護(hù)理各類評分表

1、疼癰護(hù)理指引(NumericlU-ngSeae,NKS)用卜w妄宇灼列曲缶出不屁理旻茁彳寧籍空童砰久？<?勸無?"為鼻勺列的痙筒、4以下為W吏仔客、片為中？/7?以上為壹吏好籍？IIIIIII1II(>12345(17H?1O無痛最病疼痛等級評分臨叱現(xiàn)天福0分無您tSBf&K(不影響睡匪)1?3分?T?卷帚，穴深呼1分：安靜平臥不簿?SS該罪時弼2分：該豳B.探呼5不簿3分：安靜平臥不暮.該披注殍扳腳豐度陽M(Aag?)4?6分安靜孚臥有時疼笑.影用睡眠4分：安靜平臥時有間瑕卻5分：安靜平臥時麗如86分：安靜平臥時有層碗K7J0分解不支？無去A?.全身大汗.無7分

2、：？S£3S?SR不安？無saie（固滬乞受撫法忍受8分：弟續(xù)疼笛準(zhǔn)忍？全身大汗9分：劇映編無法忍受10分晨寒編.生不如死二、疼痛評估的時機1 .所有入院新患者在入院8小時內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查（即入院宣教時）；2 .患者住院期間首次主訴疼痛時3 .患者住院期間出現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓.心動過度或發(fā)熱）應(yīng)立即評估；4 .疼痛評分A5分時，護(hù)士至少每4小時評估疼痛1次，直至疼痛評估分V5分。待殊情況按照醫(yī)嚕執(zhí)行疼痛評估。5 .圍千術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時作疼痛評估，術(shù)后根據(jù)患者意識及病情疼痛評估，一般術(shù)后6小時必須有一次疼痛評估；6.對于進(jìn)行疼痛治疔的患者，

3、出現(xiàn)以下情況時，護(hù)士應(yīng)再次評估患者的疼痛：植痛治疔方案更改后；編輯版word 非消化道途徑（如皮下.肌注、靜脈）給予植痛藥物后30分鐘再次評分； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時； 對于PCA（自控植痛）患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情農(nóng)時作疼痛評估。編輯版 word骨髓抑制分級0度I度II度III度IV度血紅蛋白（g/L）>110109-9594-8079-65<65白細(xì)胞（109/L）>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞（109/L）>2.01.9-1.51.4-1.00.9-05<0.5血小板（109/L）>10099-7

4、574-5049-25<25編輯反word出血無輕微中度重度威脅生命編輯版word心功能分級心功能分級特點I級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀I(lǐng)I級體力活動輕康受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解III級體力活動明顯受阻，休息時無癥狀，低于平時般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解IV級不能從事但口體力活動，休息時亦有心垠:的癥狀，體力活動后加重編輯版word深靜脈血栓高危風(fēng)險評估指引.評估工具：Ausr深靜脈血栓形成風(fēng)臉評估表坪分內(nèi)容評估積分標(biāo)準(zhǔn)01234567年言肖（歲）10-3031-4041-5

5、051-G061-7070以上(BMI)(<tHkg/§高m2)16-1920-2526-3031-4041及以上SEIS動需妾他人前助完全§卜床靚魅孕螢20?35歲銀用逵孕垃35歲UU15ESWK紐nn曲成頭那創(chuàng)傷？3郁創(chuàng)傷皆柱創(chuàng)傷下曲傷外科手術(shù)（只合適B5?術(shù)）4手人<30min玉祇手術(shù)急論手術(shù)：35?手*.36都手術(shù).手術(shù)，碾系統(tǒng)，手糕轄骨科（董部以下）手術(shù)慈住結(jié)耘炎貧血征包括：鏡狀統(tǒng)83貧血、紅細(xì)83塔圭癥、沼血性貧血翻綏張慢住心迸8SES腦二管疾病篇史、深靜脈血栓風(fēng)險評估等級危險等級分值范圍低風(fēng)險40分中風(fēng)險10?14分局風(fēng)險三.深靜脈血栓風(fēng)險評估時機

6、1、高風(fēng)險人群入院24H內(nèi)，手術(shù)后患者即時完成2、A15者根搖活動內(nèi)容的改變及時評估（每三天至少一次）3、V14分者每周評估一次靜脈炎的分級0級無臨床癥狀1級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物2級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能觸及條索狀物肌力的分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉完全無收縮力【完全癱瘓】1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作【不能活動關(guān)節(jié)】2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面。但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力

7、動作，但未達(dá)到正常5級正常肌力肢體腫脹分級臨床表現(xiàn)I度皮紋笠淺編輯版wordII度皮紋消失in度出現(xiàn)水泡注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時,應(yīng)協(xié)商病人進(jìn)行踝泵鍛煉,按摩下肢,促進(jìn)下肢循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓形成或可疑時，嚴(yán)禁按摩及熱敷,避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見于眼瞼、踝部及脛骨刖皮下組織，指壓后右輕度凹陷，平復(fù)較快。中度全身軟組織均可見明顯水腫,指壓后出現(xiàn)較深凹陷,平復(fù)較慢全身嚴(yán)重水腫f低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸，腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不變白的紅斑ED）,可借護(hù)理措施加以糾正。II期部分真

8、皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的溪瘍，并且有一個燒紅色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個完整的或開放的做裂的充血性水瘡？III期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴需，W脂肪可看得見。以IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外需。不可分期階段失去全層皮膚組織，深爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、董袒色、綠色、褐色）和（或）痂皮（苗褐色、褐色、或黑色）覆蓋。有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確走真正的灤度和分期。只懷疑深部組織損傷皮下軟組織收到壓力和姜切的損害，局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)的欽組織可能有疼痛、硬塊、黏押狀的淺出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。二

9、壓瘡剛古mi與預(yù)用昌施Braden計分輕度危險15-16?中度危險13-14?高度危險<12?已有壓瘡活商棧J抿據(jù)初憎制定與醫(yī)生共同制定與醫(yī)生共同制定減壓裝適酌t8Braden評分舷每周1次3天1次每天1次每天1次1勿2?4H1次/2H1<571-2H1次/1?2H告知患者或涼辰告知并簽名告知并簽名翻并簽名±18土8A士長報告護(hù)士氏和經(jīng)治報告護(hù)士氏和坯治醫(yī)生，必英時i?傷口?？谱o(hù)理會診報告?zhèn)趯？菩≠藜皥蟾孀o(hù)湮部注：參照Braden壓瘡風(fēng)險評估表潮濕度1分.1-2H更換衣陸床單、局部使用保護(hù)用品；2分每班更埃1次；3分每天更換1次；4月常規(guī)更換。如果有其他主曼的危繪因妻存

10、在，如高鶴、飲食量少影響蛋白質(zhì)的根入.舒張壓低于60MMHg.血流動力學(xué)梭定嚴(yán)圭水腫尊.可列入比高一級的危繪水平?；颊叩乖u估指引一.跌倒評估工具：Morse倒危險因素評估量表點目評分標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)相關(guān)閔索沒有：0分SA:25分葩一人醫(yī)學(xué)診新沒有：0分SA：15分:”.龍全B?味：o分護(hù)L扶執(zhí)0分?tt/FU=15分叫日勺叉：15分扶親K行走：30分接受再徹治療沒肖：0分?:20分陰昨杲安班MTZS,步態(tài)移功正您0分詠0分中也槍、紙代步：0分軟弱及不？?:10BF床248小時、tBlto*>SOOMU?？偘Y、<1壓V90-60MMHg.ft紅3<n<60gH.XWiftflU

11、身體廈Sh聽力下Ph枕力下降失8!及不平阪20分MS3?、琢艇、鼓步怙林自主行為能力：0分無找制魏力：15分老年砌呆、巫應(yīng)遲詫、盒識淡沒、烽橫、於幼、Mttttm危險程度MFS分值評倍時機描施0-24一次6?準(zhǔn)預(yù)tea兩AS?對主行病區(qū)環(huán)讓主落盡俠熟曲莎境；光.W3S房，床旁施?5K?;湘憐放在主翻手可及之處.并向冬萄供用法：主緒用鴕52放在主禪£手巳得5?煩內(nèi)：資砂WFm度.咖第S3?5?床MSJ?舷豈車：區(qū)堆頁WS龍言怖JffiS:JS導(dǎo)慧善理空笆、用下床的方法；寧結(jié)適的隹及衣輕。中？&會25-45每3天?8SESSteJg?球一外？15E包括以下J8IS:對主色題吐入人

12、人育：訴主砌卻引斂濟屎休位住底血壓等四縝靜E.戲少曲.敘會主Iff何逵免點外發(fā)生.使主音了0人三質(zhì)初目我；飆主青人都18八5煬：?當(dāng)主看目：感不適垃夜床對應(yīng)該叫人號助？外出時應(yīng)該有人搭泛；步否；Ffm主譽.應(yīng)著辛拐>45高度得繪外.醞包括以下JffiS:倨訴主曹珈目下廖宴開篇房：目魯示揮以引主營題OS8?a?S.交？E:軟量柚房：?意看應(yīng)該有24HPSP.章助主譽完成生活護(hù)廷：琳豬床管應(yīng)在床上大小便.嗨彈在旁設(shè)移動便椅玄止跌？：加耍迪視；將兩日四個床檔抬超：對主譽.越金勺束主著：分5hS告盤?+那二？Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級清醒，患者不安，焦慮或煩躁2級清醒，患者合作，定向力良好或安靜3

13、級清醒，僅對命令有反應(yīng)4級睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)：評分2-3貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血的嚴(yán)重程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60>90g/L活動后感心悸氣促重度30>59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極裁<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日?；顒訜o不適，中、重度體務(wù)活動引起的呼吸困難中度輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費時、費力、中間需停頓重度休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助患者自理能力評分指引一.評估

14、工具：Barthel指數(shù)評定細(xì)則項目評定細(xì)則15分10分5分0分?能使用田可必詼鋌，？Sf2的時?可內(nèi)獨立進(jìn)盒需要簾助（?:0、盛飯、切面包等）IPR大簾助或完全依15teA?；t?疑先海拓可目BS32S成在浣融程錦也人帝助沁沁湃兄牙（包括固定慢牙）、剃須需他人啊目理'昨獨立戴衣雁床胃部分耆助（知勿助耒哇青等）IPS大葦SKE完全依15teAMK2制，妁需燙，能使用老酬腰劑（S3<1次）或禍5teASS玄如送小便?能使用妙？后（S3<1次）或？3人理亍完全矢媛（導(dǎo)10分）.目理能地理使用町睫腿，忘貌衣褲,瘵凈、沖次5師箔便盤It大簾助或完全依15tex=3?魄獨立從床到倚？

15、再從植易床磚移施葦助（1人）垃如躺起？但需要大蒂助（1人）才崢？移55全依16地人.不能坐g平邈上行走45胡（用5E不在1人帝助下（他人攙扶垃口頭敘導(dǎo)下行走45M）45M不上下如用助?pTffig（可用？IR）上下簿他人青助和R不雄卜鉗編輯版word、患者生活自理能力評估時機:1、患者入院時2、患者術(shù)后6小時及術(shù)后第一天3、患者化療當(dāng)天及化療后第一天4、患者當(dāng)天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時6、患者由院當(dāng)天注：一天由現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時，則當(dāng)天需評估一次三、患者生活自理能力評估頻率:重度依賴：=4()分，每天評估一次中度依賴：41?60分，3天評估一次輕度依賴：6

16、1?99分，1周評估一次無需依賴：1()0分，按照上述時機評估管床責(zé)任護(hù)士匯報病情程序1、病人A資料：床孚性各年酹、入園時間、入曉方犬、既住史、藥物過©史。2、醫(yī)學(xué)診斷：主要診斷、第一診斷。3、主要病情：包括住曉原因斥身休情總目前號體伏總臨床表現(xiàn)、飲食.睡氓、大小便、活動情況.心理狀況等。分三部分回答，入院時患者住院的原因尺號體情況一一住浣笏何患者的病情變化觀秦重點一一目前患者的病情；4、IE性體征斥陽性輔助檢查指標(biāo)：按照入陀時.住陀期間扣目前三個階段對患者的陽性住征介紹，包括生命體征、機體的改支、引流改變、化驗室的改支（實驗室檢查危急值）？影像學(xué)改支（B超、胸片.CT、核苗心曳國季耳常清況,以尺正在怨受的治療尺應(yīng)用的儀器監(jiān)測季耳常分結(jié)果。5、各關(guān)護(hù)理重表評估情況：包恬跌例、生危、瘡?fù)?B】評分以75專科量表評饑如吞咽功能評估、&訃深靜秋血栓奇包鳳臉評佶、CVT形我評佶尊等6、主要祜療措施：目前思者的主要祜療與用藥悄況，重點介紹思者的泊療措施，手術(shù)者介紹手術(shù)m期、林辭方天