健康評估信息采集表

1、健康評估信息采集表健康信息采集問卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié)果，我們將對您目前的健康狀況進行一次全面、系統(tǒng)地評估，使您對自己目前的身體狀況以及今后一定時期內(nèi)的健康趨勢心中有數(shù)；同時，我們還將對您的健康危險因素進行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展的目的； 2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評估報告的準(zhǔn)確性，請您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個人隱私，我們將對您體檢記錄和所有的個人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1.姓名 （請書寫工整） 2. 性別 3.年齡： 4. 出生日期_年 月 日 5.民族： 6.婚姻狀況： 7.文化程度： 8.醫(yī)療保障： 9.聯(lián)系電話 10家庭住址

2、： 11.職業(yè)： 12：工作單位 13.緊急聯(lián)系人： 14.關(guān)系： 15.聯(lián)系人電話: 二、目前健康狀況1. 總體來講，您的健康狀況是： 口非常好 口好 口一般 口差2. 您過去一段時間感到疲勞的程度： 口無疲勞感 口稍感疲勞 口很疲勞 3. 同一年前相比，您的體重是： 口增加 口基本不變 口下降 口不清楚4. 您是否有藥物過敏史？ 口否 口是 （具體藥物）： 5. 您近半年內(nèi)測過血壓嗎？ 口未測 口測過6. 您近半年內(nèi)測過血脂嗎？ 口未測 口測過7. 是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛： 否 是8. 是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常: 否 是9. 生活方式相關(guān)慢性疾病史 口高血壓 口冠心病 口

3、糖尿病 口高脂血癥 口腦卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛風(fēng) 口下肢動脈閉塞 口多囊卵巢綜合征 10. 家族史（請在橫線中填上相關(guān)疾病代碼） 1.糖尿病 2.高血壓 3.高脂血癥 4.冠心病 5.腦卒中 6.肥胖 7.下肢動脈閉塞 8.代謝綜合征 9.癡呆 10.其他 父 親 母 親 子女 祖父 祖母 外祖父 外祖母 三、膳食與運動1. 膳食結(jié)構(gòu)1.1 每日主副食比例： 口主食為主 口主副食各半 口主食為輔 口副食為主1.2 豆腐和豆制品攝入量：口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.3 奶和奶制品攝入量： 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.4 平均每天吃蔬菜： 口8兩 口5-7兩 口2-4兩

4、 口2兩1.5 平均每天吃水果： 口5兩 口3-4兩 口2兩 口不吃1.6 平均每天吃雞蛋： 口3個 口2個 口1個 口1個1.7 平均每天吃魚和肉： 口8兩 口5-7兩 口2-4兩 口1兩1.8 每人每月植物油消費量：口4斤 口3-4斤 口2-3斤 口2斤1.9 每人每月食鹽消費量 口8兩 口6-7兩 口4-5兩 口4兩1.10 您常吃早餐嗎？ 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.11 您通常每日吃幾餐？口兩餐 口三餐 口四餐 口五餐以上1.12您吃腌制食品嗎？ 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃2. 體力活動及鍛煉2.1 工作或日常生活中(8小時)坐著的時間：口 幾乎全部 口 多于4

5、小時 口 少于4小時 口 幾乎沒有2.2 近距離(3公里以內(nèi))外出辦事,您主要的出行方式是:口 步行 口 騎自行車 口 乘車或開車 口 很少外出辦事2.3 一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？口 10 口 11-30 口31-60 口 602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動： 口 經(jīng)常 口 有時 口 很少 口 沒有2.5 您參加體育鍛煉嗎?如果參加，您最常用的鍛煉方式是(只選一個最常用的)：口 散步 口 跑步 口 自行車 口 舞蹈或太極拳口 上下樓梯 口 球類 口 游泳 口 其他口 無2.6 您平均每周鍛煉的次數(shù)？ 口2次 口3-4次 口5次2.7 平均每次鍛煉時間是多少

6、分鐘？ 口20 口21-40 口41-60 口60四、行為習(xí)慣1. 吸煙情況1.1 有無被動吸煙？ 口經(jīng)常 口偶爾 口很少 口從無1.2 您是否吸煙： 口否 口是 口偶吸 口已戒1.3 每日吸煙支數(shù)： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上1.4 吸煙年數(shù)： 口5年內(nèi) 口5-10年 口10-20年 口20年以上2.飲酒情況2.1 您是否經(jīng)常飲酒： 口是 口否 口很少 口已戒2.2 主要飲酒種類： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他 2.3 每日平均飲酒量 ml/日 飲酒時間多在 3. 精神和睡眠情況3.1 在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？ 口常常 口有時 口偶爾 口從沒有3.2

7、在過去一個月，您感覺生活得充實嗎？ 口常常 口有時 口偶爾 口從沒有3.3 您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？ 口是 口否3.4 睡眠狀況： 口很差 口差 口一般 口良好3.5 睡眠時間： 口6小時 口6-8小時 口9-10小時 口10小時3.6 經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)常 口偶爾 口很少 口無五、體格檢查一般檢查身高 cm體重 kg腰圍 cm BMI 血壓 mmHg血型備注生化檢查總膽固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/LHDL-C mmol/LLDL-C mmol/L血糖 mmol/L血尿酸 umol/L其他其他檢查尿常規(guī)肝功能腎功能心電圖 胸DR其他中醫(yī)體檢提示填寫日期： 年 月 日

8、 焦慮評估量表(SAS) 焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個項目，分為4級評分，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。 填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“”，每題限選一個答案。 姓名: 性別： 年齡： 測試日期：選項：A沒有或很少；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間。 1. 我覺得比平時容易緊張或著急 A B C D 2. 我無緣無故在感到害怕 A B C D 3. 我容易心里煩亂或感到驚恐 A B C D 4. 我覺得我可能將要發(fā)瘋 A B C D *5.我覺得一切都很好 A B C D6.我手

9、腳發(fā)抖打顫 A B C D 7. 我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱 A B C D8.我覺得容易衰弱和疲乏 A B C D *9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著 A B C D 10. 我覺得心跳得很快 A B C D 11. 我因為一陣陣頭暈而苦惱 A B C D 12. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的 A B C D *13.我吸氣呼氣都感到很容易 A B C D 14. 我的手腳麻木和刺痛 A B C D 15.我因為胃痛和消化不良而苦惱 A B C D 16.我常常要小便 A B C D *17.我的手腳常常是干燥溫暖的 A B C D18.我臉紅發(fā)熱 A B C D *19.我容易入睡

10、并且一夜睡得很好 A B C D20.我作惡夢 A B C D 評分標(biāo)準(zhǔn)：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標(biāo)注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。 抑郁評估量表(SDS) 本量表包含20個項目，分為4級評分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。 填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“”，每題限選一個答案。 姓名: 性別： 年齡： 測試日期：選項：A沒有或

11、很少時間；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間。 1.我覺得悶悶不樂,情緒低沉 A B C D *2. 我覺得一天之中早晨最好 A B C D3. 我一陣陣哭出來或想哭 A B C D4. 我晚上睡眠不好 A B C D*5. 我吃得跟平常一樣多 A B C D*6. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快 A B C D 7.我發(fā)覺我的體重在下降 A B C D8. 我有便秘的苦惱 A B C D 9. 我心跳比平時快 A B C D 10. 我無緣無故地感到疲乏 A B C D *11. 我的頭腦跟平常一樣清楚 A B C D *12. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難 A B C D 13. 我覺得不安而平靜不下來 A B C D *14. 我對將來抱有希望 A B C D 15. 我比平常容易生氣激動 A B C D *16. 我覺得作出決定是容易的 A B C D *17. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我 A B C D*18. 我的生活過得很有意思 A B C D19. 我認(rèn)為如果我死了別人會生活得更好些 A B C D