糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應用

1、.糖皮質激素的作用 抗變態(tài)反應炎癥 免疫抑制 抗過敏 抗纖維化 抗毒素和抗休克.長期使用糖皮質激素的不良反應.糖皮質激素半衰期（血漿和生物）糖皮質激素半衰期（血漿和生物） 激素名稱激素名稱 血漿半衰期（血漿半衰期（h) 生物半衰期生物半衰期(h) HPA軸抑制時間（天）軸抑制時間（天）短效短效: 可的松可的松 0.5 8-12 1.25-1.50 氫化可的松氫化可的松 1.6 8-12 1.25-150中效：中效： 潑尼松潑尼松 2.6-3 18-36 1.25-1.50 潑尼松龍潑尼松龍 2-4 18-36 1.25-1.50 甲潑尼松甲潑尼松 2-3 18-36 1.25-1.50長效：長

2、效： 地塞米松地塞米松 3-6 36-54 2.75 倍他米松倍他米松 3-6 36-54 3.25.糖皮質類激素藥理比較藥物藥物 抗炎強度抗炎強度 等效劑量等效劑量(mg) 水鈉潴留程度水鈉潴留程度短效糖皮質激素短效糖皮質激素:半衰期半衰期(h) 小于小于12 可的松可的松 0.8 25 0.8氫化可的松氫化可的松 1 20 1中效糖皮質激素：半衰期中效糖皮質激素：半衰期(h) 12-36 潑尼松潑尼松 4 5 0.8潑尼松龍潑尼松龍 4 5 0.8甲潑尼松甲潑尼松 5 4 0.5長效糖皮質激素：半衰期長效糖皮質激素：半衰期(h) 大于大于36 地塞米松地塞米松 20-30 0.75 0倍他

3、米松倍他米松 25-30 0.6 0. 肝功能狀態(tài)肝功能狀態(tài)對藥物選擇的影響對藥物選擇的影響 可的松和潑尼松可的松和潑尼松需在肝臟轉化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴重肝病時需在肝臟轉化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴重肝病時 宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。 甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。 氫化可的松為脂溶性，溶于氫化可的松為脂溶性，溶于 50乙醇中乙醇中(100毫克毫克20毫升毫升)，靜脈滴注使，靜脈滴注使用時用生理鹽水或用時用生理鹽水或5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時不宜選用氫化毫升稀釋。肝

4、病時不宜選用氫化可的松注射液可的松注射液 氫化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快，能迅速進氫化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快，能迅速進入體內發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含有的乙醇對肝臟的影響，入體內發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含有的乙醇對肝臟的影響，因此，因此，在肝病者宜選用氫化可的松琥珀酸鈉注射液。在肝病者宜選用氫化可的松琥珀酸鈉注射液。.潑尼松龍(強的松龍)vs.和潑尼松(強的松)有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍倍中效激素，生物半衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑

5、制作用較弱氫化可的松氫化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于氫化可的松用量小于氫化可的松5mg20mg可長期使用可長期使用肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用潑尼松龍潑尼松龍 潑尼松潑尼松 .有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用小于水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑制作用較弱氫化可的松氫化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長期使用可長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 1.25倍倍甲潑尼龍(甲強龍)肝功能不全肝功能不全可安全使用

6、可安全使用.有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用明顯降低水鈉潴留作用明顯降低幾乎為幾乎為 0長效激素，長效激素，生物半衰期最長生物半衰期最長大于大于36小時小時對對HPA軸抑制作用軸抑制作用顯著增加，顯著增加，最最強強氫化可的松氫化可的松 x 20-30倍倍抗炎治療指數(shù)高抗炎治療指數(shù)高等效劑量小等效劑量小0.6mg ，0.75mg不能不能長期使用長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 5-6倍倍 甲潑尼龍甲潑尼龍 x 4-5倍倍地塞米松和倍他米松肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)生部征求意見稿）（衛(wèi)生部征求意見稿） 長期服用維持劑量：2.5-15mg/d（強的

7、松） 小劑量： 1.0mg/Kg/d（強的松） 沖擊劑量： 7.5-30mg/Kg/d（以甲潑尼龍為例）.糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應用u 特發(fā)性肺纖維化（IPF） u 結節(jié)病u 真菌感染u 結核病.2011年特發(fā)性肺纖維化（年特發(fā)性肺纖維化（IPF）循證醫(yī)學最新診）循證醫(yī)學最新診治指南解讀治指南解讀ATS/ERS/JRS/ALAT至今尚無肯定有效的藥物治療，新指南將大多數(shù)治療措施改為不同強度的推薦意見至今尚無肯定有效的藥物治療，新指南將大多數(shù)治療措施改為不同強度的推薦意見 強強弱弱備注備注推薦推薦長期氧療長期氧療 肺移植肺移植 肺康復訓練肺康復訓練（適用于多數(shù)（適用于多數(shù)IPF患者，患者，但

8、少數(shù)患者并不適用）但少數(shù)患者并不適用）大多數(shù)急性加重的大多數(shù)急性加重的IPF患者，應使用皮質激素，患者，應使用皮質激素，但少數(shù)患者不適用但少數(shù)患者不適用無癥狀的食道反流，大多數(shù)應該治療，少數(shù)可無癥狀的食道反流，大多數(shù)應該治療，少數(shù)可不予治療不予治療不推薦不推薦糖皮質激素糖皮質激素秋水仙堿秋水仙堿環(huán)孢素環(huán)孢素A糖皮質激素糖皮質激素+免免疫抑制劑疫抑制劑-干擾素干擾素波生坦波生坦依那西普依那西普糖皮質激素糖皮質激素N-乙酰半乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤胱氨酸硫唑嘌呤單用單用N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸抗凝藥物抗凝藥物吡非尼酮吡非尼酮機械通氣機械通氣（上述措施少數(shù)患者可（上述措施少數(shù)患者可嘗試使用）嘗試使用

9、）大多數(shù)大多數(shù)IPF患者合并的肺高壓不應治療，患者合并的肺高壓不應治療，少數(shù)人可治療少數(shù)人可治療 .英聯(lián)邦國家制定的指南（2008）推薦小劑量激素+免疫抑制劑+大劑量N-乙酰半胱氨酸作為標準治療 方案。需要指出的是：由于激素有較多副作用，而且對于IPF的療效并不確切，因此對于年齡70歲，極度肥胖，伴有心臟病，未控制的高血壓、糖尿病、精神疾患和骨質疏松癥的患者，則不適合給予糖皮質激素治 療。另外有嚴重的蜂窩肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象時，提示患者病情已 經(jīng)處于晚期，此時治療的意義也不大。.國內使用激素治療IPF的經(jīng)驗不單獨使用激素，聯(lián)合AZA或者CTX再加上大劑量NAC，如有條件 輔助中藥方劑治

10、療。起始劑量要恰當，過大（0.5mg/kg) 或者過?。?0mg/d)劑量以及不聯(lián)合 免疫抑制劑均不合適。注意臨床療效的觀察，應要求患者在開始激素治療的第一月末和第三個月末， 復查胸部HRCT、肺功能和動脈血氣分析，如有條件還可進行六分鐘步行試驗，若患者處于好轉和穩(wěn)定狀態(tài)，則繼續(xù)使用激素治療，如惡化則逐漸停止激素治療。注意藥物的副作用，定期復查肝功能和血常規(guī)。嚴格掌握激素的適應癥，對于歲數(shù)大，有激素使用的禁忌癥以及肺部病變處于 晚期的患者，盡量不再使試用激素治療。.結節(jié)病的糖皮質激素治療 結節(jié)病的治療并非每位患者皆需要，并且要強調治療的個體化。 2-5年的隨診觀察。 尚無標準化的臨床指南。 各

11、種治療藥物間缺少相互客觀的比較。 由于皮質激素的副作用，對備用藥也當了解。.結節(jié)病的自然緩解 結節(jié)病患者臨床過程和表現(xiàn)差異大，自然緩解率高，總的自行緩解率可達 70%，其中期患者自然緩解率約60-90%，期患者自然緩解率40-70%，而治療藥物相關副作用也多見，導致結節(jié)病治療的指征一直存在爭議。. 結節(jié)病的治療糖皮質激素的應用雖為一線用藥，缺少前瞻性、隨即觀察以推薦最合宜的劑量，療程和撤藥方案主要有效依據(jù)為：肺結節(jié)?。ㄐ夭坑跋駥W、肺功能和癥狀）專家推薦起始劑量為：20-40mg/d對神經(jīng)和心臟結節(jié)有人主張大些劑量，但不能肯定究竟是要加大劑量還是因為起效緩漸.結節(jié)病的治療糖皮質激素的撤退和維持將

12、糖皮質激素減量至最小維持劑量控制癥狀的劑量很重要，專家推薦潑尼松10mg/d為恰當，但是必須注意個體化一般需要3-4周，而撤減至維持量要1-3個月治療療程長短意見不一，有人認為起始劑量治療后半年即可停藥，但有意見認為當治療維持一年以上時復發(fā)較少.結節(jié)病的治療長期使用糖皮質激素副作用體重增加8%患者新發(fā)糖尿病機會性感染的預防：帶狀皰疹，PJP骨丟失 結節(jié)病患者較其他服用皮質激素的患者發(fā)生骨質疏松的危險性高結核病的問題.結節(jié)病的治療結節(jié)病的復發(fā)在停藥或者減藥過程中復發(fā)者，報告發(fā)生率14-74%，觀察人群差異可能是差別原因因皮質激素治療病情緩解者復發(fā)率高于自然緩解者減藥復發(fā)、嚴重激素毒副作用反應和癥

13、狀不能被控制患者可考慮激素替代藥.結節(jié)病的備用藥物細胞毒藥物：甲氨蝶呤 環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 抗瘧藥物 羥氯喹皮膚和粘膜結節(jié)?。ㄈ绫墙Y節(jié)?。┬Ч^好，對肺結節(jié)有一定的作用TNF-抑制劑：英夫利昔單抗.真菌病的應用u 減輕藥物的不良反應 以兩性霉素B靜脈滴注或者鞘內給藥時u 抗過敏反應 由曲菌引致肺部過敏炎癥（過敏性肺泡炎、變應性支氣管肺曲菌?。﹗ 肺孢子菌肺炎（PCP). 外源性過敏性肺泡炎激素治療適應癥適應癥. 對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺泡炎患者。. 治療首先脫離或者避免抗原接觸。 急性型急性型亞急性型亞急性型慢性型慢性型潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后

14、或者病情改善后逐漸減量。潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減量為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。治療同亞急性期，但療效較差。 療程4-6周 療程6個月.變應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA)ABPA是機體對寄生于支氣管內的曲霉發(fā)生的變態(tài)反應性炎癥 ，常見癥狀為喘息。2008年美國感染學會在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為7項主要標準： (1)支氣管堵塞癥狀發(fā)作(哮喘)； (2)外周血嗜酸粒細胞增多； (3)曲霉變應原速發(fā)性皮膚試驗陽性； (4)血清曲霉變應原沉淀抗體陽性； (5)血清總IgE濃度增高； (6)肺部影像學檢查存在或以前曾有肺部浸潤影； (7)

15、中央型支氣管擴張。 次要診斷標準包括： (1)痰涂片和或培養(yǎng)反復找到曲霉； （2)咳出棕色粘液栓或斑片的病史； （ 3)血清曲霉特異性IgE抗體增高； (4)曲霉變應原速發(fā)性皮膚試驗陽性。.變應性支氣管肺曲菌病的激素治療u 急性期 潑尼松0.5mg/Kg(或者等效劑量甲潑尼龍）1次/日，連續(xù)2周后或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/Kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程6-8周。u 慢性期： 同急性期，但是使用最小劑量維持時間長。u 抗曲菌治療藥物： 伊曲康唑。.肺孢子菌肺炎（PCP)激素治療適應癥HIV感染合并PCP應使用激素治療中重度PCP患者血氧分壓10% 用法 潑尼

16、松：40mg，1次/12小時 5天 潑尼松：40mg，1次/日 5天 潑尼松：20mg，1次/日 11天 或者甲潑尼龍靜脈滴注，劑量為口服量的75%首選治療： 甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ) 劑量TMP160mg-SMZ800mg，1次/8小時 療程：2-3周 棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈也有效. 糖皮質激素在結核病中的應用規(guī)范 利 非特異性抗炎和抗毒作用，減少滲出和炎性細胞浸潤，穩(wěn)定細胞內溶酶體，保護線粒體；結核病理改變如充血、滲出和水腫等得到恢復、減輕，同時緩解支氣管痙攣，使肺通氣功能獲得改善弊 抑制吞噬細胞和吞噬功能， 使結核菌得以活躍繁殖 引起病變進一步加重.糖皮質激素類藥物臨床

17、應用指導原則（衛(wèi)生部2011）結核性心包炎 積極抽取心包積液，化療的同時，應常規(guī)給予潑尼松20-30mg/d 總療程不超過6周結核性腦膜炎或腦膜腦炎 早期在全身化療基礎上給予潑尼松30-40mg/d 結核性胸膜炎及腹膜炎 不作為常規(guī)治療，只在中毒癥狀 無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素 血型播散型肺結核 潑尼松30mg/d 總療程不超過8周.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)生部2011）結核病患者糖皮質激素應用的劑量、用法和療程u 目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程，必要性使用大劑量u 一般為20-30mg/d，療程1-3個月u 盡量采用早晨一次頓服的方法

18、，以減少藥物不良反應.中華醫(yī)學會指南u 血型播散型肺結核 常用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血型播散型肺結核患者，在應用有效抗結核藥物的同時可使用腎上腺皮質激素，成人常用潑尼松30-40mg，小兒每日1mg/kg，清晨頓服或分次服用，3-4周后減量，療程8-10周?？蓽p輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應，減輕炎癥，促進滲出病變吸收，但激素不能縮短結核病療程，應注意激素的不良反應。u 結核性胸膜炎 急性結核性滲出性胸膜炎患者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日30-40mg，分3-4次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消失，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程

19、為4-6周，治療時要注意激素的禁忌癥和副作用，對胸膜炎已轉為慢性者，不宜使用激素。 .中華醫(yī)學會指南u結核性腦膜炎 持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30-40mg/d外，可靜滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內緩慢注入異煙肼0.1，地塞米松3-5mg)。 初治者的全身化療： 給予強化期3個月（HREZS)，繼續(xù)期9個以上HREZ化療，異煙肼可加到0.5-0.6/日，潑尼松30-40mg/d（病情穩(wěn)定后可減量，總療程3個月為宜）。抗結核總療程12-18個月。u結核性心包炎 在急性期，抗結核治療的同時，應用皮質類固醇能明顯改善臨床癥狀，減少心包穿刺，顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生，減少心包切除術和降低死亡率，成人常用潑尼松30-60mg/d，4周后逐漸減量，總療程10-12周，治療時注意激素的禁忌癥和副作用。.中華醫(yī)學會指南u結核性腹膜炎 滲出型結核性腹膜炎合并腸結核、滲出型結核性腹膜炎趨于化膿或干酪性結核性腹膜炎不用激素。u 氣管結核 對結核分支