《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表》填寫(xiě)模板

1、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表（一）適用范圍建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表是公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)后，對(duì)備案材料齊全的出具憑證時(shí)所使用的文書(shū)。（二）程序要求公安部119號(hào)令建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第二十五條規(guī)定：對(duì)確定為檢查對(duì)象的，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在二十日內(nèi)按照建設(shè)工程消防驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)完成工程檢查，制作檢查記錄。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公告，檢查不合格的，還應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知建設(shè)單位。（三）制作要求本文書(shū)屬單聯(lián)式填充性文書(shū)，包括申報(bào)表和填表說(shuō)明兩部分。1、申報(bào)表。由工程項(xiàng)目基本信息和工程項(xiàng)目申報(bào)內(nèi)容基本信息組成。此聯(lián)由建設(shè)單位根據(jù)申報(bào)工程的設(shè)計(jì)情況如實(shí)填寫(xiě)。（1）工程項(xiàng)目基本

2、信息。 “工程名稱(chēng)”按照建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件名稱(chēng)填寫(xiě)；“建設(shè)單位”填寫(xiě)負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目開(kāi)發(fā)建設(shè)的單位名稱(chēng)并加蓋行政公章，建設(shè)單位為個(gè)人時(shí)（未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或只取得名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)）則填寫(xiě)個(gè)人姓名；申報(bào)日期以建設(shè)單位將申報(bào)資料收集并送達(dá)受理窗口當(dāng)日日期；法定代表人：按照開(kāi)發(fā)建設(shè)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證的法定代表人名稱(chēng)填寫(xiě)；工程名稱(chēng)和工程地址：按照項(xiàng)目立項(xiàng)批準(zhǔn)單位出具的有效文件如實(shí)填寫(xiě)，或按照工商出具的名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)如實(shí)填寫(xiě)；計(jì)劃開(kāi)工日期和竣工日期：由建設(shè)單位按照項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度填寫(xiě)；設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理單位的內(nèi)容要按照各單位營(yíng)業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證的法定名稱(chēng)填寫(xiě)；工程使用性質(zhì)部分則按照實(shí)際施工的類(lèi)型

3、和量勾選；消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)如實(shí)填寫(xiě)。（2）單體建筑基本情況一欄，項(xiàng)目涉及的建筑如果有多棟則需分別填寫(xiě)，如果其中部分建筑結(jié)構(gòu)、層數(shù)、高度、面積等信息一致，則可按一欄填報(bào)，如“XX區(qū)1-5棟”，該欄基本信息需按照設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)圖紙如實(shí)填寫(xiě)。儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)、建筑保溫和裝修工程涉及的表內(nèi)內(nèi)容必須按照設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)圖如實(shí)填寫(xiě)，消防設(shè)施同樣按照工程涉及的部分勾選，材料提交勾選欄按照建設(shè)單位自己提交的材料進(jìn)行勾選，因工程類(lèi)別不同則部分材料不需要提供。其他需要說(shuō)明的內(nèi)容可以在尾欄進(jìn)行填報(bào)。 2、填表說(shuō)明。該部分規(guī)定了填表的注意事項(xiàng)、申報(bào)材料，以及采用的墨印和報(bào)表規(guī)格等。（四）注意事項(xiàng)1、對(duì)不屬于竣工驗(yàn)收消防備案

4、范圍的申報(bào)項(xiàng)目移送消防驗(yàn)收，受理窗口在對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)申報(bào)項(xiàng)目不屬于竣工驗(yàn)收消防備案的項(xiàng)目，則應(yīng)將建設(shè)項(xiàng)目移交至消防支隊(duì)進(jìn)行消防驗(yàn)收，進(jìn)入驗(yàn)收流程；2、施工單位、設(shè)計(jì)單位或監(jiān)理單位涉及多個(gè)施工、設(shè)計(jì)、監(jiān)理方的，則一并填寫(xiě)申報(bào)，并提供相關(guān)資質(zhì)和執(zhí)照。如：某單位土建、消防設(shè)施施工、外墻保溫施工和裝修施工均為不同單位，則均需填報(bào)；3、在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案受理過(guò)程中，如遇申報(bào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容參照地方規(guī)章和公安部119號(hào)令建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定相矛盾沖突的，參照后者執(zhí)行；4、申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。5、建筑設(shè)計(jì)院的消防設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)。部分消防公司具有

5、消防設(shè)計(jì)資質(zhì)，消防公司的設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)分為壹級(jí)和貳級(jí)。部分裝修公司具有裝修設(shè)計(jì)和施工資質(zhì)，裝修資質(zhì)等級(jí)分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)。建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設(shè)單位貴州省XX房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系電話(huà)135XXXXX工程名稱(chēng)XX工程建設(shè)項(xiàng)目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話(huà)135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類(lèi) 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)單、多層民用建筑,高層民用建筑建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ120000009單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí) 法

6、定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)設(shè)計(jì)單位貴州省XX工程設(shè)計(jì)院甲級(jí)李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級(jí)張XX汪XX135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級(jí)李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX花園A區(qū)13棟磚混結(jié)構(gòu)二級(jí)602185051000XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)二級(jí)111376006300600XX花園健身中心鋼結(jié)構(gòu)二級(jí)1084004000儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐

7、 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說(shuō)明的情況：建

8、設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設(shè)單位貴州省XX房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系電話(huà)135XXXXX工程名稱(chēng)XX工程建設(shè)項(xiàng)目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話(huà)135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類(lèi) 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)高層民用建筑建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ120000009單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)設(shè)計(jì)單位貴州省XX工程設(shè)計(jì)院甲級(jí)李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級(jí)張XX汪X

9、X135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級(jí)李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)二級(jí)111376006300600儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝

10、修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說(shuō)明的情況：本次申請(qǐng)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的建筑是XX花園A區(qū)4棟，XX花園A區(qū)1-3棟、XX花園健身中心兩棟建筑正在修建之中。建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設(shè)單位王XX 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人王XX聯(lián)系電

11、話(huà)135XXXXX工程名稱(chēng)XX賓館裝修聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話(huà)135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類(lèi) 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)人員密集場(chǎng)所建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ120000009單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)設(shè)計(jì)單位貴州省XX裝修公司甲級(jí)李XX周XX135XXXXX貴州省XX消防公司（部分消防公司具有設(shè)計(jì)資質(zhì)，等級(jí)分為壹級(jí)和貳級(jí)）二級(jí)張XX汪XX135XXXXX施工單位貴州省XX裝修公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX貴州省XX消防公司二級(jí)張XX汪XX135X

12、XXXX監(jiān)理單位單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）4000裝修層數(shù)2使用性質(zhì)賓館賓館賓館驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置合格火

13、災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格消防電梯消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說(shuō)明的情況：說(shuō) 明1.此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章，沒(méi)有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話(huà)必須填寫(xiě)。未確定監(jiān)理單位的，不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫(huà)。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。5.申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠(chǎng)合格證；（4）消防設(shè)施