中醫(yī)門診病歷書寫模板

1、一、疾病名稱：胃痛 科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00 問診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。輔助檢查：血常規(guī)

2、：RBC4.51012/L WBC2.981010/L辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷： 中醫(yī)診斷：胃脘痛 肝胃不和 西醫(yī)診斷：1、急性胃炎 2、胃潰瘍治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克 吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自

3、覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。診斷： 同前。治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克 吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克 生姜7片 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某 性別：女 年齡：59歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部

4、痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年?，F(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細滑辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷： 中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛 西醫(yī)診斷：無治法：滋肝胃陰，清熱生津處方： 竹茹10g 石斛10g 太子參30g 佩蘭30g 白薇10g 沙參12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷葉15g 桔梗15g 生石膏15g 蒼術(shù)12g 萊菔子15g 香櫞10g 佛手10g 蘆根30g 葛根

5、15g 代赭子30g 陳皮10g 叩仁10g7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊三、疾病名稱：痞滿初診記錄姓名：丁某 性別：男 年齡：25歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：飯后肚脹1年。現(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā)，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。既往史：無望聞切診額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析：素

6、有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。診斷： 中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào)，心脾兩虛 西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血處方： 柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩蘭30g 枳實10g 黨參15g 生黃芪20g 蒼術(shù)10g 陳皮10g 萊菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙參10g 當歸12g 全瓜蔞30g 香櫞10g佛手10g 白茅根30g7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某 性別：男 年齡：55歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：心悸不安1個月?，F(xiàn)病史

7、：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债數(shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重?？滔掳Y：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示：心率120次/分。辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。診斷： 中醫(yī)診斷：心悸心陽不振 西醫(yī)診斷：心律失常 心動過速治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克黃芪30克

8、 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，注意保暖。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。診斷： 同前。治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克黃芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)2

9、0克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：右脅肋脹痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱。刻下癥：發(fā)熱，T38.4 ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查：彩超示：膽囊腫大。辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊結(jié)膽腑，氣機瘀滯所致。診斷： 中醫(yī)診斷：脅痛濕熱

10、蘊結(jié) 西醫(yī)診斷：急性膽囊炎 治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，進食半流質(zhì)。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。診斷： 同前。治法：清熱化濕，理氣通

11、絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某 性別：男 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：雙下肢水腫2個月?，F(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重?？滔掳Y：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。

12、雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。診斷： 中醫(yī)診斷：水腫脾腎陽虛 西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫 治法：補脾益腎，化氣行水處方：淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白術(shù)20克豬苓20克 澤瀉20克 桂枝12克 大腹皮12克木香8克 厚樸12克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多

13、。望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。診斷： 同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克漢防己10克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某 性別：女 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：眩暈1周。現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自

14、持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解?？滔掳Y：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。診斷： 中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病3級 極高危 治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克懷牛膝20

15、克 桑寄生20克 梔子12克 黃芩12克益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。診斷 同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮1

16、0克 大黃10克 黃芪20克漢防己10克 知母20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。后緩解?？滔掳Y：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷： 中醫(yī)診

17、斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢 西醫(yī)診斷：叢集性頭痛 治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎10克 羌活10克 細辛3克 白芷15克甘草23克 荊芥10克 防風(fēng)12克 葛根30克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某 性別：女 年齡：72歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：氣喘10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫。刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆

18、，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。輔助檢查：胸部CT示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷： 中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心 西醫(yī)診斷：肺氣腫 治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃10克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 葶藶子20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：

19、楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷 同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 茯苓20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：

20、同前。 醫(yī)師：楊十、疾病名稱：項痹 初診記錄姓名：李 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00 問診主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：頸椎X線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太

21、陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷： 中醫(yī)診斷：項痹 太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：頸椎病 治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克 膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：同前。辯

22、證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷： 同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克 膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克 忍冬藤20克 桃仁8克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。 醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十一、疾病名稱：失眠 初診記錄姓名：趙 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00 問診主訴：入睡困難3年，加重4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩

23、解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰?？滔掳Y：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。診斷： 中醫(yī)診斷：失眠 肝郁化火，熱擾心神 西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥 治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克 當歸10克 澤瀉15克 梔子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克刺蒺藜20

24、克 丹參20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠45小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。診斷： 同前。治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方： 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克 當歸10克 澤瀉15克 梔子10克 甘草6克 柴胡

25、12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克 丹參20克 遠志12克 蓮子心10克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。 醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十二、疾病名稱：腰痛 初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00 問診主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴

26、嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯 西醫(yī)診斷：急性腰扭傷 治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者

27、服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強通絡(luò)之效。診斷： 同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十三、疾病名稱：泄瀉 初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00 問診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者

28、2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日23次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。診斷： 中醫(yī)診斷：泄瀉 肝脾不和，脾陽虛衰 西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎 治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克 干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克 訶子8克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，12次/