小天使基金資助申請表

1、 小天使基金資助申請表 小天使基金資助申請表申請人近期生活照片申請人姓名： 性別：身份證號碼： 監(jiān)護人姓名：與申請人關(guān)系： 家庭電話： 手機： 戶籍所在地： 省（市、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： ?。ㄊ小^(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵編： 申報日期：年 月 日 申 報 須 知1. 小天使基金資助申請表由中國紅十字基金會小天使基金辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋； 2. 小天使基金資助對象為0-14周歲、具有中國國籍的家庭貧困白血病兒童；3. 申請人申報資料由申請人法定監(jiān)護人負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 申請人申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核后報省級紅十字會審核，

2、由省級紅十字會統(tǒng)一上報小天使基金辦公室，中國紅十字基金會（簡稱中國紅基會）不直接受理個人提交資助申請；5. 小天使基金辦公室負(fù)責(zé)申請人申請資料終審，合格資料存檔待評審，不合格資料退回省級紅十字會，由省級紅十字會通知申請人重新辦理或補齊資料后再申報；6. 本申請表的遞交并不代表一定能獲得資助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回；7. 通過資助評審委員會評定的資助對象名單將在中國紅基會和申請人戶籍所在地省級紅十字會網(wǎng)站上公示，請申請人注意查詢；8. 最終確定的資助對象由中國紅基會通過省級紅十字會寄發(fā)資助告知書，小天使基金辦公室收到申請人相關(guān)資助資料后按撥款程序?qū)嵤┵Y助；9. 小天使基金資助為一次性資助，同一

3、申請人獲得一次資助后，小天使基金辦公室將不再接受重復(fù)申請；10. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，小天使基金將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；11. 獲得資助的申請人監(jiān)護人有責(zé)任和義務(wù)為各級紅十字會和小天使基金辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。 申請人監(jiān)護人簽名：年 月 日小天使基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家 庭成 員情 況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟狀 況戶籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主

4、要收入來源家庭年收入人均年收入申請小天使基金資助理由 申請人或其監(jiān)護人簽名： 年 月 日申請人醫(yī)療情況簡述 1. 申請人確診為白血病的時間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ，確診病型 ；2. 目前就治醫(yī)院： ； 3. 治療效果： ；4. 治療花費情況： ；5. 完成治療還需要多少費用： ；6. 家庭經(jīng)濟情況： ；8. 申請人是否有醫(yī)療保險？如有，具體報銷情況如何？1.能證明申請人及其父母（或法定監(jiān)護人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無法證實監(jiān)護關(guān)系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護關(guān)系證明原件；2.申請人最新病情診斷證明原件、骨髓檢查報告和住院病案首頁（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章；三份材料缺一不可）；3.申請人其他醫(yī)學(xué)檢查報告（染色體檢查、融合基因檢查等）。4.以上證明材料另附，與本申請表一起申報。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(居委會)意 見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日縣（市）級紅十字會初審意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日地（市）級紅十字會初審意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日省級紅十字會復(fù)審意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日中國紅基會終審意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日6中國紅十字基金