M蛋白檢測在MM診治中的思考

1、M蛋白檢測在多發(fā)性骨髓瘤診治中的思考王金英多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM是以單克隆漿細胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特征的一種惡性月中瘤性疾病，這種大量單克隆免疫球蛋白就是M蛋白。M蛋白的本質(zhì)是無功能的免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。它是MM的主要特征之一，也是MM1要的月中瘤標志物。MM子發(fā)于中老年人，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。M蛋白的檢測對于MM勺診斷具有重要的意義。而實驗室常規(guī)檢驗項目缺乏特異性，不能有效地檢測出M蛋白，導致MMS診或誤診率較高。目前M蛋白檢測主要有以下檢測方法，現(xiàn)將常見檢測方法的特點和意義匯總?cè)缦拢? .血清蛋白電

2、泳(SPE血清蛋白電泳的原理由于蛋白質(zhì)具有兩性解離性質(zhì)，在不同PH值的緩沖液中可以帶負電荷或正電荷，在電場中向陽極或陰極運動，稱為電泳(electrophoresis)。由于其等電點不同，分子大小、形狀和荷質(zhì)比的不同，使不同蛋白質(zhì)分子具有不同的電泳遷移率，在一定的支持介質(zhì)中可借以分離各種蛋白質(zhì)。電泳后由正極到負極可分為，白蛋白、a1-球蛋白、a2-球蛋白、B-球蛋白和Y-球蛋白五個區(qū)帶。血清蛋白電泳可以初步了解血清蛋白中主要組分的是否正常，是否存在可疑M蛋白。通過血清蛋白電泳還可以反映肝臟疾病、腎臟疾病以及風濕免疫系統(tǒng)疾病等的病變情況。1.1 血清蛋白電泳常用的兩種方法目前臨床實驗室應用最多的

3、血清蛋白電泳的方法主要有兩種：毛細管電泳法和瓊脂糖凝膠電泳法。兩種方法各有優(yōu)缺點。毛細管電泳法自動化程度比較高，可以和常規(guī)生化檢測項目組合，出報告時間短，適合大批量人群的篩查。瓊脂糖凝膠電泳相對于毛細管電泳法來說，相對耗時費力，但是瓊脂糖凝膠法有實物圖譜，條帶的識別度較好，對于濃度不高的M蛋白有明顯的優(yōu)勢。M蛋白檢測以瓊脂糖凝膠電泳應用最為普遍。1.2 血清蛋白電泳檢測M蛋白的特點血清蛋白電泳是唯一的可以對M蛋白定量實驗，這種定量是利用專門軟件人為手工描記出M蛋白的百分比，其結(jié)果是近似結(jié)果；其結(jié)果的判斷和定量都有賴于檢測人員具有一定的經(jīng)驗，同時具有某種程度的主觀性；血清蛋白電泳對于M蛋白檢測陽

4、性率大約為80%右；同時靈敏度較高的檢測區(qū)域主要在丫球蛋白區(qū)域和B球蛋白區(qū)域的一部分。2 .血清免疫固定電泳（sIFE）血清免疫固定電泳的原理血清免疫固定電泳（serumimmunofixationelectrophoresis,sIFE）是一種將瓊脂糖凝膠蛋白電泳與免疫沉淀相結(jié)合的一種檢測技術。即將血清在瓊脂糖凝膠上進行區(qū)帶電泳，再與特異性抗體反應，從而檢出與抗體結(jié)合的相應抗原。具有周期短、敏感性高、特異性強和分辨率高的優(yōu)點，主要用于M蛋白的檢測與鑒定。2.1 何種情況下須做血清免疫固定電泳血清IFE常用于M蛋白相關疾病的鑒定。如果患者血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白；出現(xiàn)原因不明的丙種球蛋白偏低；根

5、據(jù)患者的年齡，病史（骨折、貧血、腎功損傷等），患者有高骨髓瘤風險；血清蛋白電泳結(jié)果正常，但患者有骨髓瘤、輕鏈沉積病、淀粉樣病變等疾病臨床癥狀等時，建議做血清免疫固定電泳檢測。2.2 sIFE結(jié)果的判斷正常結(jié)果：參比泳道、小鏈、丫鏈及a鏈重鏈泳道（因IgD及IgE型M蛋白檢出率較低，常規(guī)不做6鏈和e鏈兩種重鏈的免疫固定）均沒有異常條帶，k及入輕鏈泳道亦無異常條帶，即為sIFE陰性。異常結(jié)果：對于完整分子M蛋白，參比泳道、三種重鏈（小鏈、丫鏈或a鏈）任一泳道、兩種輕鏈（k及入輕鏈）其中之一泳道，三者均形成對應的異常條帶，即為sIFE陽性，同時根據(jù)形成異常條帶的泳道報告M蛋白的重鏈和輕鏈的類型。對于

6、單獨輕鏈陽性的標本，須加做6鏈和e鏈兩種重鏈的免疫固定。IgE型MMR罕見，IgD型MM勺發(fā)病率國內(nèi)翟玉華等網(wǎng)報道發(fā)病率為6.22%,明顯高于一些國外文獻報道。且因其M蛋白百分比不高，或條帶位置不典型極易誤診漏診,須引起高度注意。寡克隆免疫球蛋白：正常情況下，免疫球蛋白是多克隆的，即抗體是所有的免疫球蛋白均增加，在電泳背景下無特殊的可分辨清楚的克隆區(qū)帶。而寡克隆免疫球蛋白則是由于個別免疫球蛋白克隆增生。在IFE時在多個泳道形成多條（2）窄的條帶，通常比較微弱。寡克隆反應代表對某種特殊抗原或一系列抗原的體液免疫反應。可見于骨髓移植或MM臺療后恢復期免疫重建的過程中，同時同許多感染、自身免疫和炎癥

7、疾病有關?？梢砸曂瑂IFE陰性。2.3 血清免疫固定電泳檢測M蛋白的特點血清免疫固定電泳是血清中M蛋白檢測的金標準,其陽性率高于血清蛋白電泳，可達90%Z上；免疫固定電泳定性實驗，結(jié)果的判斷具有某種程度的主觀性；適用于檢測完整的M蛋白，對于單獨輕鏈型M蛋白容易漏診。3.尿免疫固定電泳（uIFE）尿免疫固定電泳的目的是檢測單克隆游離輕鏈，即本周氏蛋白。本周氏蛋白是1844年HenryBenceJones在一個骨髓瘤患者尿中發(fā)現(xiàn)的一種具有特殊凝溶性質(zhì)的蛋白，這種蛋白質(zhì)在40-60c發(fā)生沉淀，加熱煮沸時溶解，冷卻后又沉淀。當時發(fā)現(xiàn)的其實是輕鏈二聚體。后來人們發(fā)現(xiàn)骨髓瘤患者尿中有本周氏蛋白并不少見，其

8、本質(zhì)是單克隆游離輕鏈。1.1 uIFE結(jié)果的判斷正常結(jié)果：參比泳道、仙丫a三價重鏈泳道，k及入輕鏈泳道、游離k及入輕鏈泳道，5條泳道均無異常條帶，即為uIFE陰性。異常結(jié)果：參比泳道有異常條帶、小丫口三價重鏈泳道，k及入輕鏈泳道、游離k及游離人輕鏈泳道，4條泳道任一泳道有異常條帶，即為uIFE陽性。同時根據(jù)形成異常條帶的泳道報告尿中存在完整M蛋白分子或者單克隆游離輕鏈及其類型。1.2 尿免疫固定電泳的特點尿免疫固定電泳主要用來檢測本周氏蛋白（單克隆游離輕鏈）；尿免疫固定電泳本身為定性實驗，其結(jié)果的判斷具有一定的主觀性；對于輕鏈型M蛋白具有較高的陽性率；對于有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MG

9、FRS,uIFE比sIFE有更高的陽性率（71.9%vs50.0%,n=32）4.4 .免疫球蛋白和總輕鏈定量免疫球蛋白及總輕鏈的檢測方法目前臨床實驗室對于免疫球蛋白及總輕鏈的檢測方法主要有兩類方法，一類是在全自動生化分析儀上采用透射免疫比濁法測定；另一類是在特定蛋白分析儀上采用散射免疫比濁法檢測。陳智平等以血清IgG測定為例，對兩種方法進行比較和分析。盡管兩種方法的差異可以接受，仍推薦使用準確度更高的散射免疫比濁法。4.1 免疫球蛋白定量的特點：典型情況下，具有完整M蛋白分子的患者，其免疫球蛋白測定會出現(xiàn)IgG,IgA及IgM一高兩低的情況。同時會有一種輕鏈增高，一種輕鏈減低。具有單獨輕鏈型

10、M蛋白的患者，常常出現(xiàn)IgG,IgA及IgM均減低，甚至兩種輕鏈也同時減低。慢性肝病、自身免疫性疾病通常IgG,IgA及IgM兩種以上的免疫球蛋白增高，同時會有一種或兩種輕鏈同時增高。4.2 治療后免疫球蛋白和總輕鏈定量的特點：治療過程中免疫球蛋白和總輕鏈定量的改變治療有效：病理性免疫球蛋白及其輕鏈水平明顯下降，本底免疫球蛋白水平上升。治療無效或疾病進展：病理性免疫球蛋白及其輕鏈水平無明顯變化或持續(xù)上升。5 .血清游離輕鏈檢測及其意義血清游離輕鏈的合成與代謝血清游離輕鏈（sFLC）是在B-細胞和漿細胞的正常的免疫球蛋白合成過程中，由于重鏈和輕鏈合成速率不同，導致血液中有大量的、過剩的k或入輕鏈

11、分子的產(chǎn)生。由于游離輕鏈分子量小，可以自由濾過腎小球濾膜，絕大多數(shù)在腎近端小管重吸收，正常人每天可以向尿液中排泄1-10mg的游離輕鏈，與分泌型IgA及其它的免疫球蛋白一起存在6。當發(fā)生惡性漿細胞病時，單克隆的漿細胞大量增生，產(chǎn)生大量勻質(zhì)的單克隆游離k或入輕鏈分子由腎小球濾過。當濾過的FLC超過了近端小管的分解和重吸收能力后，即從尿中排泄或到達髓神開支與Tamm-Horsfall蛋白以管型的方式沉淀下來，常造成骨髓瘤腎病7。sFLC是一種重要的月中瘤標志物網(wǎng),sFLC檢測是近年逐步建立起來的對血液中的游離輕鏈自動化定量的方法，具有敏感性高，特異性好的特點。5.1 血清游離輕鏈的參考范圍FREE

12、LITETM式齊【J采用的是Katzmann等2002年發(fā)表于臨床化學雜志的參考范圍網(wǎng)。具體如下：正常成人血清中位濃度（mg/L）95%參考區(qū)間kFLC7.33.3-19.4入FLC12.75.7-26.3中位數(shù)100%參考區(qū)間K/比值0.60.26-1.65血清游離輕鏈檢測的意義5.1.1 比普通M蛋白鑒定更敏感，能更早的反映治療效果及疾病的復發(fā)；在療效判斷標準上，已將sFLC作為骨髓瘤嚴格完全緩解的標準之一。治療后sFLC陰性的骨髓瘤患者較免疫固定電泳轉(zhuǎn)陰性（但sFLC陽性）有更長的生存期；5.3.35 FLC在IgD型、輕鏈型、無分泌型骨髓瘤和淀粉樣變性的診治中有獨特的、無可替代的價值；

13、FLC數(shù)值及其中k/人比值異?？勺鳛榕袛嗔紣盒詽{細胞病的重要標準。總之，在M蛋白鑒定中，要注重不同方法的聯(lián)合檢測，充分利用方法的優(yōu)勢，最大限度得減少漏檢。同時要注意不同方法結(jié)果的符合性，當一些結(jié)果間相互矛盾時，要加強檢驗與臨床的積極有效的溝通，以期為臨床提供準確可靠的診療依據(jù)。參考文獻：1白硯霞，陸敏秋，吳夢青，等.多發(fā)性骨髓瘤178例I臨床分析J.中國全科醫(yī)學，2008,11(7):1284.2張智慧，李云婷，張海譜，等.實驗室檢測與多發(fā)性骨髓瘤誤診分析.中國誤診學雜志，2005,5(7):1264-1265.3翟玉華，宿莉，孫衛(wèi)紅免疫固定電泳檢測IgD型骨髓瘤現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2003,1

14、8(4):22-23.4李超，文煜冰，李航血游離輕鏈在有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥中的診斷價值中華醫(yī)學雜志，2017;97(30):2344-23485陳智平，伍慧玲，陳志堅等透射和散射比濁法測定血清免疫球蛋白G的比對分析AppliedPrevMed,2010,16(5):308-310.6 BradwellAR,MeadGP,Carr-SmithHD.Serumfreelightchainanalysis.3rdEdition;TheBindingSite,Birmingham.7 GrazianiM,MerliniGandPetriniC.Guidelinesfortheanalysisofbencejonesprotein.ClinChemLabMed,2003;413:338-346.8 KangSY,SuhJT,LeeHJ,etal.Clinicalusefulnessoffreelightchainconcentrationasatumormarkerinmultiplemyeloma