逆行島狀V型腓骨肌皮瓣修復(fù)后足缺損的應(yīng)用解剖

1、逆行島狀V型腓骨肌皮瓣修復(fù)后足缺損的應(yīng)用解剖【摘要】目的：為以逆行島狀V型腓骨肌皮瓣修復(fù)跟骨及后足大面積軟組織缺失提供解剖學(xué)資料。方法：在50側(cè)下肢標(biāo)本、40塊跟骨上對(duì)腓骨肌皮瓣的血供、血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的設(shè)定及跟骨內(nèi)骨小梁的分布情況等進(jìn)行了觀測(cè)。結(jié)果：腓動(dòng)脈沿途發(fā)出7.6支肌皮支，分布到腓骨及其鄰近軟組織，該動(dòng)脈下端與脛前、脛后動(dòng)脈有豐富而粗大的吻合，完全可提供逆流供血；跟骨內(nèi)骨小梁的分布在不同的矢狀切面上有明顯的差異，這與其負(fù)重時(shí)的應(yīng)力分布有關(guān)。結(jié)論：以腓血管為蒂截取的腓骨肌皮瓣經(jīng)塑形成V型復(fù)合瓣，可用于后足大面積缺損的再造。臨床成功1例，證實(shí)術(shù)式具有可行性?！娟P(guān)鍵詞】后足跟骨腓血管腓骨肌皮瓣逆

2、行轉(zhuǎn)位 Applied anatomy of backfoot reconstruction by reversed island V-shaped fibular bone-myocutaneous flapTang Maolin,Wu Shitou,Shi Jin,et al.(Department of Anatomy,Hengyang Medical School,Hengyang421001)AbstractObjective:To provide anatomical basis for repairing calcaneus and serious tissue defect i

3、n backoot by reversed island V-shaped fibular bone-myocutaneous flap pedicled with peroneal vessels.Methods:The blood supply of fibular bone-myocutaneous flap was observed and the reversed point of pedicle were designed on 50 sides of low limb specimens.The trabecular distribution of calcaneus was o

4、bserved on 40 calcaneus.Results:Peroneal artery gave off 7.6 branches to fibula and neighborhood soft tissue.It has plenty of anastomosis with anterior and posterior tibial artery,and the large co-mmunication branches could provide reversed blood supply completely.The trabecular distribution changed

5、 significantly with different sagittal planes.It related with the stress distribution of body wight.Conclusions:The V-shaped fibular bone-myocutaneous flap pedicled with peroneal vessels could be used for repairing serious tissue defect in the backfoot.A good result has been obtained in clinic.Key w

6、ordsBackfootCalcaneusPeroneal vesselsFibular bonemyocutaneous flapReverse transposition足后部缺損，尤其是伴有跟骨甚至骰骨等完全缺損者，不但足跟及足弓消失，且其前足的功能也無法體現(xiàn)，即意味著足的負(fù)重、行走等功能完全喪失，故足跟及足弓(尤其是足外側(cè)縱弓)的再造具有十分重要的意義。足跟軟組織缺損伴跟骨部分缺損或骨折的修復(fù)已有較多報(bào)道13，而足后部大面積缺損伴跟骨及骰骨完全缺失的再造，尚未見報(bào)道。1998年3月我們已成功地應(yīng)用逆行島狀V型腓骨肌皮瓣行跟骨、骰骨及后足大面積軟組織缺損再造1例，現(xiàn)就該術(shù)式的解剖學(xué)基礎(chǔ)報(bào)

7、道如下：1材料與方法在36側(cè)防腐固定、10側(cè)血管鑄型及4側(cè)碳素墨汁灌注的下肢標(biāo)本上對(duì)腓血管的行程、分布，尤其是腓動(dòng)脈下段與周圍血管的吻合情況進(jìn)行了觀測(cè)；測(cè)量了40塊跟骨并在跟骨的不同矢狀切面上觀察了骨小梁的分布。2結(jié)果2.1跟骨設(shè)跟結(jié)節(jié)最低點(diǎn)為A，骰骨關(guān)節(jié)面中心為B， 后距關(guān)節(jié)面中心為C，測(cè)得AB長6.970.5(6.247.86)cm，AC長5.110.4(4.265.82) cm。跟骨寬度2.880.2(2.323.22) cm，厚度4.060.3(3.264.28)cm。經(jīng)骰骨關(guān)節(jié)面中心及前距關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣分別作跟骨的矢狀切?？梢姴煌忻嫔希切×旱姆植加忻黠@差異。在經(jīng)前距關(guān)節(jié)面外側(cè)緣所

8、作的矢狀切面上，骨小梁的排列自后距關(guān)節(jié)面至跟結(jié)節(jié)方向呈明顯的扇形分布(1A)。而經(jīng)骰骨關(guān)節(jié)面中心所作的矢狀面上骨小梁的分布有3種形式：前組自后距關(guān)節(jié)面至骰骨關(guān)節(jié)面形成向前的扇形、后組自后距關(guān)節(jié)面至跟結(jié)節(jié)形成向后下的扇形、下組自跟結(jié)節(jié)至骰骨關(guān)節(jié)面形成向前上的弓形，三組交匯處為跟骨竇(1B，C)。2.2腓動(dòng)脈腓動(dòng)脈于腓骨頭外側(cè)粗隆平面下方4.931.0(3.07.0) cm處起始，起點(diǎn)外徑為2.040.40(1.122.94) mm，起始處距腓骨1.2 cm，爾后漸靠近腓骨沿?長屈肌向下行。沿途發(fā)出7.601.81(513)支分支，其中最大一支多為第一分支，外徑1.470.30(0.782.00)

9、 mm。腓骨膜弓狀動(dòng)脈最密集區(qū)域在腓骨中2/4部(2A)。該動(dòng)脈于外踝上10 cm處發(fā)出外踝后支，繼續(xù)下行至外踝上方5 cm水平相繼發(fā)出穿支及后交通支等共同參與踝周動(dòng)脈網(wǎng)的形成(詳見附表及2B)。血管名稱起點(diǎn)外徑(mm)距外踝(mm)末端吻合情況跟外側(cè)支1001.250.204.921.10踝周動(dòng)脈網(wǎng)穿支92.61.070.204.370.90脛前動(dòng)脈及附外側(cè)動(dòng)脈后交通支96.31.270.304.121.20脛后動(dòng)脈外踝后支81.51.170.3010.040.40踝周動(dòng)脈網(wǎng) A經(jīng)跟骨前距關(guān)節(jié)面外側(cè)緣作足的矢狀切面觀B經(jīng)骰骨關(guān)節(jié)面中心作足的矢狀切面觀C經(jīng)骰骨關(guān)節(jié)面中心作跟骨的矢狀切面觀DV型

10、腓骨肌皮瓣移植后足再造術(shù)后第5天X線照片1跟骨內(nèi)骨小梁的分布及V型腓骨瓣 1脛前動(dòng)脈2腓動(dòng)脈3脛后動(dòng)脈4后交通支5穿支6跟外側(cè)支7外踝后支8外踝前支A保留骨骼的下肢動(dòng)脈鑄型標(biāo)本外側(cè)面觀可見腓骨中2/4部供血非常豐富B下肢動(dòng)脈鑄型標(biāo)本外側(cè)面觀2腓動(dòng)脈及踝周動(dòng)脈網(wǎng)(箭頭示明顯的吻合)2.3動(dòng)脈染料灌注試驗(yàn)在4側(cè)碳素墨汁灌注標(biāo)本上，不論是經(jīng)?動(dòng)脈順行灌注還是經(jīng)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈逆行灌注均顯示腓動(dòng)脈下段在踝部與脛前、脛后及跗外側(cè)動(dòng)脈等有豐富的吻合，完全能有效地逆流供血。其中以后交通支及穿支為主要逆流途徑。3討論3.1跟骨及足弓的生物力學(xué)特征足部的跗骨、跖骨借韌帶等軟組織相互連結(jié)構(gòu)成穹形的足底，當(dāng)人體靜

11、立時(shí)，主要著力點(diǎn)為跟骨及第1、5跖骨頭，從而形成既穩(wěn)定而又富有彈性的“三足架”。身重負(fù)荷由脛骨下部經(jīng)距骨分別由內(nèi)、外側(cè)縱弓傳至三個(gè)著地點(diǎn)，其中1/6負(fù)荷在第5跖骨頭支撐點(diǎn)上，2/6負(fù)荷在第1跖骨頭支撐點(diǎn)上，而其余3/6則由跟結(jié)節(jié)支撐點(diǎn)負(fù)荷4。林其仁等5報(bào)道：如純粹以骨骼負(fù)重計(jì)算，當(dāng)人體站立時(shí)，跟骨負(fù)載體重的80%。由此可見，體重負(fù)荷主要由跟骨及外側(cè)縱弓承擔(dān)。跟骨內(nèi)骨小梁的分布呈明顯的三角形，這說明體重的負(fù)荷經(jīng)踝關(guān)節(jié)下傳到足部后，重力分布由后向前外與前內(nèi)形成3種應(yīng)力線傳遞：向后傳至跟骨結(jié)，向前內(nèi)達(dá)第1跖骨頭，向前外沿外側(cè)縱弓到第5跖骨頭。此時(shí)外側(cè)縱弓不僅起到分散重力的作用，而且由于自跟骨結(jié)節(jié)至第

12、5跖骨頭的應(yīng)力作用，可明顯減少足弓前后之間的張力，使之更有利于分散重力并增強(qiáng)穩(wěn)定性。行走時(shí)，盡管在不同間期足的著力部位不同，使足弓受應(yīng)力作用發(fā)生的動(dòng)力學(xué)變化也不相同，但是從總體來看，足弓對(duì)于分散重力，減少張力及維持穩(wěn)定性的作用是一致的。因此，當(dāng)足后部缺失時(shí)，不僅要恢復(fù)足后部支撐點(diǎn)足跟，而且還要恢復(fù)足弓，尤其是外側(cè)縱弓。本文設(shè)計(jì)的V型腓骨肌皮瓣，較好地解決了此問題。3.2型復(fù)合瓣的設(shè)計(jì)以腓骨肌與比目魚肌之間隙為中軸，可切取皮瓣的最大面積為32cm15cm。皮瓣的面積應(yīng)包括包裹足跟、足底后部及兩側(cè)之缺損范圍以及皮瓣切取后20%左右的回縮。為適應(yīng)跟骨既具有承擔(dān)重力又有形成足弓的雙重生物學(xué)特征，復(fù)合瓣

13、應(yīng)制成型(1D)，即一支插入距骨內(nèi)以負(fù)重，另一支接骰骨或者第五跖骨(骰骨缺失者)以形成外側(cè)縱弓。具體到每個(gè)病人其骨瓣的長度可由健側(cè)足部X光片上測(cè)知。由于跟骨AB+AC的長度為12 cm，其中AC的長度還應(yīng)加11.5 cm，是為插入距骨內(nèi)之長度。考慮到截?cái)鄷r(shí)的損耗及骰骨的長度，一般應(yīng)取15 cm左右備用。設(shè)供移植的腓骨近端為B、遠(yuǎn)端為C，自B點(diǎn)開始按照跟結(jié)節(jié)至骰骨之長度確定A。在AB、AC交匯處鋸一楔形缺口，然后兩斜面對(duì)合，即形成一型腓骨肌皮瓣，對(duì)合處以螺釘固定。為了分散壓力，吸收震蕩并消除型骨瓣中之死腔，在腓骨與皮膚之間應(yīng)保留較多的軟組織，除腓骨肌外還可帶部分?長屈肌制定同屬一條動(dòng)脈供血的腓骨

14、肌皮瓣整體移植。血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)因手術(shù)需要而定，最低點(diǎn)為外踝上方6 cm處，此時(shí)蒂長可達(dá)20 cm。此處腓動(dòng)脈之外經(jīng)為1.30.3 mm，其下方尚有穿支、后交通支及骨膜支等。以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)制定的組織瓣轉(zhuǎn)位可移植達(dá)前足。3.3足跟感覺功能的重建周圍神經(jīng)尤其是皮膚的感覺神經(jīng)，不僅能及時(shí)準(zhǔn)確地將內(nèi)、外環(huán)境的刺激傳入中樞以建立中樞與周圍的協(xié)調(diào)反應(yīng)，而且對(duì)皮膚的營養(yǎng)亦有重要作用。不帶感覺神經(jīng)的皮瓣，雖可修復(fù)創(chuàng)面，但會(huì)出現(xiàn)皮膚粗糙干裂，不耐磨、不耐壓、易受損等。因此，在跟再造時(shí)，應(yīng)盡可能恢復(fù)其感覺功能。蔡錦方等6用腓腸神經(jīng)與受區(qū)感覺神經(jīng)縫接，而恢復(fù)感覺的方法值得推廣。3.4復(fù)合瓣的血供及靜脈回流機(jī)制以腓血管為蒂

15、的逆行島狀腓骨肌皮瓣的血供，主要來源于脛前、脛后動(dòng)脈經(jīng)穿支及后交通支供血，外踝前支、跟外側(cè)支及外踝后支亦參與對(duì)腓動(dòng)脈的逆流供血(2B)，這些吻合網(wǎng)可以保證腓骨肌皮瓣有足夠的血供。動(dòng)脈染料灌注試驗(yàn)也證實(shí)了此點(diǎn)。復(fù)合瓣與腓血管為一閉合的循環(huán)體系，在游離血管束內(nèi)，靜脈瓣由于失去神經(jīng)支配而擴(kuò)張。當(dāng)肌皮瓣的靜脈血經(jīng)肌皮靜脈沿生理方向引流到腓動(dòng)脈的伴行靜脈后，由于近心端被結(jié)扎切斷而迫使其沿近血管蒂側(cè)的兩條伴行靜脈間的交通支呈迷宮式逆流，以及通過發(fā)育不良的深靜脈瓣直接逆行兩種形式反向逆流，這無疑會(huì)使瓣膜近側(cè)壓力增高從而為逆流提供了動(dòng)力，進(jìn)一步使瓣膜失效而出現(xiàn)逆流7，8。3.5應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)由于此術(shù)式需切取較

16、大面積的軟組織，故以后外側(cè)入路為佳。以腓骨肌與比目魚肌間溝為軸(囑病人足外翻即可清晰顯示)，標(biāo)出皮瓣的范圍后于其后緣向前游離，至比目魚肌與腓骨肌間隙處即可見到34支縱向排列的粗大皮支。沿皮支鈍性分離此二肌，在肌間隙的前方即可見到?長屈肌及沿該肌下行的腓血管束。于?長屈肌腱弓下方截?cái)嚯柩苁?，根?jù)所需腓骨之長度，連帶腓骨肌及部分?長屈肌及皮瓣一起截下后即可按設(shè)計(jì)塑形成一個(gè)同屬一條動(dòng)脈供血的型復(fù)合瓣整體移植。盡管腓動(dòng)脈較粗大，且屬小腿非主干血管，然而，當(dāng)脛后動(dòng)脈主干很短甚至缺如時(shí)，此瓣宜慎用。本組標(biāo)本中，脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈缺如率分別為2%，4%。故術(shù)前宜用超聲多普勒探查儀行血管定位，以確定脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的行程、管徑及腓動(dòng)脈末端的分支是否與脛前、脛后動(dòng)脈有明顯的吻合。此外，術(shù)中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：分離血管蒂時(shí)，應(yīng)沿?長屈肌外1.5 cm處進(jìn)行以保留較多的肌袖。這樣才能比較完整地保存腓骨的血液供應(yīng)系統(tǒng)，術(shù)中不必考慮滋養(yǎng)血管的位置9。腓骨瓣以取中1/3或中上部為佳，這是因?yàn)樵谥?/3段弓狀動(dòng)脈分布最為密集。為保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，腓骨下1/4必須保留。將腓骨折斷塑形時(shí)，其近段為AB，遠(yuǎn)段為AC，不可反。亦不可誤傷腓動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈以