病理學(xué)腎小球腎炎（課堂PPT）

1、.1 第九章第九章 泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病王曉暉王曉暉 副教授副教授山西醫(yī)科大學(xué)病理教研室山西醫(yī)科大學(xué)病理教研室.2n 腎小球腎炎腎小球腎炎n 腎小管腎小管- -間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎n 腎和膀胱常見(jiàn)腫瘤腎和膀胱常見(jiàn)腫瘤.3第一節(jié)第一節(jié) 腎小球腎炎腎小球腎炎 (glomerulonephritis, GN).4原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）血管性疾病血管性疾?。ㄈ缭l(fā)性高血壓）（如原發(fā)性高血壓）代謝疾?。ㄈ缣悄虿。┐x疾?。ㄈ缣悄虿。┻z傳性腎炎遺傳性腎炎 一、概述一、概述 是一組以是一組以腎

2、小球腎小球損傷為主要病變的損傷為主要病變的變態(tài)反變態(tài)反應(yīng)性炎癥性應(yīng)性炎癥性疾病。疾病。.5腎臟功能腎臟功能 1.1.產(chǎn)生、排出尿液：產(chǎn)生、排出尿液： 排泄代謝產(chǎn)物，排泄代謝產(chǎn)物， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 2.2.分泌激素：分泌激素： 腎素、腎素、 促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素、 1 1，25-25-二羥膽骨化醇二羥膽骨化醇 調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血壓、RBCRBC生成、鈣吸收生成、鈣吸收 .6u腎臟包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)腎臟包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)二、正常腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)二、正常腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)u腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成 .7 正正 常常 腎腎 小小 球球腎腎球球囊囊腎小

3、球腎小球Cap.叢叢.8.9（1 1）細(xì)胞成分：）細(xì)胞成分：內(nèi)皮細(xì)胞：有內(nèi)皮細(xì)胞：有70-100nm70-100nm窗孔，帶負(fù)電荷。窗孔，帶負(fù)電荷。1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：系膜細(xì)胞：系膜細(xì)胞：.10（1 1）細(xì)胞成分：）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)吞噬和降解沉積于基膜上的免疫吞噬和降解沉積于基膜上的免疫 復(fù)合物，復(fù)合物，具有具有收縮收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑，功能，調(diào)節(jié)血管管徑， 控制腎小球血流量。控制腎小球血流量。內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：系膜細(xì)胞：.11（1 1）細(xì)胞成分：）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分

4、：、腎小球的組成成分：臟層上皮細(xì)胞：臟層上皮細(xì)胞：表面被覆帶負(fù)表面被覆帶負(fù)電的唾液酸糖電的唾液酸糖蛋白。蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：系膜細(xì)胞：.12（1 1）細(xì)胞成分：）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：壁層上皮細(xì)胞：壁層上皮細(xì)胞：( (單層扁平上皮單層扁平上皮) )臟層上皮細(xì)胞：臟層上皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：系膜細(xì)胞：.13（2）兩種物質(zhì)：基膜基膜系膜基質(zhì)系膜基質(zhì).14腎單位腎單位 血管球血管球腎小囊腎小囊毛細(xì)血管袢毛細(xì)血管袢血管系膜血管系膜系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜基質(zhì)系膜基質(zhì)臟層上皮（足細(xì)胞）臟層上皮（足細(xì)胞）壁層上皮壁層上皮近曲小管近曲小管髓袢髓袢遠(yuǎn)曲

5、小管遠(yuǎn)曲小管 腎小球腎小球腎小管腎小管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞基底膜基底膜.152 2、 彼此之間的關(guān)系（從外彼此之間的關(guān)系（從外內(nèi)）內(nèi)）壁層上皮壁層上皮腎小囊腎小囊臟層上皮臟層上皮基底膜基底膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔系膜系膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞.163 3、濾過(guò)膜：、濾過(guò)膜：（1 1）濾過(guò)膜的構(gòu)成）濾過(guò)膜的構(gòu)成.17 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜基底膜: : 內(nèi)：疏松層、內(nèi)：疏松層、中：致密層、中：致密層、外：疏松層外：疏松層臟層上皮足突間的濾過(guò)隙膜臟層上皮足突間的濾過(guò)隙膜: : 3 3、濾過(guò)膜：、濾過(guò)膜：（1 1）濾過(guò)膜的構(gòu)成）濾過(guò)膜的構(gòu)成.18（2 2）濾過(guò)膜的功能）濾過(guò)膜的功能機(jī)械屏障：機(jī)

6、械屏障：電荷屏障：電荷屏障： 三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白濾過(guò)膜特點(diǎn)：濾過(guò)膜特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。.194 4、幾個(gè)部位：、幾個(gè)部位：上皮下區(qū)：上皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：基膜區(qū)：基膜區(qū)：系膜區(qū)：系膜區(qū)：.205 5、腎小球與腎小管的關(guān)系、腎小球與腎小管的關(guān)系.21（二）光鏡（二）光鏡 HEHE染色染色 PASPAS染色：染色：（過(guò)碘酸（過(guò)碘酸-schiff-schiff染色染色) )顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）PASMPASM染色：染色：顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）顯示基膜和系膜基

7、質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）過(guò)碘酸六氨銀染色過(guò)碘酸六氨銀染色MassonMasson三色染色：三色染色：三、腎小球腎炎的病理學(xué)檢查方法三、腎小球腎炎的病理學(xué)檢查方法基膜和系膜基質(zhì)呈藍(lán)色（膠原纖維）基膜和系膜基質(zhì)呈藍(lán)色（膠原纖維）核呈藍(lán)褐色，紅細(xì)胞呈紅色核呈藍(lán)褐色，紅細(xì)胞呈紅色( (一）肉眼一）肉眼.22.23PASM染色.24MASSON染色染色.25（二）電鏡：（二）電鏡：準(zhǔn)確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型準(zhǔn)確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型 觀察超微結(jié)構(gòu)改變觀察超微結(jié)構(gòu)改變 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物( (電子致密物）的沉積部位電子致密物）的沉積部位.26（三）免疫熒光標(biāo)記：（三）免疫熒光標(biāo)記：原理：

8、熒光標(biāo)記抗體與抗原特異性結(jié)合原理：熒光標(biāo)記抗體與抗原特異性結(jié)合優(yōu)點(diǎn)：可確定免疫復(fù)合物的類型優(yōu)點(diǎn)：可確定免疫復(fù)合物的類型結(jié)果：結(jié)果：線性熒光（抗線性熒光（抗GBMGBM性性GNGN）顆粒狀熒光顆粒狀熒光免疫熒光（免疫熒光（- -）：無(wú)免疫復(fù)合物沉積）：無(wú)免疫復(fù)合物沉積 免疫熒光（免疫熒光（+ +）.27四、病因和發(fā)病機(jī)制四、病因和發(fā)病機(jī)制 腎小球性：腎小球性： 系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、基膜系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、基膜 非腎小球性：非腎小球性： .28（circulating immune complex nephritis)腎小球損傷腎小球損傷抗原（非腎小球、可溶性）抗原（非腎小球、可溶

9、性）免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物沉積在腎小球沉積在腎小球+ +抗體（抗體（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）顆粒狀熒光顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物免疫熒光：顆粒狀免疫熒光：顆粒狀.29 免疫復(fù)合物沉積的部位免疫復(fù)合物沉積的部位 系膜區(qū)：系膜區(qū)： 電荷中性，電荷中性，大分子免疫復(fù)合物大分子免疫復(fù)合物 內(nèi)皮下：內(nèi)皮下： 含陰離子、中分子免疫復(fù)合物含陰離子、中分子免疫復(fù)合物上皮下：上皮下： 含陽(yáng)離子、小分子免疫復(fù)合物含陽(yáng)離子、小分子免疫復(fù)合物.30抗原抗原（腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）抗體抗體在抗原部位形成免疫復(fù)合物在抗原部位形成免

10、疫復(fù)合物腎小球病變腎小球病變.311 1、抗基膜性腎小球腎炎、抗基膜性腎小球腎炎(anti-GBM nephritis)基膜成分成為抗原基膜成分成為抗原免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫復(fù)合物沿基膜沉積.322 2、HeymannHeymann腎炎腎炎與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的 腎炎動(dòng)物模型腎炎動(dòng)物模型抗原：足細(xì)胞膜抗原：足細(xì)胞膜形成上皮下沉積物形成上皮下沉積物免疫熒光：顆粒狀熒光免疫熒光：顆粒狀熒光HeymannHeymann腎炎腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，引足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合

11、，引起膜性腎病起膜性腎病.333 3、植入性抗原、植入性抗原DNADNA、核小體、細(xì)菌、病毒等、核小體、細(xì)菌、病毒等植入性抗原植入性抗原顆粒狀熒光顆粒狀熒光.34（三）（三）抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用 l腎小球抗原腎小球抗原: 系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等抗體依賴的細(xì)胞毒反抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)應(yīng) ( ( 型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)) ) 腎小球損傷腎小球損傷 + +與相應(yīng)抗體結(jié)合與相應(yīng)抗體結(jié)合.35（四）細(xì)胞免疫（四）細(xì)胞免疫（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）l致敏致敏T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腎小球損傷腎小球損傷l無(wú)抗體參與無(wú)抗體參與（五）補(bǔ)體替代途徑的激活（五）補(bǔ)體替代

12、途徑的激活l微小病變性腎小球腎炎微小病變性腎小球腎炎.36l機(jī)理機(jī)理免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位）免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位） 激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng) 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞血小板血小板 C3a、C5a、 C3b等等中性粒細(xì)胞在局部聚集中性粒細(xì)胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基蛋白酶、氧自由基組織的損傷組織的損傷（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）.37參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)1 1、補(bǔ)體成分：、補(bǔ)體成分：C3a、C5a、C3b 等；等； 2 2、炎細(xì)胞釋放：蛋白酶、氧自由基；、炎細(xì)胞釋放：蛋白酶、氧自由基； 4 4、腎小球內(nèi)固有細(xì)胞釋放的多種介質(zhì)；、腎小球內(nèi)固

13、有細(xì)胞釋放的多種介質(zhì)；3 3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；5 5、纖維素及其產(chǎn)物。、纖維素及其產(chǎn)物。.38抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫補(bǔ)體替代途徑的激活補(bǔ)體替代途徑的激活.39五、基本病理變化五、基本病理變化（一）增生（一）增生 （主要）（主要）（1 1）壁層上皮細(xì)胞）壁層上皮細(xì)胞 彌慢性增生彌慢性增生 腎小囊狹窄、閉鎖腎小囊狹窄、閉鎖 局限性增生局限性增生1、細(xì)胞的增生、細(xì)胞的增生腎小球腎小球.40(2)(2)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚基膜增厚.41(3)(3)系

14、膜細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞增生系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化系膜基質(zhì)系膜基質(zhì).422.2.基膜增厚基膜增厚 增生的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞合成增生的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞合成 的基膜增多的基膜增多 沉積的免疫球蛋白沉積的免疫球蛋白.43（二）變質(zhì)（二）變質(zhì)( (輕）輕）u主要是腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷主要是腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷 電荷屏障的破壞電荷屏障的破壞 結(jié)構(gòu)完整性的破壞結(jié)構(gòu)完整性的破壞 u毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死.44（三）滲出（三）滲出u是濾過(guò)膜損傷的結(jié)果是濾過(guò)膜損傷的結(jié)果u滲出的成分：滲出的成分：細(xì)胞：白細(xì)胞、紅細(xì)胞細(xì)胞：白細(xì)胞、紅細(xì)胞各種蛋白：白蛋白、

15、纖維蛋白原各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原.45腎小球腎小球腎小管腎小管缺氧性損傷：細(xì)胞內(nèi)水腫缺氧性損傷：細(xì)胞內(nèi)水腫脂變、玻變脂變、玻變腎間質(zhì)腎間質(zhì)充血、充血、 水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)五、基本病理變化五、基本病理變化.46彌彌漫漫性性病病變變球球性性病病變變局局灶灶性性病病變變節(jié)節(jié)段段性性病病變變.47六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)l急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓l急進(jìn)性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無(wú)尿急進(jìn)性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無(wú)尿l腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血

16、癥、高脂血癥l無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿：無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿：IgA腎病腎病l慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。.48七、腎小球腎炎的病理類型七、腎小球腎炎的病理類型 （一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）( (毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) u 感染后腎

17、小球腎炎（感染后腎小球腎炎（鏈球菌鏈球菌和非鏈球菌）和非鏈球菌）u多見(jiàn)于兒童多見(jiàn)于兒童概述：概述：.49病因：病因：大多為大多為A A族族B B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株）型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株） 循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間大量沉積循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間大量沉積 沉積部位：上皮下區(qū)沉積部位：上皮下區(qū) 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：.50中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）病理變化：病理變化：光鏡：光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變特征性改變）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕） 出血出血血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿部分病例壁層

18、上皮細(xì)胞增生部分病例壁層上皮細(xì)胞增生 .51NormalPSGN.52.53 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞浸浸潤(rùn)潤(rùn).54電鏡：電鏡：上皮下駝峰狀致密物沉積。上皮下駝峰狀致密物沉積。.55免疫熒光：免疫熒光： 顆粒狀熒光顆粒狀熒光, , 為為IgGIgG、IgMIgM、C3C3.56腎小管腎小管腎小管上皮變性腎小管上皮變性管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白和細(xì)胞管型管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白和細(xì)胞管型間質(zhì)：間質(zhì)： 充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn).57肉眼：肉眼：大紅腎大紅腎蚤咬腎蚤咬腎大、光、紅大、光、紅病變重者有出血點(diǎn)病變重者有出血點(diǎn)切面：皮質(zhì)增厚切面：皮質(zhì)增厚.5

19、8臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥急性腎炎綜合癥結(jié)局：結(jié)局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性 起病急，起病急，血尿血尿常見(jiàn)，尿中見(jiàn)管型；常見(jiàn)，尿中見(jiàn)管型； 少尿、少尿、蛋白尿、水腫和高血壓蛋白尿、水腫和高血壓（血容量增加）。（血容量增加）。 嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。.59（二）急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎（二）急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive GN，RPGN )概述：概述：好發(fā)于青年、中年人好發(fā)于青年、中年人病變特征：病變

20、特征：新月體形成新月體形成（新月體性腎小球腎炎）（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細(xì)胞增生壁層上皮細(xì)胞增生.60病因、發(fā)病機(jī)制：病因、發(fā)病機(jī)制：成分：成分：IgGIgG和和C3C3I I型：抗型：抗GBMGBM腎炎腎炎Goodpasture 綜合癥綜合癥原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光免疫熒光：線形熒光屬于屬于I I型抗型抗GBMGBM腎炎腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起 肺泡壁的損傷肺泡壁的損傷臨床除新月體性臨床除新月體性GNGN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血.61This immunofluorescenc

21、e micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.型型.62IIII型：免疫復(fù)合物性腎炎型：免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來(lái)源不清抗原來(lái)源不清電鏡：電子致密物沉積電鏡：電子致密物沉積我國(guó)多見(jiàn)我國(guó)多見(jiàn).63IIIIII型：免疫反應(yīng)缺乏型型：免疫反應(yīng)缺乏

22、型免疫熒光（免疫熒光（- -）電鏡電鏡（- -）血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+ +）.64病變病變: :基底膜損傷基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細(xì)胞增生壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成新月體形成光鏡：光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球腎小球原因：原因：.65 新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 新月體新月體.66新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎.67.68病變病變:光鏡：光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球腎小球原因：原因：演變過(guò)程演變過(guò)程.69早期早期: : 壁層上皮細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞+

23、+單核細(xì)胞單核細(xì)胞+ +纖維素（少量）纖維素（少量）（細(xì)胞性新月體）（細(xì)胞性新月體）成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞膠原纖維膠原纖維（纖維（纖維- -細(xì)胞性新月體）細(xì)胞性新月體）.70細(xì)胞纖維性新月體.71早期早期: : 壁層上皮細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞+ +單核細(xì)胞單核細(xì)胞+ +纖維素（少量）纖維素（少量）（細(xì)胞性新月體）（細(xì)胞性新月體）成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞膠原纖維膠原纖維（纖維（纖維- -細(xì)胞性新月體）細(xì)胞性新月體）纖維組織纖維組織（纖維性新月體）（纖維性新月體）晚期：晚期：.72 纖維性新月體纖維性新月體.73新月體新月體的影響：的影響：腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿毛細(xì)血

24、管球受壓萎縮毛細(xì)血管球受壓萎縮腎小管缺血性損傷腎小管缺血性損傷.74病變病變:光鏡：光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球腎小球腎小管腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)玻變或上皮細(xì)胞萎縮上皮細(xì)胞內(nèi)玻變或上皮細(xì)胞萎縮間質(zhì)間質(zhì) 血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化.75電鏡：電鏡：各型均見(jiàn)基膜不同程度缺損、斷裂各型均見(jiàn)基膜不同程度缺損、斷裂免疫熒光：免疫熒光：I I型型: : 線性熒光線性熒光IIII型型: : 顆粒狀熒光顆粒狀熒光IIIIII型型: : 陰性陰性新月體形成新月體

25、形成.76肉眼：肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，色蒼白，表面有點(diǎn)狀出血表面有點(diǎn)狀出血切面皮質(zhì)增厚切面皮質(zhì)增厚.77臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥（急進(jìn)性腎炎綜合癥）快速進(jìn)行性腎炎綜合癥（急進(jìn)性腎炎綜合癥）結(jié)結(jié) 局：局：發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體80%80%腎小球）腎小球）出現(xiàn)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫血尿、蛋白尿、水腫改變后，改變后， 迅速發(fā)生迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥， 并發(fā)展為并發(fā)展為 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭起病急，進(jìn)展快起病急，進(jìn)展快.78（membranous glomerulonephritis）(

26、 (三）腎病綜合征相關(guān)腎炎三）腎病綜合征相關(guān)腎炎1 1、膜性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎概述：概述：成人腎病綜合癥的最常見(jiàn)原因（膜性腎?。ば阅I?。┎∽兲卣鞑∽兲卣鳎好?xì)血管基膜彌漫增厚：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚腎病綜合癥腎病綜合癥腎小球毛細(xì)血管壁損傷腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過(guò)增加血漿蛋白濾過(guò)增加大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低水腫水腫 肝臟脂蛋白合成增加肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥高脂血癥.79病因、發(fā)病機(jī)制：病因、發(fā)病機(jī)制：抗原抗原( (足細(xì)胞膜足細(xì)胞膜) )原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下 （C5b-C9C5b-C9復(fù)合物）

27、復(fù)合物） 補(bǔ)體補(bǔ)體激活系膜細(xì)胞、激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞足細(xì)胞氧自由基、氧自由基、蛋白酶蛋白酶毛細(xì)血管壁損傷毛細(xì)血管壁損傷 + +自身抗體自身抗體.80光鏡：光鏡：基膜彌漫性增厚基膜彌漫性增厚病理改變：病理改變：.81足細(xì)胞腫脹、足突融合消失足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 電鏡：電鏡：病理改變：病理改變：.82足細(xì)胞腫脹、足突融合消失足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 電鏡：電鏡：上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 病理改變：病理改變：.83足細(xì)胞腫脹、足突融合消失足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 基膜增厚基膜增厚電鏡：電鏡：病理改變

28、：病理改變：.84.85免疫復(fù)合物在上皮下沉積免疫復(fù)合物在上皮下沉積基膜形成釘突呈梳齒狀基膜形成釘突呈梳齒狀插入沉積物之間插入沉積物之間基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲(chóng)蝕狀免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲(chóng)蝕狀基膜不斷增多填充空洞基膜不斷增多填充空洞 GBMGBM彌漫增厚，嚴(yán)重受損彌漫增厚，嚴(yán)重受損 .86.87顆粒狀熒光顆粒狀熒光免疫熒光：免疫熒光：IgG和和C3.88肉眼：肉眼：“大白腎大白腎”.89臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：腎病綜合癥：大量蛋白尿大量蛋白尿明顯水腫明顯水腫低蛋白血癥低蛋白血癥高脂血癥和脂尿高脂血癥

29、和脂尿結(jié)局：結(jié)局：對(duì)激素不敏感，病程長(zhǎng)，預(yù)后差對(duì)激素不敏感，病程長(zhǎng)，預(yù)后差活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳（非選擇性蛋白尿）（非選擇性蛋白尿）.902 2、微小病變性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）概述：概述：兒童腎病綜合癥的最常見(jiàn)原因兒童腎病綜合癥的最常見(jiàn)原因病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)：（脂性腎?。ㄖ阅I?。┕忡R：腎小球基本正常光鏡：腎小球基本正常電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失.91病因、發(fā)病機(jī)制：病因、發(fā)病機(jī)制：免疫熒光（免疫熒光（- -），與免疫機(jī)制有關(guān)），與免疫機(jī)制

30、有關(guān)（細(xì)胞免疫功能異常細(xì)胞免疫功能異常） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子上皮細(xì)胞損傷上皮細(xì)胞損傷.92病理變化：病理變化：光鏡：光鏡：腎小球基本正常腎小球基本正常近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂變和玻變近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂變和玻變.93電鏡電鏡：臟層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞足突融合消失足突融合消失臟層上皮細(xì)胞足突消失。臟層上皮細(xì)胞足突消失。.94.95腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見(jiàn)黃白色條紋。腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見(jiàn)黃白色條紋。肉眼：肉眼：免疫熒光（免疫熒光（- -）.96臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥腎病綜合癥水腫為最早表現(xiàn)，水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。高度選擇性蛋白尿。結(jié)局：結(jié)局：對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較好對(duì)

31、激素治療敏感，預(yù)后較好.97微小病變性微小病變性GNGN膜性膜性GNGN年齡年齡兒童兒童成人成人激素治療激素治療敏感敏感不敏感不敏感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非選擇性非選擇性病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)腎小球正常腎小球正?；浡龊窕浡龊襁x擇性選擇性.983 3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSG）概述：概述：發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：足細(xì)胞損傷足細(xì)胞損傷通透性增高通透性增高血漿蛋白和脂質(zhì)濾出血漿蛋白和脂質(zhì)濾出 系膜細(xì)胞激活系膜細(xì)胞激活節(jié)段性玻變硬化節(jié)段性玻變硬化病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性.99光鏡：

32、光鏡： 局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變玻璃樣變病理改變：病理改變：.100.101免疫熒光免疫熒光：病變處有：病變處有IgMIgM和和C3C3沉積沉積 彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失， 上皮細(xì)胞從上皮細(xì)胞從GBMGBM剝脫剝脫結(jié)局：結(jié)局：電鏡：電鏡：多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好小兒患者預(yù)后較好臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：多數(shù)多數(shù): :腎病綜合癥腎病綜合癥.102與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：共同點(diǎn)：共同點(diǎn)：腎病綜合癥腎病綜合癥慢性經(jīng)過(guò)慢性經(jīng)過(guò) 微小病變

33、性微小病變性 局灶性節(jié)段性局灶性節(jié)段性血尿、高血壓血尿、高血壓少少多見(jiàn)多見(jiàn)蛋白尿蛋白尿選擇性選擇性非選擇性非選擇性激素治療激素治療敏感敏感不敏感不敏感免疫熒光免疫熒光（- -）（+ +）IgMIgM、 C3C3 區(qū)別：區(qū)別：病變：病變：腎小球正常腎小球正常局灶性腎小球硬化局灶性腎小球硬化.1034 4、膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多細(xì)胞增

34、生，系膜基質(zhì)增多低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎.104電鏡：電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）病因、發(fā)病機(jī)制：病因、發(fā)病機(jī)制：I I型（型（2/32/3）免疫熒光：免疫熒光： IgGIgG及及C1qC1q和和C4, C3C4, C3.105IIII型（致密物沉積病）：型（致密物沉積?。貉逖錍3C3明顯降低明顯降低血清中有C3腎炎因子抑制C3轉(zhuǎn)化酶的降解降解降解C3C3 補(bǔ)體替補(bǔ)體替代途徑代途徑基膜致密層基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物呈帶狀沉積呈帶狀沉積免疫熒光：免疫熒光：電鏡：電鏡：IIII

35、型與補(bǔ)體替代途徑的激活有關(guān)型與補(bǔ)體替代途徑的激活有關(guān).106膜性增生性腎小球腎炎膜性增生性腎小球腎炎 右右 型型 左左 型型 免疫免疫復(fù)合物復(fù)合物.107病理變化：病理變化：光鏡： 型與型與型相似型相似u腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多( (系膜細(xì)胞）系膜細(xì)胞）u系膜基質(zhì)增多系膜基質(zhì)增多u基膜增厚基膜增厚雙軌狀（六胺銀和雙軌狀（六胺銀和PASPAS染色）染色）.108.109.110膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）車(chē)軌狀車(chē)軌狀.111 增生的系膜細(xì)胞形成長(zhǎng)的突起插入內(nèi)皮與基底膜增生的系膜細(xì)胞形成長(zhǎng)的突起插入內(nèi)皮與基底膜之間，在突起周?chē)纬尚碌幕啄の镔|(zhì)與原來(lái)

36、的基底之間，在突起周?chē)纬尚碌幕啄の镔|(zhì)與原來(lái)的基底膜形成雙層車(chē)軌樣結(jié)構(gòu)膜形成雙層車(chē)軌樣結(jié)構(gòu) .112臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：多表現(xiàn)為腎病綜合征多表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進(jìn)展，預(yù)后差；慢性進(jìn)展，預(yù)后差；致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。結(jié)局：結(jié)局：.1135 5、系膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特征病變特征：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多病理變化：病理變化：.114光鏡：光鏡：系膜細(xì)胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜細(xì)胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜

37、區(qū)增寬（系膜區(qū)增寬（Masson 染色）染色）.115系膜增生性腎小球腎炎，系膜增生性腎小球腎炎， 電子致密物電子致密物(d)(d)沉積于系膜區(qū)。沉積于系膜區(qū)。系膜區(qū)電子致密物沉積系膜區(qū)電子致密物沉積電鏡：電鏡：.116免疫熒光免疫熒光: : 我國(guó)：我國(guó)： IgG C3 IgG C3 西方：西方： IgM C3 IgM C3 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制：未明：未明.117臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿嚴(yán)重：腎病綜合征嚴(yán)重：腎病綜合征結(jié)局：結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度取決于病變的嚴(yán)重程度多樣性多樣性.118（四（四)IgA)IgA腎?。I病（IgA nep

38、hropathyIgA nephropathy）BergerBerger于于19681968年最先描述，又稱年最先描述，又稱BergerBerger病病血清中半數(shù)有血清中半數(shù)有IgAIgA常有上呼吸道感染史常有上呼吸道感染史概述：概述：病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgAIgA沉積。沉積。.119病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：先天或獲得性對(duì)先天或獲得性對(duì)IgAIgA分泌的調(diào)節(jié)紊亂分泌的調(diào)節(jié)紊亂 輕微的刺激輕微的刺激血液中血液中IgA IgA IgAIgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū)復(fù)合物沉積于系膜區(qū)（食物蛋白、細(xì)菌感染）（食物蛋白、細(xì)菌感染）呼吸道分泌呼吸道分泌IgAIg

39、A.120病理變化病理變化: 組織學(xué)改變差異很大（無(wú)特異性改變）組織學(xué)改變差異很大（無(wú)特異性改變）多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化偶爾偶爾: : 有較多新月體形成有較多新月體形成光鏡：光鏡：.121IgA腎病.122 系膜區(qū)有電子致密沉積物系膜區(qū)有電子致密沉積物 電鏡：電鏡：免疫熒光：免疫熒光：系膜區(qū)有系膜區(qū)有IgAIgA或以或以IgAIgA為主的免疫球蛋白沉積為主的免疫球蛋白沉積診斷診斷IgAIgA腎病的依據(jù)腎病的依據(jù).123.124主要癥狀主要癥狀: :反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：少數(shù)：腎病綜合癥少數(shù)：腎病綜合癥 急進(jìn)性腎炎綜合癥急進(jìn)性腎炎綜合癥結(jié)局：結(jié)局：取