 飲飲

6、 食食 有有 明明 顯顯關(guān)關(guān) 系系 ， 進(jìn)進(jìn) 食食 后后 或或 服服 抗抗 酸酸 劑劑疼疼 痛痛 改改 善善 ， 惡惡 變變 5 % 可可 惡惡 變變 無無 惡惡 變變 胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、多有潰瘍病史 2、突然起病 3、上腹劇痛 4、早期發(fā)生休克 5、腹膜炎明顯 6、氣腹（80%膈下可見游離氣體）2022-3-4 診診 斷斷1.臨床表現(xiàn)2.腹部X線片表現(xiàn)： 膈下可見游離氣體 鑒別診斷鑒別診斷急性胰腺炎(無氣腹、淀粉酶500u)急性膽囊炎(無氣腹、B-超)急性闌尾炎(無氣腹、病灶區(qū)) 治治 療療非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于一般情況好、癥狀體征輕空腹

7、的穿孔病人胃腸減壓、輸液和抗生素6-8小時后癥狀加重者立即手術(shù) 手術(shù)治療手術(shù)治療1、徹底性手術(shù) 胃大部切除術(shù) (十二指腸潰瘍穿孔可行以下手術(shù)) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù) 修補(bǔ)穿孔+迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃空腸吻合術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)2、單純穿孔縫合術(shù)3、時間：12小時2022-3-42022-3-4潰瘍病急性穿孔的危險因素潰瘍病急性穿孔的危險因素1、主要臟器病變2、術(shù)前休克3、穿孔時間超過24小時胃十二指腸潰瘍急性大出血臨床表現(xiàn) 1、潰瘍病病史 2、突然大嘔血、柏油樣便 3、無腹痛 4、無腹膜炎 5、無氣腹 診診 斷斷 1、潰瘍病病史 2、嘔血、柏油樣便 3、胃鏡 鑒別診斷鑒別診斷n 1、應(yīng)

8、激性潰瘍出血 2、胃癌出血 3、胃底食道靜脈曲張破裂出血 4、膽道出血 治治 療療非手術(shù)治療 1、補(bǔ)充血容量 (晶:膠=3:1) 2、上氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及 生長抑素的應(yīng)用 3、急癥纖維胃鏡 (明確部位、局部止血) 手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥 1、出血劇烈、短期內(nèi)休克 2、輸血600-900ml不能維持血壓 3、有過大出血史 4、內(nèi)科治療中出血 5、年齡60歲 6、合并穿孔、幽門梗阻 手術(shù)方法手術(shù)方法胃大部切除術(shù) 潰瘍底的出血動脈和供應(yīng)血管的結(jié)扎胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 臨床表現(xiàn) 1、長期慢性潰瘍病史 2、緩起 3、腹脹 4、嘔吐大量酸酵味的隔夜食 5、胃形、

9、振水音 6、營養(yǎng)不良 診診 斷斷 1、潰瘍病病史 2、嘔吐特征 3、X-線表現(xiàn) 鑒別診斷鑒別診斷n 1、活動性潰瘍所致的幽門 痙攣和水腫 2、胃癌所致的幽門梗阻 3、十二指腸球部以下的梗阻 性病變 外科手術(shù)的絕對指征外科手術(shù)的絕對指征 手術(shù)方法 胃大部切除術(shù) 手術(shù)方式手術(shù)方式胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)SUBTOTAL GASTRCOTOMY胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的原因胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的原因 1、切除胃竇部,消除了由于胃泌素引 起的胃酸分泌 2、切除大部分胃體(壁細(xì)胞主細(xì)胞), 既阻阻斷了胃相,又消除了大部分 頭相的胃酸分泌的靶器官 3、切除了潰瘍的好發(fā)

10、部位 4、切除了潰瘍本身2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4胃大部切除術(shù)后重建胃腸道的基本方法胃大部切除術(shù)后重建胃腸道的基本方法 胃十二指腸吻合術(shù)及畢(Billroth)I式 優(yōu)點(diǎn): 吻合后的胃腸道接近正常解剖生理狀 態(tài),術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥少 缺點(diǎn): 由于十二腸潰瘍大、炎癥水腫、瘢痕或 粘連不易行畢I式。如胃切除過少,則容易潰 瘍復(fù)發(fā) 胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)首先關(guān)閉十二指腸殘端 1、畢(billroth)II式: 殘胃與上端空腸行端-側(cè)吻合術(shù) 2、Roux-en-Y吻合術(shù): 在距Treitz韌帶10-12cm處切斷空腸,殘胃與遠(yuǎn)端空腸行端-側(cè)吻合,近

11、端空腸與胃腸吻合口45-60cm處行端側(cè)吻合+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2022-3-42022-3-4 基本要求基本要求: 1、胃切除范圍:60% 2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除(或曠置) 3、近端空腸長度:結(jié)腸前(8-10cm) 結(jié)腸后(6-8cm) 4、吻合口大小:3cm 5、吻合口位置:結(jié)腸前或結(jié)腸后 6、吻合口位置與結(jié)腸前后的關(guān)系,近端 空腸與胃大小彎的關(guān)系,有不同的術(shù)式 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二腸潰瘍的原因: 消除頭相胃酸分泌,又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,從而阻斷胃相胃酸分泌類型類型: :1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)2、選擇性迷走神經(jīng)切斷

12、術(shù)(selective vagotomy)3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy) 2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4 手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法的選擇胃潰瘍-胃大部切除術(shù)十二指腸潰瘍-胃大部切除術(shù) 或胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后并發(fā)癥防治I.早期并發(fā)癥(Early Complication)1、上消化道出血(Hemorrhage)： 一般發(fā)生在術(shù)后24 小時，少量滲血， 應(yīng)用止血藥物后可止血，大量出血則 需再次手術(shù)止血。2、十二指腸殘端破裂 (Leakage of the duodenal stump)： 發(fā)生在術(shù)后

13、3-6天，診斷明確后應(yīng)及 時手術(shù)治療3、胃腸吻合口破裂或瘺： 診斷明確后應(yīng)及時手術(shù)治療4、梗阻性并發(fā)癥(Obstructive Complication)： 如吻合口梗阻、近端空腸袢梗阻或遠(yuǎn) 端空腸袢梗阻均需手術(shù)治療5、傾倒綜合征(Dumping Syndrome)： 發(fā)生在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)產(chǎn)生上腹飽脹、 心悸、出冷汗、惡心嘔吐等。治療以 少吃多餐，食后平臥30分鐘，6-12個 月癥狀可逐步消失 II.晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥（Late Complication） 6、堿性返流性胃炎(Alkaline Reflux Gastritis)： 一般發(fā)生在術(shù)后1-2年,嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù) 治療，改行Roux-

14、en-Y胃腸吻合術(shù) 7、吻合口潰瘍(Marginal Ulcer): 一般發(fā)生在術(shù)后2年.迷走神經(jīng)干切斷術(shù) +再次胃切除 8、營養(yǎng)性并發(fā)癥： 體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉和骨病 9、殘胃癌(Carcinoma of Gastric remnant): 胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后5年 殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。 治療-再手術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 1、胃潴留-胃張力降低 2、吞咽困難 3、胃小彎缺血壞死 4、腹瀉胃胃 癌癌CARCINOMA OF STOMACH 一一 、分類、分類:1、早期胃癌;病變局限于粘膜 及粘膜下的胃癌2、進(jìn)展期胃癌(中晚期胃癌): 結(jié)節(jié)型 潰瘍局限型

15、 潰瘍浸潤型 彌漫型2022-3-4 二、轉(zhuǎn)二、轉(zhuǎn) 移移1. 1. 局部浸潤局部浸潤:腸系膜、大網(wǎng)膜、胰、肝 原發(fā)灶旁6cm十二指腸近浸潤3cm 2.胃的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組胃的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組: 賁門右淋巴結(jié) 賁門左淋巴結(jié) 胃小彎淋巴結(jié) 胃大彎淋巴結(jié) 幽門上淋巴結(jié) 幽門下淋巴結(jié) 胃左動脈周圍 肝總動脈周圍 腹腔動脈周圍 脾門淋巴結(jié) 脾動脈干淋巴結(jié) 肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié) 胰后淋巴結(jié) 腸系膜上動脈根部淋巴結(jié) 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié) 腹主動脈周圍淋巴結(jié)2022-3-43、血性轉(zhuǎn)移: 肝、肺4、腹膜轉(zhuǎn)移: 血性腹水 Krukenberg瘤 胃癌部位與淋巴結(jié)站別的關(guān)系胃癌部位與淋巴結(jié)站別的關(guān)系 胃癌部位 第一站N1 第二站N2 第三站N3 全 胃 123456 7891011 1213141516 遠(yuǎn)側(cè)部 3456 1789 210111213141516 近側(cè)部 1234 567891011 1213141516 PTNM PTNM分期分期 N0 N1 N2 N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A B M1 臨床表現(xiàn):早期: 癥狀不明顯、可有上腹部不適,噯氣反酸,食欲減退等晚期: 有上腹疼痛、食欲不振、消瘦、上腹出現(xiàn)腫塊、惡病質(zhì)等