針刺治療輕度認知功能障礙的臨床思路

1、針刺治療輕度認知功能障礙的臨床思路 【摘要】 傳統(tǒng)中醫(yī)對輕度認知功能障礙的表現(xiàn)有一定的認識，并且總結(jié)將該病定位在腦，病機以腦髓和心、脾、腎之虧虛為本，以郁、痰、瘀為標，虛實夾雜。針灸通過各種不同的臨床思路，選擇不同的治療方法，均取得了一定的療效，成為目前預(yù)防老年癡呆的重要方法。 【關(guān)鍵詞】 輕度認知功能障礙 中醫(yī) 針灸輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指有記憶障礙和(或)輕度的其他認知功能障礙，但個體的社會職業(yè)或日常生活功能未受影響，亦不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神疾病解釋，是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)1。43%的MCI患者可出現(xiàn)各種精神

2、行為癥狀，如淡漠、抑郁、焦慮、激越、心境惡劣以及易激惹等，MCI嚴重干擾老年人的正常生活并增加家庭和照料者的壓力，降低了老年人及其家庭成員和照料者的生活質(zhì)量，有學(xué)者認為MCI是一種記憶力減退的形式，主要表現(xiàn)在神經(jīng)心理學(xué)測定時得分降低，但并非是癡呆2 ，而是癡呆的前驅(qū)期3或臨床前期4?；糓CI的人群中一部分人可能長期保持穩(wěn)定，但一部分人認知功能持續(xù)下降，最終發(fā)展為癡呆5。 中醫(yī)古代文獻中，沒有“輕度認知功能損害”一詞的記載，傳統(tǒng)的中醫(yī)古代文獻對于本病的記載多散見于“健忘”“善忘”“呆病”“遺忘”等文獻中。如靈樞海論載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視，懈怠安臥?！痹缭趦?nèi)經(jīng)中就有“腦為髓

3、?！?、“頭者精明之府”之說。中醫(yī)內(nèi)科六版教材明確提到，“呆病是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病，其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘等?！鼻逋跚迦卧卺t(yī)林改錯腦髓說中指出：“高年無記性者，腦髓漸空”。“腦為髓海又名元神之府，水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣，若火炎髓竭，則元神漸昏，未老健忘將成勞損也”。綜合古代各醫(yī)家的思想，將該病定位在腦，病機以腦髓和心、脾、腎之虧虛為本，以郁、痰、瘀為標，虛實夾雜6，7。目前已有很多臨床研究者將針灸治療運用于老年癡呆的患者中，并發(fā)現(xiàn)其對認知功能損害有一定的療效，因此針灸治療輕度認知功能損害是值得進一步研究的。 1 中醫(yī)對該病的認識 1.1 腦為臟

4、腑經(jīng)絡(luò)氣血之總匯祖國醫(yī)學(xué)認為腦為元神之府，是人體生命活動的主宰，形態(tài)似腑而功能似臟。神明之體藏于腦，神明之用表現(xiàn)在五臟，與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。大腦在臟腑活動中起統(tǒng)帥和主導(dǎo)作用，大腦的功能正常，五臟六腑才能各司其職，胥以為安，維持人體生理活動有條不紊。心為君主之官，腦為精明之府，目系上屬于腦，而心之脈系于目，說明心脈上通于腦，人的思維智慧雖出于腦，但腦神的功能有賴于心血的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮其統(tǒng)帥作用。腎主骨，骨生髓，通于腦；大腦可以調(diào)節(jié)腎的功能，而腎的盛衰亦可影響腦的功能發(fā)揮，故內(nèi)經(jīng)云“腎不生，則髓不滿”。肝經(jīng)“交巔入腦”，肝在志為怒，是精神情志集中的外在表現(xiàn)；肝喜條達主疏泄，雖靠大腦來調(diào)節(jié)，但需肝

5、的疏泄以為用；肝的功能失常可致腦病，大腦的失常也必然涉及到肝。臟腑精華皆稟于脾，腦髓也依賴于脾胃運化水谷精微的補充，靈樞五癃津液別說：“五谷之精微和合而膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓”。若脾胃功能失常，氣血化生無源，腦失其后天之濡養(yǎng)，則可發(fā)生腦及全身的病變。素問宣明五氣篇曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”把人的意識思維活動同五臟的功能活動結(jié)合在一起，說明了大腦與五臟有著密切的關(guān)系。腦與經(jīng)絡(luò)也有著密切的關(guān)系：靈樞邪氣臟腑病形說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面走空竅”。靈樞順逆肥瘦中說：“手之三陽，從手走頭;足之三陰，從頭走足?！膘`樞骨空論云：“督脈，與太陽起于目內(nèi)眥上額交巔

6、，上入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)?！彪y經(jīng)二十難曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！背矫}、足太陽經(jīng)經(jīng)脈直接入腦外，陽維脈、陽蹺脈、手足少陰經(jīng)、手足陽明經(jīng)、手太陽經(jīng)也到達頭部?？梢?，腦為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之總匯。 1.2 腧穴具有主治腦病的特異性作用腧穴作為人體的一個特殊部位，是通過經(jīng)絡(luò)與機體各部緊密聯(lián)系的。因此，腧穴在主治方面既有其普遍性作用，又有其特異性作用。在針灸防治老年性癡呆癥中，除辨證循經(jīng)取穴外，還可選取那些具有特異性作用的腧穴，如:百會穴為髓海的上輸穴，風(fēng)府穴為髓海的下輸穴，都是治療髓海不足健忘、老年性癡呆的要穴。四神聰穴位于頭頂，是治療老年性癡呆、大腦發(fā)育不全的要

7、穴；囪會、上星、神庭、水溝、神道、巨闕、心俞、腎俞、膏肓、少海、靈道、通里、神門、少府、少沖、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、中沖、復(fù)溜、太溪、印堂、三陰交、涌泉、命門、風(fēng)池等穴都是治療老年性癡呆、記憶力減退的常用穴；足三里、關(guān)元、氣海為強壯保健的要穴，有延緩衰老的作用，也是治療老年性癡呆癥的要穴。 2 西醫(yī)對該病的認識 2.1 診斷目前多采用Peterson的MCI診斷標準:排除癡呆和其他可引起腦功能障礙的內(nèi)科或精神心理狀態(tài)；有記憶力下降主訴；量表評價:總體衰退量表(GDS)23級，臨床癡呆量表(CDR)0.5，記憶測查分值在年齡和教育匹配對照組1.5SD以下，且簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）至少24

8、分或Mattis癡呆評價表(DRS)至少123分8。該診斷標準操作性強，已得到大多數(shù)研究者的公認。 2.2 病理 2.3 西藥治療多選用改善腦組織供血和腦細胞代謝的藥物、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑和鈣拮抗劑16，這些藥物的使用上除具有肝臟毒性的副作用外，還價格昂貴。 3 針灸治療該病的臨床研究 孫遠征等17從調(diào)理臟腑入手，根據(jù)原穴不僅可以治其臟腑疾病，也可以治療與臟腑有關(guān)及經(jīng)脈所過部位的疾病，還是經(jīng)絡(luò)感傳的激發(fā)部位；絡(luò)穴是表里經(jīng)聯(lián)系的穴位，既可以治療表里經(jīng)病，又可治療同名經(jīng)病；“督脈為陽脈之海，總督諸陽經(jīng)，通于腦”，“任脈為陰脈之?！?，而“頭為諸陽之會”，故以任督二脈及陽經(jīng)穴為主交通陰

9、陽，協(xié)調(diào)十四經(jīng)；采用“原絡(luò)通經(jīng)針法”治療輕度認知障礙，選用關(guān)元（三陰經(jīng)與任脈之會）、百會、風(fēng)池、本神、曲池、太沖益氣醒神，神門(心之原穴)、太沖(肝經(jīng)原穴)、太溪-飛揚(腎經(jīng)之原穴-膀胱經(jīng)之絡(luò)穴)、太白-豐隆(脾經(jīng)之原穴-胃經(jīng)之絡(luò)穴)，配合一定的針灸補瀉手法，達到補虛瀉實的目的。結(jié)果該方法可提高MCI患者的記憶商，對記憶功能的指向記憶、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點聯(lián)系回憶等記憶指標均有明顯改善。 蘇志偉等18認為記憶力、計算力和腦密切相關(guān)，腦為元神之府，元神不足，就會出現(xiàn)言語、視覺、記憶障礙等，腎精充盈則髓海得養(yǎng)，腦就能夠發(fā)揮其精明之府的生理功能。故采用“益腎通督法”治療輕度認知功能

10、障礙。艾條灸關(guān)元穴、腎俞穴鼓動腎中動氣、益精填髓；針刺太溪穴以維護正氣、調(diào)經(jīng)益腎；梅花針叩刺神庭至百會，風(fēng)府至大椎，通經(jīng)脈、調(diào)氣血、振奮陽氣、祛瘀生新，使督脈之陽氣通路通暢條達，腦和元神得以所榮養(yǎng)19；針刺豐隆以祛痰化濕，助清陽之氣上升。結(jié)果證明能夠有效地干預(yù)輕度認知功能障礙向老年癡呆的轉(zhuǎn)化。 4 針灸治療該病的實驗研究 褚芹等20采用“益氣調(diào)血，扶本培元法”，取穴為膻中、中脘、氣海、血海、足三里，重在調(diào)三焦之氣。膻中意在上焦，補益宗氣，以行血氣；中脘、足三里意在中焦，益氣和中，以生氣血，化痰濁；氣海意在下焦，大補元氣，總調(diào)下焦。四穴通過調(diào)節(jié)三焦各部的氣機，進而調(diào)節(jié)三焦各部所屬臟腑的氣機。加上

11、血海的行血養(yǎng)血，共同維持其上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆的生理狀態(tài)，使全身氣機通暢，氣化守常，共奏益氣調(diào)血、扶本培元之功，以恢復(fù)腦的正常智能狀態(tài)。實驗結(jié)果提示針刺可提高SAMP8小鼠2123的記憶保持能力及再學(xué)習(xí)能力，對已儲存記憶的讀出或提取過程可能有一定影響，對SAMP8小鼠學(xué)習(xí)記憶有改善作用。 許建陽等24采用“滋補肝腎、豁痰祛瘀、醒腦開竅法”，選合谷透勞宮、太沖透涌泉，并采用PET和MRI等2527先進技術(shù)研究針灸的作用機制，發(fā)現(xiàn)針刺對患者腦內(nèi)顳葉和額葉葡萄糖代謝明顯增加，并且明顯增加顳葉和額葉血流量和血容量。 徐天舒等28采用“針刺加艾灸和拔罐法”，選取顳部三針(雙側(cè))、人中、內(nèi)關(guān)、三陰

12、交、涌泉，每次針后于督脈后背循行線拔罐5 min，并采用艾條溫和灸艾灸足三里、上巨虛、神闕，發(fā)現(xiàn)對老人認知功能有明顯改善作用。經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)顳三針可改善腦動脈彈性，增加腦血流量，改善血液粘稠度，改善脂質(zhì)代謝，調(diào)整微量元素鋅、銅、鈣、鉛等含量29。石氏醒腦開竅三針(人中、內(nèi)關(guān)、三陰交)可促進腦部血液微循環(huán)，促進神經(jīng)組織代謝和修復(fù)，改善大腦生理功能30。實驗證明，針刺涌泉穴能顯著提高模型鼠腦內(nèi)乙酰膽鹼脂酶活性及海馬皮層電活動，提高學(xué)習(xí)和記憶功能。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦和脊髓關(guān)系密切，又為陽脈之海，于其背部循行線拔罐可益腎養(yǎng)髓，振奮陽氣。 目前認為，AD亦與大腦低灌流與腦代謝功能減低有關(guān)，故涉

13、及改善腦血液循環(huán)及腦代謝水平的治療在認知功能障礙、癡呆治療領(lǐng)域亦有應(yīng)用31。大量臨床試驗證實針灸百會、內(nèi)關(guān)穴可改善腦的低灌流與腦代謝功能。張登部等32研究發(fā)現(xiàn)，針灸百會穴可擴張腦部血管，改善腦部血管的彈性，使腦部血管緊張度降低，腦部血液循環(huán)得到改善，腦組織供血增加。針刺百會穴配合中藥可降低癡呆患者的血漿內(nèi)皮素濃度，而達到擴張血管，增強腦血流量，使腦神經(jīng)細胞機能再恢復(fù)而增強學(xué)習(xí)記憶功能33。針灸百會、內(nèi)關(guān)穴可明顯改善AD患者的智能衰退。 5 小結(jié) 我國已步入老齡化社會，老年癡呆的發(fā)病率不斷增高，不僅給患者及家人的生活帶來極大的影響，也給社會和國家造成了極大的負擔(dān)。因此對輕度認知功能損害的治療將逐

14、漸成為一項具有重要研究意義的課題。在目前西醫(yī)沒有更好的治療手段之時，越來越多的人開始運用針灸治療該病，并取得了明顯的療效，成為目前預(yù)防老年癡呆的重要方法。同時也證明從不同的角度選取不同的治療方法，只要針對其病機，就能達到益腎健腦、醒腦開竅、調(diào)氣活血的效果，且頭部穴位、督脈穴位及腎經(jīng)穴位對該病的治療有重要作用。這些腧穴的使用也同時從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度得到了證實，為該病的治療選穴提供了更廣泛的思路。但目前針灸治療該病只有一些散在的臨床試驗報道，沒有規(guī)范的隨機對照試驗結(jié)果。因此，如果結(jié)合西醫(yī)的診斷及檢測手段，采用針灸與西藥相對照進行一項多中心隨機對照臨床試驗，評價其有效性和安全性是確有必要的，這也將為針

15、灸治療該病提供更有力的依據(jù)，促進針灸的進一步發(fā)展?！緟⒖嘉墨I】 1 李焰生.中國防治認知功能障礙專家共識J.中華內(nèi)科雜志，2006，45(2):171.2 Petersen RC.Mild ungnitive invpairment asa diagnostic entityJ.Zntern Med， 2004，256:183.3 John C. Morris， Jeffrey Cummings. Mild cognitive impairment (MCI) represents early stage Alzheimers diseaseJ. Journal of Alzheimers D

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