危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書

1、 危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申 請(qǐng) 書申請(qǐng)企業(yè) 鶴山市銀球化工有限公司 經(jīng) 辦 人 張 奇 聯(lián)系電話通訊地址 填寫日期 年 月 日廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明 一、本申請(qǐng)書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號(hào)”欄目填寫全稱。 二、本申請(qǐng)書中的“企業(yè)類型”，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字1998200號(hào)）劃分的企業(yè)類型填寫。 三、本申請(qǐng)書中的“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所”、“儲(chǔ)存場(chǎng)所”、“經(jīng)營(yíng)種類”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目中有“”欄為選擇項(xiàng)，請(qǐng)按實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)“”上劃“”。 四、本申請(qǐng)書中的“品名”、“編號(hào)”是指危險(xiǎn)化學(xué)品的

2、化學(xué)名和危規(guī)號(hào)（以危險(xiǎn)化學(xué)品名錄為準(zhǔn)）。 五、本申請(qǐng)書中的危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證審查審批意見欄目，由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。 六、本申請(qǐng)書中的“批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式”是指專門從事倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)、帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)、不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（貿(mào)易經(jīng)營(yíng)、門店經(jīng)營(yíng)）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱鶴山市銀球化工有限公司企業(yè)住所鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號(hào)企業(yè)類型有限責(zé)任公司聯(lián)系電話傳真郵政編碼法定代表人彭星恒主要負(fù)責(zé)人從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號(hào)產(chǎn)權(quán)自有 R租賃 現(xiàn)場(chǎng)是否有危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存是 R否儲(chǔ)存場(chǎng)所地址不帶存儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)自有 R租賃 總占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 貯罐情況占地面積 m

3、2貯罐總數(shù) 個(gè)貯罐總罐容 m3庫房情況占地面積 m2庫房總數(shù) 座庫房總庫容 噸是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源是 R否經(jīng)營(yíng)種類劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng) 易制爆化學(xué)品經(jīng)營(yíng) R其他?；方?jīng)營(yíng) 汽油加油站 成品油批發(fā) 經(jīng)營(yíng)方式專門從事倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng) 帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng) R不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（貿(mào)易經(jīng)營(yíng)）不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（門店經(jīng)營(yíng)） 延期換證 原經(jīng)營(yíng)許可證證書編號(hào) 原經(jīng)營(yíng)許可證有效期企業(yè)意見： 主要負(fù)責(zé)人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍經(jīng)營(yíng)種類品名編號(hào)儲(chǔ)存情況是否屬于非藥品類易制毒化學(xué)品是否屬于重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品是否屬于倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)無儲(chǔ)存貯罐儲(chǔ)存庫房?jī)?chǔ)存該品種貯罐數(shù)（個(gè)）該品種總儲(chǔ)量（m3）該品種庫房面積（m2

4、）該品種總儲(chǔ)量（噸）劇毒化學(xué)品 是 否是 否是 否無是 否是 否是 否 是 否是 否是 否易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否成品油是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其他危險(xiǎn)化學(xué)品丙烯酸穩(wěn)定的79-10-7是 R否是 R否是 R否丙烯酸正丁酯穩(wěn)定的141-32-2是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸穩(wěn)定的79-41-4是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸甲酯穩(wěn)定的80-62-6是 R否是 R否是 R否備注說明：1、相應(yīng)品種不設(shè)儲(chǔ)存的，在儲(chǔ)存情況“無儲(chǔ)存”相應(yīng)方格中打“”；有儲(chǔ)存的， 區(qū)分 貯罐儲(chǔ)存或庫房?jī)?chǔ)存方式，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫相應(yīng)信息。 2、此表品種數(shù)量不夠填寫時(shí)，可按本表格式自行增加相應(yīng)表格。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)審查、審批意見審查意見經(jīng)辦人: 科(處、股)室負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （發(fā)