非手術治療胎盤植入臨床觀察

1、非手術治療胎盤植入臨床觀察         【關鍵詞】  胎盤植入；非手術治療胎盤植入產前很難做出診斷，一般均在分娩時胎盤娩出困難才能確診，可伴有產時、產后出血，危及產婦生命。近年來，由于剖宮產率上升，流產刮宮次數(shù)增加，胎盤植入發(fā)生率呈上升趨勢。以往治療方法以子宮切除為主，術后喪失月經(jīng)、生育功能，給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。我院采用非手術治療36例，受得到很好效果，現(xiàn)報告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 2003年1月2007年12月我院共收治胎盤植入患者36例，年

2、齡2540歲，平均31.5歲；初產婦6例，經(jīng)產婦30例；孕次最多7次，產次最多3次；有剖宮產史20例，子宮肌瘤挖除史1例；合并前置胎盤17例；孕周28周4例，2841周32例。1.2 診斷標準 均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難或剖宮產術中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，術后病理檢查證實胎盤絨毛組織侵入子宮平滑肌層。1.3  臨床表現(xiàn) 16例因產前無痛性陰道流血，超聲檢查診斷為前置胎盤，其中1例提示胎盤植入。4例因產后胎盤滯留，采取胎盤困難而診斷。3例因中妊引產，胎盤不下經(jīng)B超檢查證實。1例孕26周自發(fā)性子宮破裂，術前超聲提示胎盤植入宮角部，術中證實。其余12例因各種原因行剖宮產術，術

3、中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。其中完全性植入4例，部分性植入32例，其中植入胎盤面積1/2者9例。宮角處植入1例，宮體部植入11例，子宮下段植入24例，其中包括原剖宮產子宮瘢痕處植入17例。2  治療和預后   2例完全性胎盤植入者，胎兒娩出后，胎盤不剝離，經(jīng)加強宮縮對癥處理后，出血不多，剪斷臍帶，胎盤留置于宮腔內，給MTX 50 mg im，1周后重復應用一次。1例完全性胎盤植入患者，系中妊引產行鉗刮術時出血多急癥轉開腹，見胎盤完全植入子宮下段瘢痕處，出血活躍，因患者堅決要求保留子宮，行子宮下段部分切除，可吸收線連續(xù)縫合切口修補子宮。1例孕26周自發(fā)子宮破裂患者急癥開腹見胎盤

4、完全植入子宮右角部破裂，延長破裂口取出胎盤胎兒，修剪后可吸收線連續(xù)縫合。28例患者剖宮產術中發(fā)現(xiàn)胎盤部分性植入，在積極輸血輸液加強宮縮同時，徒手剝離胎盤，盡量清出殘留胎盤組織，大刮匙搔刮宮腔，出血活躍處可吸收線“8”字縫扎，血壓正常者給垂體后葉素稀釋后多點注射，紗布填塞宮腔壓迫止血，2448 h 后取出，必要時可結扎雙側子宮血管。經(jīng)以上處理后出血多能停止。僅2例無效，改行子宮次全切除術。1周后復查B超，如仍有胎盤組織殘留，給MTX 50 mg im 或米非司酮25 mg，1次/d 口服，一般多在4周內排出；個別有延至6周者。另4例患者經(jīng)陰分娩后胎盤滯留，手取胎盤時發(fā)現(xiàn)植入，2例植入面積較小，取

5、出胎盤后對癥治療，出血不多，產后用MTX或米非司酮治療；2例因產后大出血急轉開腹，抗休克同時行子宮次全切除術。以上患者產后均用抗生素預防感染，宮縮劑加強宮縮，加強對癥支持治療，注意陰道流血量，防治晚期產后出血及產褥感染。         3  討論   胎盤植入系原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或刮傷性內膜缺陷導致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因，使妊娠后宮底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤絨毛直接侵入子宮肌層引起1，故剖宮產、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤植入的三大好發(fā)因素。胎盤植入產前很難發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)病，即處于

6、較兇險的情況，威脅產婦生命安全。以前治療方法多采用子宮切除， 術后患者失去月經(jīng)、生育功能，造成心理、生理的雙重創(chuàng)傷，本組結果顯示治療胎盤植入可以非手術治療為主（占88.9%），手術治療為輔（占11.1%），這與梅紅報道植入性胎盤非手術治療占84.6%相近。OBrien指出，利用超聲、MRI及血AFP測定，50%的穿透性胎盤的病例可于產前診斷。本組病人中產前診斷僅2例（5.6%），均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)。這提示我們， 如果產前發(fā)現(xiàn)有胎盤植入好發(fā)因素，應進行仔細的彩色多普勒超聲檢查，查血AFP，有條件應行MRI檢查，高度懷疑胎盤植入時，以剖宮產為宜。術中可直視下清理胎盤組織，處理出血面，減少出血量，爭取

7、時機最大限度保留子宮。術后應用MTX和米非司酮治療，促使殘留胎盤組織壞死脫落，防治產褥感染和晚期產后出血。   MTX是抗代謝類化療藥，屬葉酸類似物，妊娠時滋養(yǎng)層細胞對MTX的抑制作用十分敏感。MTX主要抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落。米非司酮是孕酮拮抗劑，能阻止孕酮與子宮內膜孕激素受體的結合，直接引起蛻膜缺血，變性而脫落。故MTX和米非司酮均可用于促使殘留胎盤組織的壞死脫落，且兩藥有協(xié)同作用。但MTX為抗代謝藥，副作用較大，應用時注意肝腎功能，還可能發(fā)生骨髓抑制，大面積胎盤殘留者常用，為減少副反應還可同時用四氫葉酸鈣對抗。對較少量胎盤殘留者，可單用米非司酮

8、治療。根據(jù)本組病例，我們觀察到應用米非司酮的病人產后出血量少于單用MTX者，是否有臨床意義，還待進一步證實。無論哪種治療方法，均需應用抗生素預防感染，宮縮劑加強宮縮，貧血者給予抗貧血藥物治療，加強對癥支持治療，以確保治療成功。   總之，根據(jù)以上情況，我們主張加強計劃生育指導，生殖保健服務，嚴格產前檢查，減少引流產次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，嚴格掌握剖宮產指征，減少胎盤植入發(fā)病誘因。對產前高度懷疑胎盤植入者，在做好輸液輸血充分準備下，請有經(jīng)驗的醫(yī)生實施剖宮產術，盡可能采用多種方法，爭取時機，保留子宮?！緟⒖嘉墨I】  1陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理J.中國實用婦科與產科雜志,2001,17(7):70.梅紅.植入性胎盤26例臨床分析J.實用婦產科雜志,1995,11(6):314.Orien JM，Barten JR,Donaldson ES.The management of placenta percreta:conservative and operative