醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

1、XXXXX醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄本 醫(yī) 務(wù) 科2016年 月檢查科室非手術(shù)科室：內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒 科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門診部、急診科手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科輔檢科室：影像科、功能科、檢驗(yàn)(輸血)科、病理科 注：1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等2、重點(diǎn)部門 急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分級(jí)： 級(jí)事件(警告事件) 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級(jí)事件(不良后果事件) 

2、;在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。  級(jí)事件(未造成后果事件) 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。  級(jí)事件(隱患事件) 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作(15分)1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月1次2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容4.科室會(huì)議記錄不全5.科室質(zhì)控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)1.每項(xiàng)

3、不符合要求扣2分2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣5分2.依法執(zhí)業(yè)(15分)1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無帶教簽字3.無資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄每項(xiàng)不符合要求扣2分3.住院患者診療工作(10分)1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷2.因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間延長(zhǎng)者3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄4

4、.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項(xiàng)不符合要求扣1分4.醫(yī)療文書質(zhì)量(10分)1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量2.抽查申請(qǐng)單.處方，檢查書寫質(zhì)量3.病歷未及時(shí)打印視為未完成4.甲級(jí)病歷95%，無丙級(jí)病歷1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得分5.醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況(10分)抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄2.

5、查住院時(shí)間超30天患者管理記錄3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者4.輸血適應(yīng)癥掌握情況5.成分輸血使用率95%6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程8.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時(shí)下病?；蛭磿鴮憮尵扔涗浛?分4-8.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分6.單病種及臨床路徑管理(10分)1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患

6、者知情同意書.滿意度調(diào)查1.未開展單病種管理扣5分2.未開展臨床路徑工作扣5分3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分7.患者安全目標(biāo)(10分)1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況2.檢查危急值登記.處理記錄3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況4.檢查不良事件報(bào)告情況5.檢查毒麻精藥品管理1項(xiàng)不合格扣2分8.醫(yī)患溝通情況(5分)1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特殊檢查及操作.術(shù)前等2.對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分9.醫(yī)療安全管理(5分)1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報(bào)記錄. 2.統(tǒng)

7、計(jì)科室投訴情況3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1.不良事件未上報(bào)扣1分2.有過失投訴扣1分5.其他不符合要求每項(xiàng)扣1分10.出院病人隨訪(5分)1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特定患者隨訪記錄1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分2.無特定患者隨訪扣1分3.未進(jìn)行隨訪不得分11.醫(yī)療工作任務(wù)(5分)1. 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況2.檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 日期： 年 月

8、 日 考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作(10分)1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月1次2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容4.科室會(huì)議記錄不全5.科室質(zhì)控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)1.每項(xiàng)不符合要求扣2分2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣5分2.依法執(zhí)業(yè)(10分)1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無帶教簽字3.無資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入質(zhì)控記錄5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄每項(xiàng)不符合要求扣2分3.住院患者診療工作(10分)1.

9、診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷2.因未及時(shí)為患者施行必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間延長(zhǎng)者3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項(xiàng)不符合要求扣1分4.醫(yī)療文書質(zhì)量(10分)1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量2.抽查申請(qǐng)單.處方，檢查書寫質(zhì)量3.病歷未及時(shí)打印視為未完成4.甲級(jí)病歷95%，無丙級(jí)病歷1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分2.每處醫(yī)師未簽字扣0

10、.2分3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得分5.醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況(10分)抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實(shí)情況1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄2.檢查住院超30天患者管理記錄3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者4.輸血適應(yīng)癥掌握情況5.開展成分輸血，成分輸血率95%6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時(shí)下病危或未書寫搶救記錄扣2分4-7.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)

11、不到要求扣1分6.單病種及臨床路徑管理(5分)1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患者知情同意書.滿意度調(diào)查1.未開展單病種管理扣5分2.未開展臨床路徑扣5分3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分7.手術(shù)管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范3.檢查重大手術(shù).外請(qǐng)專家手術(shù)是否進(jìn)行審批4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)

12、行定期分析考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分8.患者安全目標(biāo)(10分)抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況1.檢查危急值登記.處理記錄2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況3.檢查不良事件報(bào)告情況4.檢查毒麻精藥品管理1項(xiàng)不合格扣2分9.醫(yī)患溝通情況(5分)1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特殊檢查及操作.術(shù)前等2.對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣0.2分2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分10.醫(yī)療安全管理(5分)1.檢查不良事件登記上報(bào)記錄等2.統(tǒng)計(jì)科室投訴情況3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1.不良事件未登記.上報(bào)各扣1分2.有過失投

13、訴扣1分3.其他不符合要求扣1分/項(xiàng)11.出院病人隨訪(5分)1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特定患者隨訪記錄1. 未進(jìn)行隨訪不得分，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分2.無特定患者隨訪扣1分12.醫(yī)療工作任務(wù)(5分)1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況2.檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組(10分)1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動(dòng)

14、記錄；2.查看工作制度及落實(shí)記錄；3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；4.提問各級(jí)人員崗位職責(zé)；5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評(píng)價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣2分2.人員管理(5分)1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；3.科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3.培訓(xùn)管理(10分)1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項(xiàng)不符合扣3分4.急診搶救工作的管理(10分)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主

15、治以上主持.書寫是否規(guī)范；3.搶救記錄符合要求4.是否定期有分析總結(jié)；每項(xiàng)不符合扣4分5.急診留觀患者的管理(10分)1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人是否請(qǐng)?？茣?huì)診，48小時(shí)是否上報(bào)，登記是否全面；3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對(duì)患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項(xiàng)不符合扣5分6.急診患者優(yōu)先住院的管理(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制；2.急危重癥患者流向情況的分析記錄； 3.查看病歷是否告知；4.滯留留觀病人上報(bào).處置登記本；每項(xiàng)不符合扣3分7.重點(diǎn)病種的管理(10分)1.重點(diǎn)病種急診服務(wù)會(huì)診是否及時(shí)；2.查看培訓(xùn)與教育記錄；3.查看留觀病歷重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄；4.查

16、看按照病情分級(jí)登記，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限的病歷及登記本；8.會(huì)診管理(10分)1.急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度執(zhí)行情況2.會(huì)診記錄.會(huì)診登記本符合要求；3.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求每項(xiàng)不符合扣2分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分9.預(yù)檢分診(5分)1. 查看檢診分診人員排班本；2. 查看分診登記本；3.查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄；每處不符合扣2分10.病情評(píng)估管理(10分)1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評(píng)估”記錄2.查看定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià).總結(jié).分析表；留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意事項(xiàng)告知內(nèi)容每處不符合扣5分11.科室級(jí)應(yīng)急制度(5分)急診內(nèi).外科，院前急救科

17、要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案每處不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接(5分)1.查看院前急救登記本；2.查看急診與住院科室交接登記每處不符合扣5分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人 年 月 日門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.組織紀(jì)律(8分)1.各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌3.堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗4.不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人.檢查與購(gòu)藥5.診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員

18、逗留6.圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)1-3 每1人次不符合要求，扣1分4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分2.出診管理(6分)1.門診專家排班相對(duì)固定，每周例會(huì)交下周排班表2.因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天報(bào)科室負(fù)責(zé)人3.認(rèn)真落實(shí)普通門診.專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量1.未按時(shí)報(bào)送排班表，扣2分2.擅自換班者，扣1分 3.職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1分3.科室質(zhì)控小組(10分)1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職責(zé).質(zhì)控記錄完成情況2.檢查上報(bào)資料每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；

19、未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分4.突發(fā)事件應(yīng)急能力(5分)1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí).妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員3.嚴(yán)格落實(shí)防火.防盜.防患者意外等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全1.未及時(shí)妥善應(yīng)對(duì)院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分2.不參加模擬演練，扣2分3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，扣1分5.醫(yī)療文書書寫(15分)1.門診病歷書寫合格率90%2.門診處方書寫合格率95%3.各種申請(qǐng)單合格率95%每份病歷不合格，扣1分每份處方不合格，扣1分每份申請(qǐng)單不合格，扣1分6.診療質(zhì)量(15分)1.嚴(yán)格

20、落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人 2.急診搶救病人及時(shí)積極組織搶救，院內(nèi)急診會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位3.對(duì)未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會(huì)診.留觀或收住院4.有無診療缺失5.嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方6.門診與出院診斷符合率90%7.嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度8.門診3日確診率95%9.急診搶救成功率80%1.未按要求執(zhí)行，一次扣1分2.不符合要求，一次扣1分3.不符合要求，一次扣1分4.重度缺陷.中度缺陷.輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰5.違反規(guī)定扣1分/張6. 不達(dá)標(biāo)，扣1.5分7.未落實(shí)，扣1分7.不達(dá)標(biāo)扣2分.8.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分.考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

21、理由得分7.傳染病管理(10分)1.診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)2.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范3.對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離.治療.留驗(yàn).觀察.妥善安排處理1.診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分3.不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣0.5分8.優(yōu)化服務(wù)流程(12分)1.嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人3.做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間4.開診雙休日門診.節(jié)假日門診5.積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”開展形式多樣的衛(wèi)生宣教1.未建立登記本，一次扣2分

22、2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分3.人員配置不合理，一次扣1分4.未執(zhí)行扣2分5.未執(zhí)行扣1分6.無專業(yè)宣傳，扣1分9.服務(wù)態(tài)度(5分)1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴2.病人滿意度調(diào)查90%投訴1人次，扣1分病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分10.診療秩序(6分)1.全面使用電子叫號(hào)系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患2.查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水.污物一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分11.窗口管理(8分)1.門診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間10分鐘2.

23、常規(guī)檢驗(yàn).檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30分鐘，急診生化出具報(bào)告時(shí)間2小時(shí)3.大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查報(bào)告時(shí)間24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時(shí)間30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30分鐘一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.麻醉科室質(zhì)量與安全管理(15分)1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄2.隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)3.查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄4.查看麻醉數(shù)

24、據(jù)庫(kù)5.對(duì)麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評(píng)價(jià)記錄每項(xiàng)不符合要求扣3分2.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理(10分)1.檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況(資格證書)2.隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度及流程3.有無越權(quán)麻醉記錄4.查看科室對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料每項(xiàng)不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論(10分)1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料2.抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況3.有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評(píng)估制度1.每缺一項(xiàng)制度2分2.無麻醉討論記錄扣1分3.無討論分析扣2分4.病例中的病情評(píng)估一項(xiàng)不符合要求扣1分4.麻醉計(jì)劃及麻醉知情同意管理(15分)1.

25、抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄1、 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分2、 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分3、 麻醉單內(nèi)容簡(jiǎn)單扣1分4.科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理(10分)1.意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范及流程3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中4.對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查.分析.整改材料檢查每處不合要求扣2分7.麻醉復(fù)蘇室管理(10分)1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄2.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分)3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容.時(shí)間等記錄

26、完整4.科室定期自查.分析.整改每項(xiàng)不合要求扣2分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理(10分)1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄2.提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況3.檢查麻醉效果評(píng)價(jià)記錄4.檢查科室自查.分析整改資料5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況每項(xiàng)不符合要求扣2分9.自體輸血及術(shù)中輸血管理(10分)1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看有效溝通記錄2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查3.檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況.執(zhí)行情況5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料每項(xiàng)不符合要求扣2分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日重癥醫(yī)

27、學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室設(shè)置基本要求(10分)1.現(xiàn)場(chǎng)查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好2.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值(如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好3.查看科室人員配備. 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到25314.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分2.科室技術(shù)資格管理(20分)1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓(xùn)考核材料4.高

28、風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評(píng)估資料.再授權(quán)管理資料5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6.現(xiàn)場(chǎng)提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分3.危重患者管理(20分)1.現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級(jí)查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對(duì)性質(zhì)量評(píng)價(jià)6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級(jí)查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動(dòng)7.查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)8.其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分提

29、問不熟練每人次扣1分其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分4.科室質(zhì)控管理(20分)1.查閱管理小組成員.工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2.管理小組活動(dòng)記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效運(yùn)用情況4.提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度落實(shí)情況5.統(tǒng)計(jì)情況.并提問相關(guān)流程6. 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核要求每項(xiàng)不合格扣2分提問回答不合格每項(xiàng)扣1分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分5. 指標(biāo)管理(30分)1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo).抗菌藥物合理使用率90%2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()的發(fā)生率4

30、.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率7.重癥患者壓瘡發(fā)生率8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率9.人工氣道脫出例數(shù)等10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%11.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作(10分)1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議.及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容3.科室會(huì)議

31、是否記錄齊全考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分2.依法執(zhí)業(yè)(5分)1.檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況(10分)1.檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法2.檢查有關(guān)資料及記錄3.現(xiàn)場(chǎng)抽查日間.夜間的急診檢驗(yàn)工作4.檢查新技術(shù).新項(xiàng)目開展情況考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分4.全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)情況(25分)1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資料.合格證明3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化學(xué).檢驗(yàn)學(xué).血凝.尿液化學(xué)

32、.病毒免疫.病毒PCR等室間質(zhì)評(píng)全面合格(PT80%)臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率80%)4.檢查對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)和質(zhì)量控制記錄5.檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分5.檢查報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)(15分)1.檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限(急診.平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘，生化.免疫常規(guī)項(xiàng)目2小時(shí)；臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日，時(shí)限符合率90%)2.檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況3.現(xiàn)場(chǎng)查閱報(bào)告單格式4.查閱相關(guān)記錄5.檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情況考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

33、扣分理由得分6.儀器.試劑管理(15分)1.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器及試劑管理2.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器操作流程3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分7.醫(yī)療安全(10分)1.檢查醫(yī)療安全工作記錄2.實(shí)地檢查科室安全管理工作3.統(tǒng)計(jì)科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)療事故情況4.檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分8.建立危急值報(bào)告制度(10分)1.檢查危急值報(bào)告制度及流程.登記.報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄2.檢查檢驗(yàn)人員對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)掌握情況3.檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急值情況考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作(10分)1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組