護(hù)理行政查房操作流程圖

1、護(hù)理行政查房操作流程圖要點(diǎn)說明查房前準(zhǔn)備1：護(hù)理部主任或科護(hù)士長按照護(hù)理行政查房的計(jì)劃，了解近期醫(yī)院護(hù)理工作的重點(diǎn)，確定查房的專題內(nèi)容2：確定查房的時(shí)間、查房的科室，并通知查房的科室及參加人員3：參加查房的人員根據(jù)查房的專題、要求提前做好準(zhǔn)備科室護(hù)士長、護(hù)理組長匯報(bào)1：有關(guān)專題內(nèi)容的情況及存在的問題2：需要護(hù)理部主任或科護(hù)士長協(xié)助解決的問題現(xiàn)場(chǎng)考察1. 查看科室相關(guān)專題內(nèi)容的落實(shí)情況2. 對(duì)科室相關(guān)專題內(nèi)容的情況給予評(píng)價(jià)查房指導(dǎo)1. 對(duì)存在問題提出改進(jìn)的意見和建議2. 協(xié)商解決辦法查房小結(jié)與記錄1. 將本次查房情況記錄在查房記錄本上2. 指定專人跟進(jìn)相關(guān)工作落實(shí)情況護(hù)理會(huì)診流程圖操作流程要點(diǎn)說

2、明評(píng)估患者1. 責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，遇疑難、復(fù)雜、跨科室、?？萍夹g(shù)，均可提出申請(qǐng)2. 護(hù)士長認(rèn)為符合會(huì)診條件的病例時(shí)也可以提出申請(qǐng)（如危重癥患者、多種并發(fā)癥，需進(jìn)行?？萍夹g(shù)操作等）提出會(huì)診申請(qǐng)1. 科內(nèi)會(huì)診：責(zé)任護(hù)士提出申請(qǐng)2. 科間會(huì)診：護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士提出會(huì)診，經(jīng)區(qū)護(hù)士長同意后，填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，并注明會(huì)診目的，將會(huì)診單送至被邀請(qǐng)會(huì)診科室，緊急情況下可以通過電話提出會(huì)診邀請(qǐng)3. 全院會(huì)診：區(qū)護(hù)士長提出，經(jīng)科護(hù)士長同意后，填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，并注明會(huì)診目的，把申請(qǐng)單上報(bào)到護(hù)理部，護(hù)理部組織人員進(jìn)行會(huì)診4. 院外會(huì)診：由護(hù)士長提出，填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，注明會(huì)診目的，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系組

3、織會(huì)診1. 會(huì)診者接到會(huì)診通知，一般兩天內(nèi)組織會(huì)診，緊急會(huì)診在接到通知后2h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，夜間申請(qǐng)的會(huì)診應(yīng)向值班護(hù)士長提出，由值班護(hù)士長主持并進(jìn)行安排2. 科內(nèi)會(huì)診由護(hù)士長主持，全科護(hù)士參加，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情，全體護(hù)士討論并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。如科內(nèi)會(huì)診意見不統(tǒng)一或遇跨?？埔呻y病例，可申請(qǐng)科間會(huì)診3. 被邀會(huì)診者到達(dá)會(huì)診科室，先收集資料，了解會(huì)診科室要求，了解患者需要解決的問題4. 會(huì)診科室做好會(huì)診的準(zhǔn)備，包括環(huán)境、病歷、參加會(huì)診的人員，并將有關(guān)材料加以整理，分發(fā)給參加會(huì)診的人員5. 會(huì)診者與申請(qǐng)會(huì)診者溝通，查看患者，對(duì)申請(qǐng)會(huì)診科室的措施給予肯定。若會(huì)診提出的護(hù)理措施需要家屬配合時(shí)，會(huì)診者

4、與發(fā)出申請(qǐng)會(huì)診科室的護(hù)理人員共同向家屬交代，若認(rèn)為存在護(hù)理缺陷或者護(hù)理不到位應(yīng)避開患者和家屬，單獨(dú)向護(hù)士長或者護(hù)理組長指出記錄會(huì)診內(nèi)容1. 會(huì)診者把會(huì)診的意見和建議以及提出的護(hù)理措施記錄在護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單2. 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)把會(huì)診的意見和建議以及提出新的護(hù)理措施記錄在患者護(hù)理記錄單落實(shí)措施1. 責(zé)任護(hù)士根據(jù)會(huì)診意見實(shí)施新的護(hù)理措施，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估2. 責(zé)任組長、專科護(hù)士、護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督、查實(shí)新護(hù)理措施的落實(shí)情況3. 責(zé)任護(hù)士再次評(píng)估新的護(hù)理措施的效果并及時(shí)反饋患者的情況書面醫(yī)囑執(zhí)行流程圖操作流程要點(diǎn)說明接到醫(yī)囑1、護(hù)士接收到電子或書面醫(yī)囑，先處理緊急醫(yī)囑，后處理常規(guī)醫(yī)囑審核醫(yī)囑1、護(hù)士審核醫(yī)囑，對(duì)

5、于有疑問或不明確的醫(yī)囑及時(shí)予開醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，或請(qǐng)示上一級(jí)醫(yī)生、查看藥物說明書和相關(guān)資料，確定醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。2、醫(yī)囑執(zhí)行單采取分類打印，如服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)蔚群藢?duì)醫(yī)囑1、 醫(yī)囑雙人核對(duì)后方可執(zhí)行2、 護(hù)士長或責(zé)任組長參加參加每天核對(duì)未停止的長期喝臨時(shí)醫(yī)囑，并登記簽名3、 P班護(hù)士應(yīng)核對(duì)上一班（A班）新開的長期或臨時(shí)醫(yī)囑4、 N班護(hù)士應(yīng)核對(duì)上一班（P班）新開的長期或臨時(shí)醫(yī)囑5、 護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字確認(rèn)執(zhí)行醫(yī)囑1、 一般先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑2、 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需立即執(zhí)行的醫(yī)囑予優(yōu)先處理3、 新開立的長期醫(yī)囑，如每天3次的醫(yī)囑，當(dāng)天至少執(zhí)行2次；每天2

6、次的醫(yī)囑當(dāng)天至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每天1次的醫(yī)囑則當(dāng)天必須執(zhí)行4、 臨時(shí)醫(yī)囑不能由當(dāng)班護(hù)士完成，則應(yīng)在交辦報(bào)告中詳細(xì)記錄，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的物品，如特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）等各項(xiàng)準(zhǔn)備，向接班護(hù)士交代清楚簽名確認(rèn)護(hù)士執(zhí)行完醫(yī)囑，在醫(yī)囑單或執(zhí)行單上簽全名確認(rèn)口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程圖操作流程要點(diǎn)說明醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑1、 醫(yī)生在緊急情況、搶救患者時(shí)刻下達(dá)口頭醫(yī)囑2、 醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰說出患者姓名、床號(hào)、藥品（包括商品名）、劑量、用法等，所使用的藥物劑量則應(yīng)需要說明克或毫克，注意避免使用片、瓶來表示護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑護(hù)士在接獲口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)完整復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。核

7、對(duì)及執(zhí)行醫(yī)囑雙人核對(duì)姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法等，執(zhí)行后保留藥物的戀空安瓶，再次雙人核對(duì)后丟棄。補(bǔ)錄口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后，醫(yī)生在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記所有下達(dá)的口頭醫(yī)囑。記錄1、 護(hù)士及時(shí)記錄患者搶救的時(shí)間、用藥、處理對(duì)策及效果等2、 執(zhí)行護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名確認(rèn)分級(jí)護(hù)理操作流程圖操作流程要點(diǎn)說明評(píng)估患者入院后，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估參考臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破┦状巫o(hù)理記錄單內(nèi)容確認(rèn)護(hù)理級(jí)別醫(yī)生和護(hù)士共同判斷患者病情嚴(yán)重程度及生活自理能力，依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定患者的護(hù)理級(jí)別，醫(yī)生在醫(yī)囑單開具護(hù)理級(jí)別實(shí)施護(hù)理措施1、 護(hù)士在一覽表和患者床頭卡標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別2、 紅色標(biāo)簽上注明“特

8、”字表示特級(jí)護(hù)理，紅色標(biāo)簽表示一級(jí)護(hù)理，藍(lán)色標(biāo)簽表示二級(jí)護(hù)理，黃色標(biāo)簽（或不標(biāo)識(shí)）表示三級(jí)護(hù)理3、 住院期間，護(hù)士根據(jù)患者病情及護(hù)理級(jí)別實(shí)施正確的護(hù)理措施，如病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、管道護(hù)理、用藥和飲食、健康教育、功能鍛煉、護(hù)理記錄等4、 患者外出檢查或治療前，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別采取相應(yīng)的安全措施5、 做好級(jí)別交接記錄及床旁交接，查看交接患者及護(hù)理工作延續(xù)情況是否落實(shí)到位動(dòng)態(tài)評(píng)估予調(diào)整1、 密切觀察患者病情變化，隨時(shí)依據(jù)患者病情及生活自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)患者護(hù)理級(jí)別2、 護(hù)士對(duì)護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)做相應(yīng)的調(diào)整3、 護(hù)士長定期檢查護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確率予落實(shí)情況，規(guī)范本科室的分級(jí)護(hù)理工作4、 護(hù)理?？菩〗M

9、定期抽查護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理原則和內(nèi)容掌握的情況，是否落實(shí)級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容等。對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)靜脈輸血管理流程圖操作流程要點(diǎn)說明醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單后，護(hù)士進(jìn)行雙人核對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、交叉配血單，確認(rèn)醫(yī)囑及患者無誤后方可執(zhí)行配血標(biāo)本采集1、 采血前護(hù)士確認(rèn)患者已簽署輸血治療知情同意書2、 兩名護(hù)士將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至患者床邊，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，確認(rèn)無誤后采集血樣，在執(zhí)行單上簽名；試管標(biāo)簽有科室、床號(hào)、患者姓名，字跡清晰無誤，將血標(biāo)本及輸血申請(qǐng)單送血庫3、 嚴(yán)禁從靜脈通路中采集血標(biāo)本取血1、 接血

10、庫的取血通知后，派醫(yī)護(hù)人員到血庫取血；如高熱患者，要在處理發(fā)熱后在取血2、 醫(yī)護(hù)人員到血庫取血時(shí)，經(jīng)雙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三查八對(duì)制度”確認(rèn)信息無誤、血液質(zhì)量及包裝完好后簽收3、 在運(yùn)輸過程中運(yùn)血容器輕拿輕放，避免因激烈震蕩引起纖維蛋白大量析出，紅細(xì)胞大量溶解4、 對(duì)特殊情況暫時(shí)不能輸注的血液，按輸血科寄存康要求寄存輸血前評(píng)估患者病情、年齡、有無輸血史、輸注血液成分及血管情況，合理選擇輸注工具及血管輸血前供著、受著信息查對(duì)由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血性、血量；核對(duì)供血者姓名、編號(hào)、血性予患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血性與配血報(bào)告單上是否相符，

11、相符的進(jìn)行下一步檢查輸血前用物核對(duì)1、 檢查血袋上的采血日期，血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊及無變質(zhì)后方可使用2、 檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)、包裝是否完好輸血1、 由兩名醫(yī)護(hù)人員在患者床旁核對(duì)床號(hào)、病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)予配血報(bào)告相符2、 查對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行單給予輸血前用藥3、 將血液成分搖勻，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血4、 輸血前后用無菌生理鹽水沖洗管道；連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血5、 操作結(jié)束，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血液編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，

12、確認(rèn)無誤后雙人簽名6、 交代患者注意事項(xiàng)：如不要私自調(diào)節(jié)輸血速度，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)呼叫，注意活動(dòng)度，防止輸血器脫落觀察1、 在輸血過程中應(yīng)做到主動(dòng)巡視，觀察輸血滴速、余量，生活上有無特殊需要2、 嚴(yán)密觀察患者的局部和全身反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)予以及時(shí)處理（ 1） 減慢或停止輸血，嚴(yán)重者更換輸血管，用生理鹽水維持靜脈通路（ 2） 立即通知醫(yī)生及輸血科，并報(bào)告護(hù)士長（ 3） 重新核對(duì)病歷、用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽，交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；遵醫(yī)囑及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄（ 4） 保留原始剩余血液及時(shí)送血庫保存?zhèn)洳椋?5） 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)報(bào)告表，將信息報(bào)告輸血科、護(hù)理部（

13、6） 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋工作，減少不必要的輸血糾紛記錄記錄輸血起始和結(jié)束時(shí)間、速度、輸血量、輸注是否通暢，患者的主訴及處理過程等。輸血結(jié)束將輸血安全護(hù)理單及交叉配血報(bào)告單附在病例中輸血袋處理輸血結(jié)束后、將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天患者疼痛管理流程圖操作流程要點(diǎn)說明篩查疼痛患者1、 門診患者：包括個(gè)?？崎T診，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行篩查2、 住院患者：入院8h內(nèi)，由病區(qū)護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查；入院主訴疼痛或可疑疼痛患者、術(shù)后及創(chuàng)傷患者、正在接受鎮(zhèn)痛治療的患者、腫瘤患者等即為疼痛管理對(duì)象評(píng)估患者疼痛1、 根據(jù)患者情況，選擇合適的的疼痛評(píng)估方法與工具，評(píng)估疼痛程度2、 評(píng)估疼痛性

14、質(zhì)、部位、頻率、伴隨癥狀和體征、加重或緩解疼痛的因素3、 評(píng)估患者鎮(zhèn)痛藥物的用藥史，藥物有效性和不良反應(yīng)等實(shí)施患者疼痛處理措施1、 將患者疼痛評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施處理措施，正確選擇鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方案治療2、 營養(yǎng)非藥物止痛方法，減輕或消除患者疼痛3、 對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)介紹，使患者及家屬配合并參與治療過程，指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理評(píng)價(jià)患者疼痛處理效果1、 評(píng)價(jià)患者疼痛控制情況2、 評(píng)價(jià)患者是否掌握藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)3、 評(píng)價(jià)患者是否掌握疼痛控制方法4、 評(píng)價(jià)患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度、心理、精神及社會(huì)功能等持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況在實(shí)施鎮(zhèn)痛措施后3060min再次評(píng)估患者疼痛情況，疼痛診治過程中按需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄準(zhǔn)確記錄患者疼痛評(píng)估方法、結(jié)果、處理措施及效果等，記錄在護(hù)理記錄單或疼痛護(hù)理單上口服給藥操作流程圖操作流程評(píng)估患者1. 評(píng)估患者病情、治療情況、適合口服給藥的時(shí)機(jī)及體位2. 評(píng)估患者的服藥能力及給藥方式：嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者需將藥物碾碎，昏迷患者不宜進(jìn)行口服給藥藥物準(zhǔn)備1. 檢查藥品質(zhì)量，保證藥品在有效期內(nèi)2. 雙人核對(duì)，保證藥品與服藥單一致，核對(duì)內(nèi)容包括：患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間、藥物質(zhì)量發(fā)藥1. 護(hù)士洗手、戴口罩，攜帶發(fā)藥