教師版案例1致命的光棍節(jié)

1、浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用教師指南“致命”的光棍節(jié)PBL 案例 1案例編寫、校對(duì)與修飾:。PBL 工作小組成員：、蘭、俐、滿心、唐翠蘭、主校：、（Last updated：2014/11）1浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用教師引言第一周學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握腦的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥及防治本周結(jié)束，學(xué)生應(yīng)該掌握：1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1)2)3)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖。腦的血液循環(huán)。腦的病理變化。2.臨床醫(yī)學(xué)1)2)3)4)5)6)7)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思路。神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查。腦腦腦腦腦的病因及發(fā)病機(jī)制。的臨床表現(xiàn)。的輔助檢查。的鑒別診斷。的治療原則及方案。3.醫(yī)學(xué)人文1)2)腦腦在我國(guó)的流行

2、病學(xué)特點(diǎn)。的預(yù)后。2浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第一次討論，第一部分年近 50 歲的是一名業(yè)務(wù)經(jīng)理，臨近“雙 11”光棍節(jié)，經(jīng)常加班加點(diǎn)，不分晝夜的工作使得他精神非常大，身心俱疲。大約在 3天前，因?yàn)椤半p 11”某個(gè)題跟下屬發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵銷售運(yùn)營(yíng)策略的問(wèn)情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛，言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體沒(méi)氣，活動(dòng)受限制而摔倒。3提示問(wèn)題：1. 該病的發(fā)病過(guò)程有何特點(diǎn)？2. 情緒、精神等精神因素對(duì)哪些疾病的發(fā)病造成影響？浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第一次討論，第二部分公司同事急忙把他送往杭州濱江區(qū)某醫(yī)院就診，科吳大夫接診了他們。吳大夫向他的助手小張?jiān)儐?wèn)了的發(fā)病情況及病史，得知陳先生發(fā)病期間沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐、大小

3、便失禁、等情況。吳大夫又通過(guò)小張到了陳先生的家人，了解到有高血壓病史 10 年，8 年，一直服用二甲雙胍血壓不佳，片，血糖史，及尚可。否認(rèn)傳染病史，手術(shù)外傷過(guò)敏史等。4提示問(wèn)題：1. 該患者的病史有何特點(diǎn)？2. 神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思路是怎樣的？和其他系統(tǒng)疾病有什 么不同？3. 你覺(jué)得病變部位在哪兒？初步診斷是什么？4. 為了進(jìn)一步確診，還應(yīng)該詢問(wèn)哪些病史？神經(jīng)系統(tǒng)的 體格檢查如何進(jìn)行？包含哪些內(nèi)容？各有何意義？主要討論內(nèi)容：1. 神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思路。2. 癱瘓的診斷。3. 神經(jīng)系統(tǒng)的主要體格檢查項(xiàng)目及方法。參考重點(diǎn)：一、神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思路：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)一般查體與神經(jīng)系統(tǒng)檢 獲得的資料

4、，結(jié)合有關(guān)檢查，加以分析而推斷出來(lái)的。一般分為和定性診斷兩方面。由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當(dāng) 損傷 出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能 ，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征， 診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識(shí)，推斷其病灶部位的一種診斷過(guò)程。 定性診斷乃是確定病變的病理性質(zhì)和 ，即對(duì)疾病做出病理、病因診斷的過(guò)程。二、 癱瘓的 診斷1. 周圍（下）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元2. 中樞（上）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 皮質(zhì)腦干束 皮質(zhì)脊髓束癱瘓是指肌肉的收縮無(wú)力至完全不能。根據(jù)其無(wú) 力程度分為 全性癱瘓（輕癱，肌力檢查 14 度）和完全性癱瘓（肌力為 0 度）兩種。產(chǎn)生癱瘓的 有三種：1） 神經(jīng)源性癱瘓：受損部位分

5、為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓。2） 肌源性癱瘓：肌肉本身或神經(jīng)肌肉接頭部位病變引起的癱瘓。3） 功能性癱瘓：為癔癥引起的癱瘓癱瘓的可根據(jù)臨肢體癱瘓的部位和范圍，分為：?jiǎn)伟c、雙下肢癱、偏癱和四肢癱。三、神經(jīng)系統(tǒng)的主要體格檢查項(xiàng)目及方法1. 腦神經(jīng)檢查：嗅神經(jīng)，視神經(jīng)，動(dòng)眼、滑車、外 展神經(jīng)，三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，顱神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，舌下神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)。2. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：肌力，肌容積，肌張力，共濟(jì)運(yùn) 動(dòng)，不運(yùn)動(dòng)，步態(tài)改變。3. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查：淺感覺(jué)，深感覺(jué)，復(fù)合感覺(jué)。4. 反射檢查：淺反射，腱反射，病理反射，腦膜刺 激征。浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第一次討論，第三部分吳大夫?yàn)檫M(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查：

6、T 36.5，BP184/103mmHg，P98bpm，R18 次/ 分，神清，言語(yǔ)欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=4mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼眼震（-）， 右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌右偏，咽反射存在，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸，心率 98bpm，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音 4 次/ 分。右上肢肌力+級(jí)，右下肢肌力級(jí)，腱反射存在，肌張力正常，右babinski 征（+）， Chaddock 征（+）。右側(cè)面部、肢體深淺感覺(jué)減退。2 橫指，kernig 征（-），Brudzinski 征（-）。左側(cè)肢體肌力V 級(jí)，左下肢病理征左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。5提示問(wèn)題：1. 查體結(jié)果有何提示意

7、義？2. 根據(jù)病史和體檢是否可以確定病變部位？診斷又是什 么？3. 腦的常見病因是什么？流行病學(xué)如何？4. 腦的臨床表現(xiàn)？需要與哪些疾病鑒別？5. 腦的病例變化如何？主要討論內(nèi)容：1. 腦的流行病學(xué)特點(diǎn)及常見病因。2. 腦血流供應(yīng)特點(diǎn)。3. 腦的臨床表現(xiàn)。4. 腦的輔助檢查。5. 腦的鑒別診斷。教師參考重點(diǎn)：一、腦的流行病學(xué)特點(diǎn)及常見病因。腦是指性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，也稱為自發(fā)性腦，占急性腦疾病的 20%30%。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦的主要因素。其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變；微小動(dòng)脈 瘤。二、腦血流供應(yīng)特點(diǎn)：腦部的血液供應(yīng)極為豐富，主要來(lái)自兩側(cè)的頸動(dòng)脈和 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。三、腦

8、的臨床表現(xiàn)：多見于高血壓病史和 50 歲以上的老年人。多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及驟冷的發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。寒冷季節(jié)多發(fā)。1. 全腦癥狀：意識(shí) ；頭痛與嘔吐；去大腦性強(qiáng)直與 ；呼吸與血壓；體溫；瞳孔與眼底；腦膜刺激征。2. 局限性神經(jīng)癥狀 與 部位、 量和 灶的多少有關(guān)：大腦及地區(qū) ；腦葉性 ；腦室 ；腦橋 ；小腦 。3. 并發(fā)癥：消化道 ；腦-心綜合征；呼吸道不暢與 。四、 腦 的輔助檢查1. 頭顱 CT 檢查2. 頭顱 MRI3. 腦造影4. 腦脊液檢查5. 腦電圖6. 同時(shí)要進(jìn)行血，尿常規(guī)，血糖，肝功能，腎功能，凝血功能，血離子及心電圖等檢查，有助于 了解患者的全身狀態(tài)五、腦

9、的鑒別診斷1. 與腦梗死，腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔鑒別2. 與外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫鑒別。3. 對(duì)發(fā)病突然，迅速，局部體征不明顯的患者，應(yīng)與引起的全身性疾病鑒別。浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第一次討論，第四部分吳大夫立即給行顱腦 CT 檢查。2009-10-22 顱腦 CT 結(jié)果提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室，周圍水腫明顯，中線略偏右，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議必要一步檢查或隨訪復(fù)查了解。2009-10-25 顱腦 CT 示：左額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)腦、大片脂樣水腫區(qū)，腦積血略有增多。待除外，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要一步 MR 增強(qiáng)檢查。2009-11-4 頭部 MRI+增強(qiáng)結(jié)果提示：1、左側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦旁亞急性

10、期血腫，雙側(cè)腦室后角少許積血；請(qǐng)結(jié)合臨床。常。2、增強(qiáng)MRA 未見明顯異6提示問(wèn)題：1. 根據(jù) CT 結(jié)果有何意義？可否確診？2. 根據(jù) MRI 結(jié)果有何意義？可否確診？3. 腦的影像學(xué)特點(diǎn)？主要討論內(nèi)容：1. 腦的影像學(xué)特點(diǎn)。教師參考重點(diǎn)：一、腦的影像學(xué)特點(diǎn)：腦 后形成顱內(nèi)血腫。將腦 分為三期：急性期（血腫形成）、吸收期、囊腫形成期（囊變）。急性 期為新鮮血腫，可出現(xiàn)周圍腦水腫和占位效應(yīng)；吸收 期時(shí)血腫內(nèi)的紅細(xì)胞分解，血塊夜話，血腫周圍出現(xiàn) 吞噬細(xì)胞，壞死組織開始被清除，出現(xiàn)毛細(xì) 豐富的肉芽組織，囊腔形成期時(shí)壞死組織完全被清除，同 時(shí)血腫周圍的膠原 增生，進(jìn)而形成囊腔，以后囊腔逐漸縮小。1.

11、 CT 特點(diǎn)：均一高密度影，邊界清。發(fā)病部位多在基底節(jié)，其他在丘腦、大腦半球各葉、腦干、小 腦。血腫形態(tài)，基底節(jié)血腫腎形多件，多為單發(fā)。腦破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中，在相應(yīng)部位出現(xiàn)高密度影。血腫和血腫周圍水腫（在血腫 周圍形成低密度帶講課引起占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦 室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位）。2. MRI 特點(diǎn)：后，外的紅細(xì)胞中的血紅蛋白經(jīng)歷了：氧合血紅蛋白去氧血紅蛋白亞鐵 血紅蛋白正鐵血紅蛋白尿，經(jīng)歷了二價(jià)鐵三價(jià)鐵的變化。在 T1像上經(jīng)歷了：無(wú)變化高信號(hào)，而 T2像上經(jīng)歷了：低信號(hào) 高信號(hào)。系因去氧血紅蛋白有縮短 T2 作用，對(duì)T1 不起作用，細(xì)胞外正鐵血紅蛋白有延長(zhǎng) T2 作用，而細(xì)胞內(nèi)及外正鐵血紅蛋

12、白起縮短 T1 作用所致。浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第二次討論，第一部分入院后的主管醫(yī)生給予了速尿、白蛋白、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。之后，好轉(zhuǎn)， 11-2 日停用了激素、速尿，11-4 日態(tài)突然出現(xiàn)不言語(yǔ)，精神狀態(tài)變差，醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了查體，查體發(fā)現(xiàn)：嗜睡，言語(yǔ)欠清，雙側(cè)瞳孔不等大，左 d=3mm，右 d=4.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼眼球浮動(dòng)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，咽反射減弱，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音 4 次/ 分。右上肢肌力 II 級(jí)，右下肢肌力 II+級(jí)，右下肢病理征陽(yáng)性，右側(cè)肢體肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力 V 級(jí)，左下肢病理征日主管醫(yī)生再次給予 精神狀

13、態(tài)再次好轉(zhuǎn)。，克氏征（-）。11-7利尿應(yīng)用，患者7提示問(wèn)題：1.吳大夫的處理是否正確？腦應(yīng)該如何處理？主要討論內(nèi)容：1. 腦的治療。教師參考重點(diǎn)：一、腦的治療基本原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓，防 止繼續(xù) ；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。(一) 急性期1. 內(nèi)科治療1) 一般治療。2) 調(diào)整血壓。3) 降低顱內(nèi)壓。4) 注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡。5) 防治并發(fā)癥。2. 手術(shù)治療 進(jìn)行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效 降低顱內(nèi)壓，腦血液循環(huán)以求挽救生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。(二) 恢復(fù)期治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言的功能恢復(fù)，腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。1. 防止血壓過(guò)高和情緒激動(dòng)，避免再次。2. 功能鍛煉。3. 治療。4. 理療、體療及針灸等。此處吳大夫給 應(yīng)用激素治療腦水腫，可能存在不合適，可以讓學(xué)生對(duì)此展開探討。浙江中大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)使用第二次討論，第二部分經(jīng)過(guò)了近一院，又過(guò)了一周，的治療，病情好轉(zhuǎn)后出回到醫(yī)院復(fù)查，吳大夫再次給他做了檢查，復(fù)查 CT 結(jié)果顯示： 吸收較好。如下圖：部分出院后一直堅(jiān)持康復(fù)治療，一年后身體基本得到恢復(fù)，當(dāng)他坐在辦公桌前，又一次面對(duì)著“雙 11”網(wǎng)上琳瑯滿目的商品，一時(shí)感慨萬(wàn)千8提示問(wèn)題：1.腦的預(yù)后如何？主要討論內(nèi)容：1.腦的病程及預(yù)后教師參考重點(diǎn)